创伤后并发低温对凝血功能影响

肖旭东综述葛衡江审校第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科400042

[摘要]：创伤后患者在伤后及复苏救治时常伴发低体温，发生这种低体温的原因很多，其中包括及创伤抑制了体温调节中枢，使体温调节紊乱：其次是因为创伤后机体代谢障碍，导致产热减少，散热增多。低体温由于抑制了凝血反应过程多种酶活性，对创伤病人低体温时凝血功能的变化有重要影响，根据国内外文献报导，现综述如下：

低体温是创伤病人并发症之一，并且在创伤病人救治过程中，因大容量的的液体复苏以及创伤后其他多种因素的影响也可能导致体温下降，是临床常见的情况之一。这种条件下的低温还存在一些并发症, 对创伤机体的生功能有很大影响，尤其是严重创伤出血后病人如果并发低体温时，死亡率高达100％。创伤后并发低温时都伴有凝血功能障碍，根据研究发现，这种凝血功能障碍和低体温有着紧密地联系，现将其综述如下。

一、创伤后与低体温

外伤病人由于内在的和外部原因都易于发生低体温，低温是创伤后常见的并发症之一，也是创伤后病人的一个重要并发症，即使在正常环境温度下，严重创伤后也会发生机体低温。我们已经知道低温对生理机能的影响是有害的，严重性和伤后存活都和低温有关，正常温度伤者即使ISS评分较低，存活机会也大得多，而严重低温病人在ISS评分较高的情况下，救治却很困难[1]。

传统意义的低体温是指中心温度低于35℃[2]，低温程度主要是根据温度对机体生理变化改变的影响来划分的，分为浅低温(36.5。—32℃)、中低温(32。—28℃)、和深低温(28。—20℃)[3]。浅低温条件下，机体能够耐受，通过代偿来稳定内环境，但在低于32℃时，心肌收缩就受到明显的抑制，28℃以下时就会出现严重的心率失常。但在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并不适用，创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温不低于32℃，体温降低伤员的死亡率也明显增加[4]; 而在体温低于32℃时，死亡率基本上为100％，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少[5]。鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的划分标准为：浅低温(36—34.0C)、中度低温(34—32.0C)、深低温(低于32.0C)[6]。低温对机体每一个系统都有很大的影响，引起酶反应减慢，减少代谢需求。低体温的

急性多发性外伤病人和正常体温对照组相比，救治的结果明显不同，还没有关于创伤病人的体温对照研究，但临床观点认为对于急性创伤病人应该主动预防低温[7]。

创伤病人发生低温的影响因素很多，包括年龄、受伤的严重性、环境温度及是否有开放伤的存在。这些因素都通过影响机体产热和散热的平衡而影响体温，不同年龄的创伤病人应激反应不同，一般年龄越大，发生创伤时体温下降越明显; 受伤越重时，导致内环境紊乱也越严重，机体对体温的调节越弱，更容易发生体温下降; 是否有开放伤的存在对体温的影响也是很重要的，在伤情相近的情况下，有开放伤的存在时发生低体温的机会更大，而且体温下降更明显。

二、液体复苏加重伤员体温下降

创伤后病人体温的下降常是在病人被送到医院前已经发生，是医疗救治人员无法控制及预防的。但在救治过程尤其是早期，由于多种原因还会导致或加重伤员体温下降，这种情况常在救治过程中被忽略，给伤员的救治带来一定困难。尤其是大多数创伤病人都伴有大量出血，发生，病人抢救时液体复苏还存在一些争议。现在基本上倾向于在血源充足和有手术条件情况下，要给予充分的液体复苏以保证重要器官的灌注；但在没有相应止血救治条件下，动物实验已经证明，应适当减少输液量、延迟输液时机，以避免止血困难及过度血液稀释，仅在出血控制后才给予大量液体复苏，能提高存活率[8], 但不论何种方法，最终都需要给伤员输入大量液体。在手术麻醉期间，这些输入的液体由于医疗人员的认识不足、时间紧急或条件有限，进入伤员体内的常是室温水平的液体或冷藏的血液制品。在麻醉条件下，抑制了患者的体温调节，时氧供减少及创伤时内环境紊乱、代谢减低等原因，往往可能进一步加重体温下降[9]。

低温液体进入血管后，直接吸收热量而降低血液温度，再通过体液间的交换和传导等方式降低机体组织温度。我们都知道，1毫升水每升高l℃需要吸收1卡的热量，常规输入的液体也比正常体温低10—20℃，并且我们通常在早期复苏过程中为了迅速恢复有效循环血容量，输入液体的速度非常快。为中和这些低温的液体，就需要机体提供大量热量，在机体代谢正常的情况下，可以通过体温调节中枢的调节，调动机体各种产热方式来及时产生热量来补充。但在创伤时，机体中枢调节作用及产热反应都受到抑制，就不能提供这些热量，必然会引起体温下降。在对择期手术病人和健康志愿者的研究中也发现，低温液体的输入能降低体温。Baumgardner等给择期手术病人静脉输

入1—4℃的5％白蛋白，虽然量很少(5 m l—／kg)，在输入速度很快的情况下(>100ml／min)，也能使中心温度降低0.6。±0.1℃[10]。Rajek等对健康志

