血细菌培养指导原则和操作指南

重庆市医疗机构临床实验室 血培养指导原则和操作指南

（试行） 重庆市医学检验质量控制中心 重庆市细菌耐药监测网 重庆市医院感染控制中心 （联合编写） 2013年 4月

目 录 第一节 血培养的含义及临床意义„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 第二节 标本的采集与运送„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 一、总体要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 二、血培养标本的采集„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 三、血培养标本的运送„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 四、血培养标本的拒收标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 五、血培养标本中病原菌分离的关键因素„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 六、几种特殊要求的血培养„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 第三节 血培养结果的报告„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 一、血培养的报告原则„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 二、阳性血培养的分级报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 三、其他报告和记录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 第四节 血培养安全保证„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 第五节 血培养质量保证„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 一、分析前质量控制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 二、分析中质量控制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 三、分析后质量控制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11

附录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 附录一 血培养相关注释„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 附录二 血培养相关专业术语„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 附录三 血培养的污染问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 第一节 血培养的含义及临床意义 当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌血症（统称血流感染），并可感染血管外组织，临床上应该进行急症处理，尽快采集血液进行培养。血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法。血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。 第二节 标本的采集与运送 一、总体要求 （一）血培养临床指征 患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：1.发热（≥38 ℃）或低温（≤36 ℃），以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）引起的感染可见双峰热；2.寒战；3.白细胞增多（>10.0×109/ L，特别是有“核左移”时）；4.粒细胞减少（<1.0×109/ L）；5.血小板减少；6.皮肤、黏膜出血；7.昏迷；8.多器官衰竭；9.血压降低；10.呼吸加快（呼吸率>20/分或CO2分压<32mmHg）；以及肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原或1，3-β-D葡聚糖升高等。 对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。 老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。 （二） 血培养采集时间： 只要怀疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌药物之前，都应立即采集血培养标本a。若患者已行抗菌药物治疗，则宜选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养。 （三） 血培养采集次数（每次静脉穿刺为一次血培养）： 对怀疑菌血症、真菌血症的患者，推荐同时或间隔短时间内于不同部位采集2-3套（每套包括1只需氧瓶和1只厌氧瓶）血培养标本b。儿童患者，推荐同时于不同部位采集2-3瓶血培养标本。因为儿童患者很少见厌氧菌感染，因此推荐仅使用需氧瓶而不常规推荐同时做厌氧培养c。 提倡全自动血培养仪器的使用，可以更早的发现某些患者，如重症监护，移植或血管内置导管，或试验性治疗患者的败血症。通常情况菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续监测血培养d。 （四） 血培养的采血量： 成年患者推荐的采血量每次每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml（少于患者总血量的1%）。 血培养采血量是影响病原菌检出率的重要因素[1,2,3,4]。成人血培养采血量在2-30ml之间时，病原菌检出率与采血量成正比例增长[1,2,4]，每增加1ml血液，病原菌的检出率就会相应增加。同样有数据表明儿童患者检出率与采血量成正相关[5]，但儿童患者血液中病原菌浓度较高，采血量无需等同于成人。实验室应按照血培养瓶厂家的建议，采集足够量的血液标本。对血液病患者或血容量相对较低的患者，建议使用儿童瓶来减少血液的采集量从而提高病原菌的检出率。 （五） 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配 以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合e。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。 