《ISH2020国际高血压实践指南》解析(最全版)

《ISH2020国际高血压实践指南》解析（最全版）
摘要
2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of
Hypertension，ISH）在全球同步发布了《2020国际高血压实践指南》
（ISH2020指南）。这是继1999年和2003年ISH与WHO联合发布高
血压指南以来，ISH首次单独发布指南，旨在减轻血压升高带来的全球负
担。总体上看，ISH2020指南实践是一部非常接地气、简化和优化的指南，
给全球带来了新的生机和气象。

目前全球的高血压人数庞大，接近14亿例。加之近些年来，随着全球经
济的变化，高血压已经从高收入地区转入到中低收入地区，并已经成为全
球经济负担和疾病负担的一个主要原因。在此背景下，推出新版的
ISH2020指南具有必要性。

2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of
Hypertension，ISH）在全球同步发布了《2020国际高血压实践指南》
（ISH2020指南）。这是继1999年和2003年ISH与WHO联合发布高
血压指南以来，ISH首次单独发布指南，旨在减轻血压升高带来的全球负
担。总体上看，ISH2020指南实践是一部非常接地气、简化和优化的指南，
给全球带来了新的生机和气象。
目前全球的高血压人数庞大，接近14亿例。加之近些年来，随着全球
经济的变化，高血压已经从高收入地区转入到中低收入地区，并已经成为
全球经济负担和疾病负担的一个主要原因。在此背景下，推出新版的
ISH2020指南具有必要性。
全球新视野——ISH指南更新点解读
提出双标准 相比既往指南，ISH2020指南提出了"基本标准"和"最佳
标准"的双标准。其中，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一贯可行，
实际上为最低标准，适用于中低收入地区。"最佳标准"是基于已发布的相
关指南及证据进行凝练，是基于循证证据的标准，适用于高收入地区。
高血压分级和危险分层简化 ISH2020指南的亮点之一便是对高血压
的分级进行了简化。既往高血压被分为3级，但在此次更新中，指南仅保
留了1级、2级高血压，将原来的2、3级合并为2级高血压。这一变化
强化了血压低一些更好的理念，也使高血压的诊断和治疗更加简化。此外，
ISH2020指南还对心血管危险分层进行了简化，使用低危、中危、高危描
述危险分层，并将高危与很高危合并，取消了很高危，使得高血压的评估
更加简单扼要。
明确指导降压阈值和目标血压 与大多数指南一致，ISH2020指南将
药物治疗的起始阈值定为≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低
危患者的起始阈值可放宽至≥160/100 mmHg。降压治疗的目标方面，基
本目标是血压至少降低20/10 mmHg，最好是<140/90 mmHg。对于有
条件的高收入地区，ISH2020指南建议应该实现最佳目标，即：<65岁的
患者，如能耐受，目标血压为130/80 mmHg（但是不应<120/70
mmHg）；>65岁的患者，如能耐受，目标血压为<140/90 mmHg，但
应根据虚弱情况、独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个性化的血压目
标。
提出标准化药物治疗方案 相比既往指南，ISH2020指南中的一大亮
点是推出了高血压药物治疗的标准化方案（图1）。指南强调，对于高血
压患者而言，最佳选择应该是单片复方制剂（single-pill combination，
SPC），其中第一步是小剂量SPC或联合治疗，以A[血管紧张素转化酶
抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧
张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）]+C[钙
拮抗剂（calcium channel blocker，CCB）]为主导。如治疗后血压依旧
不达标，则启动第二步策略，即全剂量的SPC或A+C联合治疗。如治疗
后血压依旧不达标，则启动第三步治疗，即在第二步治疗的基础上加用利
尿剂。如经过这一系列的治疗依旧不能达标，则进入第四步，按照难治性
高血压进行治疗，在上一步的基础上加用螺内酯（12.5～50 mg）。这一
治疗策略的制定简化了高血压的药物治疗，强调了同质化管理和同质化方
案，从而实现了高血压药物治疗标准化。有利于提高治疗依从性和达标率。