愿者在麻醉条件下，快速静脉输入大量冷生理盐水(40mL／Kg)，能导致志愿者体温下降2.5±0.4℃，即使缓慢输入这些液体，也能导致志愿者体温下降2.1±0.4℃[11]。因此我们有理由相信，复苏液体引起体温的下降，不但和复苏液体的量有关，还和复苏时输入液体的速度有很大关系。在临床病人的救治中，尤其是需要大量液体复苏的伤员，在快速输入液体时更要特别注意患者体温下降。

三、低温后凝血功能改变

有资料表明机体中心温度下降2℃就能损害凝血功能，使病人出血倾向增加[12]。创伤条件下，体温降低的病人常常伴随有止血困难。而且，既使输入足够量的全血和液体，凝血因子得到补充，这种凝血功能改变在低温条件下也不能被逆转[13]。

1．低温抑制凝血因子活性

早期研究发现低温对凝血有很大影响，引起凝血功能紊乱，出血时间延长，可能原因包括凝血相关酶活性下降、诱发纤维蛋白溶解、血小板计数减少[14、15]，但确切机制不清。因为在研究凝血功能改变和低温的关系时，血液凝血因素变化的检测都是在正常温度的标本条件下进行的，这就很大程度上掩盖了低温时凝血功能改变的真实情况。但Ferraro等在对正常血液标本体外实验中发现，正常血液标本以内毒素为激活剂，对照于生理盐水，在低温下孵育反应60分钟。再复温到37℃，然后检测复钙时间，内毒素低温组显著降低，而正常温度组显著延长；生理盐水低温组和正常温度组复钙时间没有明显区别[16]。这就提示我们虽然检测时温度在一定程度上掩盖了低温时凝血反应功能的真实情况，但对于在不同温度条件下发生凝血反应的血液，仍然能通过我们在正常温度下的检测结果反映其凝血功能状况。

激活的凝血因子作为一种蛋白酶本身的特性，理论上低温对凝血因子活性有一定影响，多种测定部分激活凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)的方法，在35℃以下条件检测时，这几项指标都明显延长。这就说明低温作为一个单独的条件，可能通过影响凝血蛋白酶的活性改变了凝血级联反应的进程[17]。有研究者将低温作为唯一因素来考察对凝血级联反应的影响。通过正常血浆标本，在不同温度条件下(39℃、37℃、34℃、

3l℃、28℃)检测，结果发现平均凝血酶原时间及部分激活凝血酶原时间都是随温度降低而延长，证明在已知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级

联反应，导致凝血功能障碍[18]。

2．低温减少血小板计数并影响其功能

低温同样影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力减弱，进而就可能导致循环血中血小板含量下降，聚集和释放功能降低。低温对血小板的影

响可能还通过抑制其释放血栓烷B2从而减少了血小板的聚集及血栓形成。Staab等用猪作为动物模型，将体温从40℃在2～3小时内降至34℃然后复温，证明在和动物模型体温相同条件下检测，凝血酶原时间和活化部分凝血激酶时间都明显延长，而血小板计数和凝集功能改变并不显著[19]。有临床研究发现，在体温低于34℃时，不但酶活性下降，血小板功能也会降低，只有纤维蛋白溶解不受影响[20]。并且这种降低在复温后能很快升高到正常水平，因此低温病人应该在体温恢复正常后手术才能减少出血，非主动降温手术中低温

的病人也应该及时纠正，以减少手术中的出血[21]。这些研究者得出的不同结果可能跟实验设计的低温条件有关，也就是说，低温对凝血相关酶的影响相对较敏感，只要体温低于正常就会表现出活性下降、凝血功能障碍，而对血小板的影响需要较深的低温或／和维持较长的时间。深低温体外循环的病人中研究发现，深低温能显著减少血小板计数，尤其是如果深低温维持时间较长时，这种表现更为明显[22]。脑外伤时浅或中度低温(32—33℃)作为一种脑保护措施用于治疗时，需要维持很长时间。对于这类病人进行研究发现，在这种温度条件下，24小时后出现血小板计数降低，48小时后可能会出现血小板功能的改变。

3．低温对凝血系统的影响是综合作用的结果

低温作为一种全身性影响因素，不仅仅对凝血相关酶活性及血小板功能的作用，对凝血系统的影响涉及到凝血反应的各个环节。在没有并发其他疾病或外伤时，低温也能引起机体血液系统的改变，低温时交感神经兴奋，外周血管收缩，血压升高血管内的水移出到组织间隙，血浆中纤维蛋白原外渗减少[23]。而血浆中冷沉淀纤维蛋白原水平增加、纤维蛋白原溶解也增强，也就造成血液粘稠度增高[24]。多种凝血相关酶都是由肝脏合成分泌的，如纤维蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶—III、V、VII、IX、X因子等，低温导致肝代谢降低、血液灌注减少，肝功能的降低必然会引起这些因子分泌减少，导致凝血功能紊乱。

三、研究展望

综前所述，创伤后容量补充是一项必需的救治手段，这种条件下凝血功能变化是一个动态复杂过程，低温是对其产生影响的重要环节之一。多个研究证明，创伤后的低温恶化病情、增加抢救难度、增加死亡率[25、26]，这种死亡率增加的原因是否由于低温对凝血的影响而造成，还有待进一步探讨。因此，对创伤尤其是早期救治时期，并发的低体温状态对凝血纤溶功能变化影响的研究，有助于我们了解这种变化规律，从而为创伤早期救治提供理论依据，提高创伤救治质量。