二、 血培养标本的采集 （一） 皮肤消毒 推荐使用碘酊、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。 消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘酊作用30s；碘伏作用2min）。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完后不需要擦去，但不能用于小于2个月婴儿皮肤的消毒。对年龄小于2个月的新生儿，需使用70%的异丙基乙醇进行皮肤消毒。 （二） 采集部位 推荐从外周静脉采集血液标本。 动脉血培养不及静脉血培养的诊断率高，因此不予推荐[6]。尽量避免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率[7,8,9]。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读（参见导管相关血流感染）。 （三） 采集方法 要求：1.在采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙基乙醇消毒并干燥，然后再严格按照皮肤消毒步骤操作进行穿刺部位的皮肤消毒，并等待足够的消毒时间；2.严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有无菌手套；3.不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头；4.将已注入血标本的血培养瓶轻柔的颠倒混匀数次以防止凝固。 三、 血培养标本的运送 采血后应该立即送检。如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏或放入孵育箱。 血培养瓶在接种前、接种后均不得冷藏或冷冻，否则会导致某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理,还是应该尽量减少延迟上机时间，否则可能导致检测时间延长甚至假阴性结果。 四、 血培养标本的拒收标准 遇到下列血培养标本应拒收并且要求临床医生重新采集标本：血培养瓶上贴的标签错误或未贴标签；血培养瓶渗漏、破裂或明显污染；血液凝固；瓶中含有除SPS以外的抗凝物质；用过期的血培养瓶采集标本；血标本采集后放置12小时以上。 五、 血培养标本中病原菌分离的关键因素 （一） 采血量 采血量与血培养阳性率有直接关系，增加血培养血量可以提高阳性率。 若实验室收到少于推荐血量的标本，应在报告中注明 “该送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度和准确性”。 （二） 血液肉汤比例 正常人血液中含有能抑制微生物生长的物质。其中有补体、溶菌酶、吞噬细胞、抗体和抗生素（如病人采血培养前正接受抗生素治疗）。为了减少这些抑制因子浓度从而降低其抑菌活性，通常血-肉汤比例应在1：5 到1：10的范围，超过这个范围可能会引起假阴性。一些商品化血培养瓶使用的血-肉汤比例小于 1：5，是因为在其中加了与血中抑制因子结合并使其失活的特殊物质。儿科病人的血标本可以被接种入专为儿童设计的血培养瓶，这些血培养瓶可以接种较少的血量却保持了血-肉汤比例。 （三） 培养基的选择 推荐使用商品化的培养基。使用添加抗菌药物吸附剂（如树脂或活性碳）的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的病原菌检出率，特别是能提高葡萄球菌和酵母菌的检出率[10]，增加细菌的分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。 （四） 孵育条件 细菌和真菌血培养需要在标本采集和运输至实验室后放置于35℃孵育。全自动血培养仪器设置的温度一般为35℃。在商品化的需氧血培养瓶中加入了不同量的二氧化碳，厌氧培养瓶中加入了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。 （五） 血培养的孵育时间 自动化血培养系统的标准孵育时间为5天。传统的手工方法，推荐孵育7天。全自动血培养系统培养5天后阴性血培养标本无需进行常规转种f。 （六） 振摇 振摇血培养瓶，特别是在孵育的最初24小时内，能提高需氧瓶中微生物的检出率和检出速度。振摇厌氧血培养瓶也不会对细菌生长不利。目前使用的全自动仪器是持续地振摇血培养瓶。 （七） 监控频率 以琼脂基质作为血培养瓶的组成部分的双向血培养瓶，需要每天进行目测检查来检测细菌生长。全自动血培养系统要求设定规律的10-24分钟时间间隔来监测需氧和厌氧血培养瓶中细菌生长曲线。当出现提示微生物生长的阳性信号时再进行次代培养。 六、 几种特殊要求的血培养 （一） 真菌血培养 怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本。 研究证明，与厌氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中能够更好的分离。多数酵母菌和酵母样真菌能在孵育2至5天被检测到，而一些酵母菌（如光滑念珠菌，新型隐球菌）则需要更长的孵育时间。虽然双相真菌可以在多数商业化制备的需氧血培养瓶上生长，但检测通常需要2至4周的时间。因此自动化血培养系统不宜用于双相真菌的检测。 （二） 导管相关性血流感染（Catheter related bloodstream infections，CRBSI） 1. 短期外周静脉导管 通过两次静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。无菌操作拔去导管并用Maki半定量方法[11]培养g。 培养结果的解释： (1) 如果一套或多套外周血培养阳性，而且导管片段也是阳性（半定量≥15个菌落）并且为同一种菌：提示CRBSI。 (2) 如果一套或多套外周血培养阳性，而且导管片段阴性：不可以下定论；但是如果外周血阳性结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据，提示CRBSI。 (3) 如果两套外周血培养阴性，而导管片段阳性，不管菌落计数如何，提示导管定植而非CRBSI。 (4) 如果两套外周血培养阴性，而且导管片段也是阴性，则不可能是CRBSI。 2. 中心静脉导管及静脉留置口 有两种方法，其中方法一适用于想保留导管的患者，如果已经决定要拔除导管，则方法二更合适。 方法一:对怀疑患CRBSI的病人至少采集两套血培养，其中至少一套采集来自外周血静脉穿刺并做好标记，另一套应该同时或短时间间隔内从导管口或静脉留置口隔膜无菌采集，并做好标记。 培养结果的解释： (1) 如果两套血培养阳性且为同一种病原菌，如果没有其他感染的证据，提示为CRBSI。 (2) 如果两套血培养阳性且为同一种病原菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，如果没有其他感染的证据，提示为CRBSI；如果两套血培养报阳差异时间小于120分钟，并且为同一种病原菌，耐药谱也一致，如果没有其他感染的证据，也提示可能为CRBSI。 (3) 如果仅有来自外周静脉的血培养为阳性，不能确定为CRBSI，但是如果培养结果是金黄