图1
国际高血压联盟推荐的标准化药物治疗方案
达标新风向——A+C SPC优势解析
ISH2020高血压指南建议只要有可能，就应该使用单片复方制剂，如
果没有单片复方制剂或负担不起，再考虑采用药物自由联合。与自由联合
相比，SPC在降压治疗方面更具优势：简化治疗方案，改善依从性，提高
达标率，降低死亡率，具有经济学效益。因此，目前美国、欧洲和中国的
指南都推荐为多数患者起始选择SPC。
是否所有的SPC都一样呢？事实上，无论何种SPC，首要的目标都是
同时实现强效降压和降低心血管事件两大任务。A+C的组合中，A是选择
ACEI还是选择ARB？ISH指南中指出："ACEI和ARB在随机对照研究中
的受益，在不同患者人群中并不总是相同。两种类型的肾素-血管紧张素-
醛固酮阻断剂之间的选择取决于患者的特征、药物可及性、费用和耐受性。
"ACEI同CCB的协同机制，实现了强效降压。有研究显示，ACEI+CCB
的SPC相比其他自由联合和单药，可显著提高治疗达标率。ACEI和ARB
虽然同属肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，但二者的作用机制及对临
床终点的改善不尽相同。ACEI可以降低AngⅡ，升高缓激肽至正常水平，
同时升高Ang1-7水平，而ARB则主要阻滞AT1受体。近年来，诸多荟
萃分析一致证实了ACEI在降低心肌梗死和全因死亡方面的显著优势，而
ARB在降低心肌梗死和全因死亡方面均无类似证据。2019年欧洲高血压
学会年会上发表的一项荟萃分析显示：含ACEI的联合治疗可显著降低心
血管死亡风险15%，而ARB无类似获益。同时ACEI+CCB联合治疗在降
低心血管终点事件方面具有充分的证据，而目前ARB+CCB联合治疗能降
低心血管事件和死亡风险的证据尚缺乏。2019年发表的一项荟萃分析显
示，含ACEI的治疗方案具有显著的记忆效应，即使停药后也可带来长期
心血管获益。
高血压药物治疗路径的宁波实践分享
《固定复方制剂应作为基层医疗机构高血压治疗的首选》这是2014
年笔者发表在《心脑血管病防治》杂志的专家述评文章。文章强调了针对
中国基层高血压的特点，在基层高血压治疗中，应该简化和优化高血压的
诊疗，首选SPC进行2级以上高血压患者的治疗，并且制定和推广了宁波
市基层高血压药物治疗路径，从而实现群体高血压事件的减少。2015年
笔者在本刊发表的文章《提高基层高血压人群达标率的策略和路径》，从
高血压管理的策略和理念方面强调了高血压的群体管理策略，提出加强家
庭自测血压和远程血压监测技术的推广应用，以及使用SPC作为基层高血
压群体治疗的主要手段。宁波市5年多的应用发现，简化和强化的治疗有
利于提高高血压药物治疗的达标率，更好地提升高血压人群的血压达标
率，为快速提升基层高血压管理效果探索出非常实用和有效的途径。同样，
今天欧美国家和中国台湾的高血压防治经验亦证明SPC的广泛应用是提
升高血压达标率的有效方法，因此可以预见未来一段时间，SPC会成为高
血压药物治疗的主流。
小结
心脑血管疾病并发症已经成为全球首位死亡原因，高血压的防治已经
成为亟待解决的公共卫生问题，各个国际学术组织相继发表高血压指南。
本次《ISH2020国际高血压实践指南》充分考虑了全球不同发达程度国家
和地区的医疗水平、高血压防治水平等实际情况，与欧洲高血压指南比较
接近，对我国高血压防治工作也有很好的借鉴价值。本指南虽然不如美国
高血压指南注重创新，但在指导全球高血压防治方面有较好的参考作用，
适合更多国家的实际情况。在全球高血压防治形势严峻的情况下，ISH发
布的指南有着非常重要的意义。