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急性脓毒症凝血病

急性脓毒症凝血病 Jeff Simmons and Jean-Francois Pittet 脓毒症，被定义为存在感染和宿主炎症，是一种全球范围内死亡率增加的致死性的临床综合征。严重的病例，其凝血系广泛地被激活，伴随多种凝血因子消耗，从而导致播散性血管内凝血（DIC）。DIC出现预示着死亡率更高。了解炎症和弥漫性血栓的机制将允许治疗干预获得进展。急性脓毒症凝血病是一个动态的过程，既花费时间，又特别消耗财力。与传统的检验相比，全血凝血方面的检验可提供更多临床有用的信息。在脓毒症中，调整血栓的天然的抗凝剂是下调的。当全身炎症和高凝存在时，患者可能对从凝血系统的调解中获得益处。合适时机的抗凝治疗可能最终导致多器官功能不全发生率降低。近期的发现脓毒症凝血病的发病机制是，由致凝血机制上调且同时天然的抗凝剂下调共同作用而引起。由侵袭性微生物所致的炎症是治疗过程中不能被消除的一种自然的宿主防御。预防多器官功能不全的成功的策略集中在DIC高危患者分层识别，以及恢复炎症和凝血之间的平衡。总结对于脓毒症患者，预防DIC是预防多器官功能不全导致死亡的关键治疗靶点。为了治疗，应用血栓弹力图、DIC的特异性指标、以及复合评分系统对于患者进行分层，是一个有研究前景的领域。关键词：凝血病，炎症，脓毒症，血栓关键点 ●炎症和凝血紊乱是不可分割地联系在一起，两者互为激活对方的正反馈因子 ●凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，且在多器官功能不全可能发挥关键的作用 ●脓毒症凝血病可能是由针对单一媒介的多条途径紊乱造成的，这样解释了为什么多种单一治疗策略并不能改善预后的原因 ●针对急性脓毒症凝血病理想化的治疗应是恢复炎症和凝血间的平衡，对于感染的宿主反应不要有负面的影响。 ●治疗策略是处于敏感时期、且应针对正处于进展为DIC的高危患者。前言脓毒症已经被用于描述为动态的且经常是威胁生命的对于感染的全身宿主反应。几个世纪以来，医生们一直在寻找一些控制该疾病的负担的线索。1841年，奥地利内科医生Ignaz Semmelweiss观察发现，“学生们和医生们近期解剖污染的手和手指，会把处理尸体的污染药传递给正在分娩的母体生殖器官中。通过这一敏锐的观察，在他当地的产科病房开展合适的手卫生策略，因脓毒症死亡的胎儿，从16%下降到3%[1]。今天，脓毒症仍然是全球范围内首位的的死亡原因，其发生率在（75-300）/10万[2,3]。在美国，脓毒症的经济负担是惊人的。每年脓毒症患者花费接近240亿美元，且该数字呈增加趋势[4]。单一的脓毒症死亡率为25%，但是当合并器官功能不全，其死亡率成倍增加[3]。目前，更多注意力集中在对脓毒症的炎症宿主反应方面。事实上，脓毒症患者展示出一些炎症生物标志物，往往先于器官功能衰竭出现，这些标志物和器官衰竭之间呈一种因果关系。 [5]。对感染的炎症反应，可能最终作为抵御微生物入侵的一种保护机制；然而，当这种反应过分夸大时，炎症可导致多器官功能不全（MODS）。炎症和凝血紊乱密不可分地联系在

大量输血的不良反应

大量输血的不良反应大量输血的不良反应严重创伤、心血管大手术或脏器移植手术时因大量失血而需要大量输血。所谓大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml.保存在1～6℃含有枸橼酸的血液，随着时间的推移能引起血液中钾离子浓度升高、pH下降、红细胞内ATP、2，3-DPG含量降低、血小板和凝血因子的破坏等变化，因此大量输血除下一节中提到的并发症外，还能引起病人代谢状况的显著改变，甚至导致严重后果。（一）低体温大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，对开胸或开腹手术的病人尤其严重。低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板的功能，当深部体温低于34℃时血液失去其凝固性。如通过中心静脉导管输血，当导管尖端接近窦房结时可导致致命的心律紊乱。（二）电解质、酸碱平衡紊乱由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血在理论上可引起高钾血症。但临床上很少真正发生高钾血症，除非输血速度超过l00～150ml／min.通常情况下病人因失血性休克等需快速输血时，体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加，因此，如无肾功能不全，往往导致低钾血症。由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可引起碱中毒。碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加，其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。轻度碱中毒时，由于其同时促进糖酵

解酶的活性，增加细胞内2，3-DPG浓度，抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用。严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加，可导致组织缺氧。当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，可迅速自行纠正，否则酸中毒可持续发展。大量快速输血时，不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱，正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测。（三）枸橼酸中毒当病人在低体温、肝功能障碍和休克时，机体对枸橼酸的代谢减慢，在输人大量含枸橼酸钠抗凝剂的血液或血浆时可发生枸橼酸中毒，其毒性主要是离子钙被过分结合所致。低钙血症可引起低血压、脉压差缩小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停。（四）2，3-DPG的变化储存3周的红细胞内2，3-DPG含量明显降低，当大量输入接近储存末期的这类血液时可导致Hb的氧释放量下降，如果病人在血细胞比容（hematocrit，Hct）降低时尚伴心功能不良，2，3-DPG的降低对病人可能有害。（五）凝血功能变化在1～6℃下保存超过24小时的血液，其血小板活力几乎都已丧失。因此，大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症，如同时伴有

创伤性凝血病

创伤性凝血病创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高，并且与预后密切相关。以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之前，约有1/4~1/3的患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的4 ~6倍。低体温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。对创伤凝血病的早期诊断，即时采取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻血浆( Fresh frozen plasma，FFP) 和血小板等综合措施的实施，是严重创伤患者抢救成功的关键。 1. 发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝

创伤性凝血病的诊疗

创伤性凝血病的诊疗创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。一、发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应 6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C 增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能。 ⑷低体温：低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生。低体温主要是通过抑制von Willebrand因子与血小板糖蛋白结合来影响血小板活化和黏附作用，同时也可降低凝血因子酶类的代谢率。Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子均降低。在此温度时FXI和FXII只有65%的功能，在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%。

抗菌药物对凝血功能的影响

抗菌药物对凝血功能的影响抗菌药物是临床常用药物，相关报道表明，在药物引起血小板减少的患者中，抗感染药在其中所占的品种和几率都很大，其所引起血小板减少，凝血因子生成障碍、甚至严重性的出血性疾病越来越被临床关注，当人体内血小板计数（PLT）<100×109·L-1时，可确诊为血小板减少症。临床上，我们也常常忽视使用抗菌药物对患者的凝血功能情况和肠道菌群失调的影响。出血性不良反应的临床表现：皮肤黏膜出血（皮下瘀斑、紫癜），胃肠道和泌尿道出血，甚至脑出血导致死亡。抗菌药物的抗凝血机制： ●骨髓抑制作用：（骨髓巨核细胞数减少，血小板数量减少。）代表：两性霉素B、氯霉素。严重程度多与用药剂量相关，在血小板减少的同时常伴有其他血细胞减少，应常规检测PLT，及时停药多可恢复。 ●免疫性PLT减少： ①药物自身免疫性：磺胺类，与血浆蛋白载体结合形成抗原，激发机体产生抗体，抗原与抗体结合形成免疫复合物并特异性地吸附在血小板上，以药物-血小板-抗药物抗体三重复合物激活补体，导致血小板破坏。 ②药物的半抗原性：β-内酰胺类、大环内酯类，作为半抗原首先与血小板表面的蛋白牢固结合使之具有免疫原性，刺激机体产生抗体，抗体与抗原结合后被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。

●影响VitK合成：广谱抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K2的菌群，而致维生素K缺乏，由此致维生素K依赖性凝血过程阻断而出血。VitK1-来源于食物（40%-50%）、VitK2-肠道合成（50%-60%） ●影响谷氨酸Y-羧基化反应：（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢米诺、氟氧头孢、头孢孟多，头孢美唑、头孢甲肟、头孢尼西等，主要的原因可能是其分子结构中带有N-甲基硫四氮唑侧链基团，这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与谷氨酸Y-羧化反应，导致依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的水平降低，从而导致出血。）根据抗凝血机制可以将抗菌药物分为以下几类：一、减少血小板二、抗血小板聚集三、抑制肠道菌群，减少维生素K吸收四、干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成五、凝血酶原时间延长等其他机制一、减少血小板：大部分抗菌药物可减少血小板致凝血功能障碍。此处罗列无血小板减少不良反应的药物：头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、磷

2021年脓毒症内皮功能障碍与凝血调节机制的研究进展(全文)

2021年脓毒症内皮功能障碍与凝血调节机制的研究进展（全文）摘要脓毒症患者的病死率据统计高达25%～30%，居重症监护病房患者死亡原因的首位。研究证实，内皮细胞作为脓毒症众多发病机制的重要组成部分严重影响着疾病的进展。脓毒症时失控的炎症反应破坏了内皮细胞的生理性凝血调节机制，甚至导致弥散性血管内凝血的发生，大大增加了患者的死亡率。本文综述了脓毒症时受损的内皮细胞对凝血调节机制的影响，旨在通过检测患者体内相关的生物标志物来帮助临床医师评估患者病情，从而降低病死率。脓毒症是成人ICU住院和死亡的主要原因之一，它具有发病急、进展快、病死率高等特点[1]。脓毒症的发病机制涉及很多方面，其中失控的炎症反应、凝血功能障碍以及微循环衰竭被认定为三大特征性病理生理改变机制[2,3,4]，内皮功能障碍则是病情进展的关键步骤[5]。内皮细胞衬于血管内皮表面，由血管内皮细胞、细胞间连接及糖萼组成，在维持屏障通透性、调节血管紧张度以及调节凝血反应等方面发挥着重要作用[6,7]。脓毒症时大量失控的炎症介质损伤了血管内皮细胞，特别是微循环[8]，破坏了内皮细胞对凝血反应的生理调节机制，打破了凝血、抗凝和纤溶三者的动态平衡关系，使机体处于高凝状态，形成血管内微血栓，有助于弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)

的发生，使脓毒症患者的死亡率明显升高[9]。既往已有研究证实，脓毒症患者的内皮功能障碍与凝血调节失衡的发生发展紧密联系[9]。因此，充分了解脓毒症时受损的内皮细胞对凝血调节机制的影响，对临床医生准确评估患者的病情尤为重要。 1 内皮细胞在脓毒症凝血调节中的作用 1.1 内皮细胞的促凝血作用脓毒症时，血浆中大量的炎症介质如肿瘤坏死因子α、IL-1β和干扰素γ等通过刺激内皮细胞上的组织因子表达增加从而触发了凝血级联反应，此时内皮细胞表现出促凝血特性[9,10]。微粒是人体内几乎所有细胞受到刺激或凋亡时均会脱落的膜状囊泡结构，直径约为0.1～1 μm[11]。Nieuwland等[12]研究证实，微粒具有促凝特性，在人体内可以通过组织因子-Ⅶa因子途径启动凝血过程，诱导脓毒症患者DIC的发生。脓毒症时血管内皮细胞-微粒、血小板微粒及中性粒细胞微粒较正常对照组明显增高[13,14]。国外学者Matsumoto 等[15]发现，组织因子＋内皮细胞-微粒的促凝活性可能在脓毒症诱导的DIC的进展中起重要作用。 1.2 内皮细胞的抗凝血作用

严重创伤患者大量输血对凝血功能的影响

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/e42823017.html, 严重创伤患者大量输血对凝血功能的影响作者：岳锦锐穆万洋李蔡华邓小倩来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期【摘 ;要】目的：分析探究严重创伤患者大量输血，对于机体凝血功能产生的影响。方法：选择严重创伤患者60例纳入研究，将其分为两组，观察组患者在临床治疗过程中给予大量输血干预，对照组患者接受少量输血干预，对比两组患者的凝血功能指标。结果：输血后 1d，观察组患者的凝血功能凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）指标高于对照组，血浆纤维蛋白原（FIB）和血小板（PLT）指标低于对照组（P0.05）。结论：严重创伤患者救治过程中，给予大量输血干预，会对患者自身的凝血功能产生影响，因此需要综合考虑患者的实际情况确定输血量。【关键词】严重创伤;大量输血;凝血功能【中图分类号】R641 ;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0276-02 输血是临床治疗过程中常用手段之一，更是严重创伤患者救治中不可缺少的一项干预措施。但是从严重创伤患者输血情况分析来看，对于大量输血这一方式存在一定的争议。部分学者认为大量输血会对患者的凝血功能产生影响，如果对于输血剂量控制不当，不仅影响临床救治效果，还会进一步增加患者死亡风险。对此，为了探究大量输血对于严重创伤患者凝血功能的影响，本文研究如下。 1 研究资料与方法 1.1一般资料 2018年1月～2019年8月，选择严重创伤患者60例（包括高坠伤、车祸伤、刀刺伤、产后大出血等）纳入研究。其中男性32例，女性28例;年龄22岁-70岁，平均（49.24±5.82）岁;就诊时间为1h-5h，平均（2.10±1.57）h。将其分为两组，组间一般资料数据差异不明显（P>0.05）。

大量输血对严重创伤患者的凝血功能影响

大量输血对严重创伤患者的凝血功能影响发表时间：2018-04-12T14:24:27.810Z 来源：《航空军医》2018年2期作者：刘斌 [导读] 探讨大量输血对严重创伤患者的凝血功能影响。（永顺县人民医院检验科湖南永顺 416700）摘要：目的探讨大量输血对严重创伤患者的凝血功能影响。方法以2014年8月至2017年3月我院收治的80例严重创伤患者作为研究对象，根据输血量多少，将其分为观察组和对照组。观察组为需要大量输血的患者，对照组为需要少量输血的患者，比较两组患者输血前、输血后1d与5d纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）、部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）以及凝血酶原时间（PT）以及输血前后血细胞相关指标水平对比以及输血前后血细胞相关指标水平变化。结果观察组患者输血后1d APTT、TT、PT均显著增加，FIB、PLT均显著降低，两组比较数据差异有统计学意义（p<0.05）；观察组患者输血后5d FIB、PLT、APTT、TT以及 PT基本恢复至输血前，两组比较数据差异有统计学意义（p<0.05）观察组患者输血后1d，血细胞容量计数（HCT）、血红蛋白（HGB）显著高于输血前，两组比较差异具有统计学意义，（p<0.05）。结论严重创伤患者进行大量输血后，会导致凝血功能发生障碍，要合理评估输血效果和输血指征，做到严密监测凝血功能的各项指标，保障患者生命健康。关键词：大量输血；严重创伤；凝血功能一次性输血量超过患者自身血容量的1-1.5就可以称为大量输血。创伤是指由于机械原因造成人体器官或组织受到破坏，其临床变现为血肿、局部剧烈疼痛和淤血等，而情况更加严重的为严重创伤患者，一旦出现失血过多会严重威胁到患者的生命健康【1】。严重创伤会破坏患者的器官和机体组织，患者会出现功能性障碍，甚至出现休克、意识障碍、窒息、大出血等。临床上挽救严重创伤患者最主要的方法之一就是早期输血，但是，患者如果大量进行输血，也会严重影响到患者的额凝血功能【2】。因此，本文选取了80例严重创伤患者作为研究对象，采取分组对照的方式，将患者分为观察组和对照组，探讨大量输血对严重创伤患者的凝血功能影响，现将研究结果做如下汇报： 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年8月至2017年3月我院收治的严重创伤患者作为研究对象纳入标准：（1）患者均经病理诊断为严重创伤；（2）患者自愿参加本次研究并签订保证书。排除标准：（1）患有癫痫和精神病疾病病史患者；（2）凝血功能障碍、白血病、高血压患者。根据纳入标准和排除标准，选取了80例研究对象，并将其分为观察组和对照组，各40例。其中观察组中男性30例，女性10例，年龄26～74岁，平均年龄（36.2±4.5）岁，坠落伤6例，机械伤20例，交通伤14例；对照组中男性20例，女性20例，年龄27～70岁，平均年龄（38.2±6.5）岁，其中坠落伤10例，机械伤15例，交通伤15例.对比两组患者的年龄、身高、体重、病理类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法患者在入院后给予常规治疗，主要是纠正电解质紊乱和酸中毒，采取有效措施帮助患者恢复体温，并时刻注意患者生命体征，防止出现休克现象。并对患者做常规心电图，检查患者的中心静脉压和有创动脉血压，首先开放两条静脉通路，然后给予患者乳酸钠林格溶液来控制血容量。也可以采用输血方式进行，当患者失血量超过1000ml的时候可以用浓缩红细胞或是新鲜的冰冻血浆，将患者的血红蛋白维持在80-100g/L之间，如果患者的失血量达到100%的时候则需要医师严格重视起来，可以给患者输注血小板1.5-2U/10kg，并给予患者5-10U 的冷沉淀，使患者的中心静脉压保持在12-15cmH2O之间，并及时的将患者送到ICU。 1.3评价指标采用标准操作流程监测两组患者输血前、输血后1d与5d纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）、部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）以及凝血酶原时间（PT）、血细胞容量计数（HCT）、血红蛋白（HGB）全部的检测都必须在1h以内完成。 1.4 统学方法 SPSS软件20.0版本，统计学方法选择中计数部分的检验方法选择x2，计量部分表示选择（），检验方法选择t检验，计数资料用百分比表示，统计学意义的标准为P值不高于0.05。 2.结果 2.1比较两组患者输血前后血细胞相关指标水平通过比较两组患者输血前后血细胞相关指标水平可以看到，观察组患者输血后1d，血细胞容量计数（HCT）、血红蛋白（HGB）显著

严重脓毒症致凝血功能障碍的新认识

参考文献［1］李荷花，侯春台.头孢哌酮钠致脾切除术后凝血功能障碍1例报告［J］.中国实用外科杂志，2000,20（4）：249. ［2］郝艳坤，王乐秋，许晓义.头孢哌酮钠致骨科围术期病人凝血功能障碍的分析［J］.中国美容医学，2010，19（4）：123. ［3］Wong RS,Cheng G,Chan NP,et https://www.360docs.net/doc/e42823017.html,e of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency ［J］.Am J Hematol，2006,81(1):76. ［4］Hiroshi N,Kotaro H,Chie U,et al.Vitamin K deficiency due to prolongation of antibiotic treatment and decrease in food intake in a catatonia patient［J］.Psychosomatics,2011,52（5）:486-487.［5］Yilmaz S,Tavil B,Sari S，et al.Vitamin K deficiency because of ceftriaxone usage and prolonged diarrhea［J］.J Paediatr Child Health，2011,47(5):314-315. ［6］陈忠，杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项［J］.中国实用外科杂志，2011,31（12）：1075-1077. ［7］卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆：重庆出版社，2009：834-835. ［8］Aitken AE,Richardson TA,Morgan ET.Regulation of drug-me-tabolizing enzymes and transporters in inflammation［J］.Annu Rev Pharmacol Toxicol,2006,46(2):123-149. ［9］Yoshihiro M,Mitsugi S.Effect of fasting on coagulation factors in patients who undergo major abdominal surgery［J］.Am Surg, 2010,76(2):168-171. ［10］Mercadal OG,Gracia GB,Leiva BE,et al.Retrospective as-sessment of potential interaction between levofloxacin and war- farin［J］.Pharm World Sci,2009,31(2):224-229. ［11］Vadlamudi RS,Smalligan RD,Ismail HM.Interaction between warfarin and levofloxacin:case series［J］.South Med J,2007, 100（7）:720-724. ［12］Chung AH,Watson K.Cefazolin-induced hypoprothrombinemia ［J］.Am J Health Syst Pharm,2008,65(9):823-826. （2012-07-15收稿）文章编号：1005-2208（2012）11-0891-04 严重脓毒症致凝血功能障碍的新认识章志丹【摘要】脓毒症常合并不同程度的凝血功能障碍。组织因子介导的促凝机制增强，生理抗凝机制下调以及纤溶系统功能抑制是脓毒症凝血功能障碍发生的主要机制。针对凝血系统功能障碍的不同机制给予针对性的药物治疗，对改善脓毒症病人的预后可能有益。【关键词】脓毒症；凝血功能障碍中图分类号：R6文献标志码：A New opinion of coagulation disorders resulted from severe sepsis ZHANG Zhi-dan.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001,China Abstract Sepsis is almost invariably associated with coagulation disorders.The mechanisms underlying septic coagulopathy including tissue factor induced enhancement of procoagulation,down-regulation of physical anticoagulation pathway and inhibition of fibrinolysis.Appropriate pharmacotherapy aiming directly at different mechanisms of septic coagulopathy may be effective for severe sepsis patients. Keywords sepsis；coagulation disorders 过度的炎性反应和凝血功能障碍是脓毒症最根本的病理生理改变。凝血功能障碍贯穿于脓毒症的整个病理过程，是脓毒症发生发展及预后的关键因素［1］。不同的脓毒症病人其凝血功能障碍的程度不一，轻者表现为亚临床的凝血系统活化（血液高凝状态），重者则表现为全身凝血系统活化，大量凝血酶及纤维蛋白形成，最终导致血小板及凝血因子的消耗以及弥漫性血管内凝血（DIC）［2］。这种凝血功能的紊乱，尤其是脓毒症性DIC，是判断严重脓毒症病人临床结局的重要的独立的预测因素，值得临床医生给予充分的关注［3］。而了解脓毒症凝血功能障碍的发生机制，对脓毒症病人的治疗至关重要。在脓毒症病人中，病原微生物及其所引发的全身炎性反应通过不同的途径驱动纤维蛋白的形成与沉积，包括上调促凝途径、下调生理抗凝机制及抑制纤溶途径［4］。 1促凝途径的上调组织因子（TF）是启动外源性凝血途径的重要因素。脓毒症病人血浆TF水平明显升高，并同时伴有其他凝血系统活化标志物的浓度增高［4-5］。如通过不同的方式抑制TF 途径就能够防止凝血异常（包括纤维蛋白在组织内的沉积）的发生，并能够降低脓毒症动物模型的病死率［4-6］。因此。异常的TF表达是脓毒症所致凝血功能障碍的关键环节。但是，关于脓毒症中TF的细胞来源仍处于争论之中。体外研究中一直显示内皮细胞（ECs）和单核吞噬细胞在脓毒症多种刺激因素作用下能够合成TF，并提供凝血系统启动以及扩增的细胞膜表面，最终导致细胞微环境内纤维蛋白的形成，从而发挥促凝作用［4，7］。但大多数动物体内研究中均未发现ECs生成TF的现象［4，6］。缺失TF基因的ECs对脓毒症小鼠凝血系统的活化也无明显作用［6，8］。因此，排除了ECs作为脓毒症TF的主要细胞来源。受炎症激活的中性粒细胞、嗜酸细胞以及活化的血小作者单位：中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001 E-mail：zhidan_zhang2002@https://www.360docs.net/doc/e42823017.html, ··891

创伤性凝血病题目及答案

创伤性凝血病学习题(2017.09)姓名：科室：得分：一选择题： 1.微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关? B A.微血管内皮细胞大量受损 B.纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 C.血小板的损伤 D.小血管内血流淤滞 E.白细胞的破坏作用 2.细胞损伤后释放出的组织凝血活酶的作用是:E A.和凝血因子Ⅺ共同激活凝血因子Ⅸ B.和Ca2+、凝血因子Ⅴ、Ⅹα共同激活凝血酶 C.激活凝血因子Ⅹ D.激活凝血因子ⅩII E.和Ca2+、凝血因子Ⅶ共同激活凝血因子Ⅹ 3.活化的凝血因子Ⅻ可直接引起下列哪种效应? C A.使凝血酶原变为凝血酶 B.使血小板活性增强,促进其聚集 C.使激肽释放酶原转变为激肽释放酶 D.使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶 E.促使组织凝血活酶的释放 4.纤维蛋白被纤溶酶水解后生成: D A.PAF B.纤维蛋白单体 C.PF D.FDP E.MDF 5.能反映微血管病性溶血性贫血实验室最常用检查是E A.红细胞计数 B.网织红细胞计数 C.血红蛋白浓度测定 D.血浆胆红素测定 E.以上都不对 6.红细胞大量被破坏时释放出红细胞素,在DIC发病中的作用类似: E

A.凝血因子Ⅴ B.纤溶酶 C凝血酶 D.凝血因子Ⅹ E.血小板因子Ⅲ 7.DIC时血液凝固障碍准确的表述为: B A.血液凝固性增高 B. 先高凝后转为低凝 C.先低凝后转为高凝 D. 纤溶活性增高 E.血液凝固性降低 8.严重创伤引起DIC的主要原因是: B A.大量红细胞和血小板受损 B.凝血因子Ⅲ大量入血 C.凝血因子Ⅻ被激活 D.凝血因子X被激活 E.直接激活凝血酶二简答题 1、创伤性休克凝血障碍的机制？答：1、主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激活造成的消耗而减少 2、其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低 3、此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等 4、纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固的血块和止血 2、大量输血的定义？答：1 大量输血的定义：输血10单位以上； 2 24小时内输血达病人的1个血容量； 3 3小时内输血超过50％血容量。

脓毒症凝血功能紊乱与抗凝治疗进展

Chinese Journal of Practical Pediatrics Dec.2011Vol.26No.12 作者单位：深圳市儿童医院PICU，广东深圳518026 电子信箱：yanxiahe1119@https://www.360docs.net/doc/e42823017.html, 文章编号：1005-2224（2011）12-0914-03脓毒症凝血功能紊乱与抗凝治疗进展何颜霞中图分类号：Ｒ72 文献标志码：B 何颜霞，主任医师。现任深圳市儿童医院重症医学科主任。兼任中华医学会儿科学分会小儿急救学组成员，中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会常委，广东省医学会儿科分会危重病学组副组长。关键词：脓毒症；凝血；抗凝治疗 Keywords ：sepsis ；blood coagulation ；anticoagulant therapy 越来越多的证据表明，凝血功能紊乱在脓毒症的发生发展过程中扮演重要角色。国外资料显示，弥漫性血管内凝血（DIC ）在成人脓毒症中的发生率约为20%～25%［1］。在儿童DIC 病因中，感染因素占95.2%［2］。笔者所在医院的病例资料显示，在危重患儿凝血功能紊乱的病因中，脓毒症占73.8%［3］。DIC 是最严重的凝血功能紊乱，也是脓毒症进展至多器官功能障碍综合征（MODS ）的重要机制之一。脓毒症时由于炎性细胞和多种炎症介质的释放，激活了凝血系统。炎症反应和凝血激活的相互促进，相互影响，促进脓毒症的进一步恶化。同时，生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制，使血液处于高凝状态，导致微血管内微血栓形成和微循环障碍，进一步发展至严重脓毒症、脓毒性休克、甚至MODS ［4］。随着对脓毒症凝血功能紊乱发病机制的认识，寻求新的抗凝治疗手段成为研究热点。本文简要介绍此方面的研究进展。1 脓毒症时凝血功能紊乱的发病机制脓毒症时全身炎症反应导致促炎症细胞因子释放，凝血激活和纤溶抑制。调节这个病理生理过程的炎症因子主要有肿瘤坏死因子（TNF ）-α，白介素（IL ）-1和IL-6。凝血紊乱的标志是血管内纤维蛋白的形成与清除不平衡，抗凝能力严重减低、纤溶抑制与广泛凝血激活形成对立面，最终导致失控性纤维蛋白形成，凝血因子及凝血抑制物被消耗。大量的血管内纤维蛋白形成导致微血管栓塞，多个器官缺血直至坏死，临床上的表现为MODS，及广泛皮肤坏死［4-5］。1.1 脓毒症时凝血的激活脓毒症时凝血的激活主要是由组织因子（IF ）途径驱动的。在脓毒症的动物模型上，可以看到用抗体阻断IF，或用肽类物质阻断因子Ⅶa，或抑制Ⅶa 的活性位点，都能使形成的纤维蛋白消失［6］，可说明IF 的启动作用。尽管目前认为内源性接触系统途径不是脓毒症时凝血激活的主要途径，但在灵长类严重脓毒症模型上，发现接触系统也被激活，抑制因子Ⅻ的激活能预防低血压的发生，提示接触系统激活也参与脓毒症时的凝血激活，推测缓激肽的形成对脓毒症时血流动力学的变化产生影响。脓毒症时，TF 在单核细胞及内皮细胞的表达增加，触发凝血激活。TF 还来源于活化的单核细胞上的磷脂颗粒。有文献报道在脑膜炎球菌脓毒症患者的血浆中即可测得这种颗粒。暴露的TF 与因子Ⅶ结合，使Ⅶ活化成Ⅶa，形成TF/Ⅶa 复合物，激活因子Ⅹ。活化的Ⅹa 使凝血酶原转变成凝血酶。微量的凝血酶又可激活因子Ⅴ和Ⅷ，活化的Ⅴa 可大大提高Ⅹa 激活凝血酶原的能力。TF/Ⅶa 复合物还激活因子Ⅸ，激活的Ⅸa 又与Ⅷa 共同发挥TF/Ⅶa 的作用，进一步激活因子Ⅹ，促进凝血酶的生成。当凝血酶生成达到一定量时，其本身可激活因子Ⅺ，Ⅺa 也激活因子Ⅹ，进一步增加凝血酶生成。凝血酶将纤维蛋白转变成纤维蛋白单体（FM ），FM 以共价键形式交联形成稳定的血凝块，这对生理情况下的止血是非常重要的。但在脓毒症时过度凝血激活，则导致微血管内广泛微血栓形成，引起组织器官缺血［4-5］。1.2 脓毒症时的抗凝途经抗凝作用是使凝血酶失去凝血活性，脓毒症时抗凝途径作用减低。正常情况下，抗凝作用可通过以下几个途径实现［4-5］。（1）组织因子途径抑制物（TFPI ）。TFPI 存在于血浆和内皮细胞上，通过TF/Ⅶa 途径生成的凝血酶可很快被TFPI 清除。（2）抗凝血酶（AT ）可与凝血酶形成凝血酶-抗凝血酶（TAT ）复合物，使凝血酶迅速灭活，这种复合物可快速被循环清除。（3）在内皮细胞表达的凝血酶调节蛋白（TM ）与凝血酶结合形成复合物，消除凝血酶的促凝活性。（4）凝血酶-TM 复合物激活蛋白C （PC ），活化蛋白C （APC ）可灭活因子Ⅴa 和Ⅷa，从而减少凝血酶的生成。（5）游离的蛋白S （PS ）可加强APC 抑制因子Ⅴa 和Ⅷa 的能力。相反，当PS 与C4b 结合蛋白（C4Bbp ）结合后，则抗凝特性消失。APC 可通过中和1型纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）而增强纤维蛋白溶解。在脓毒症过程中，几种抗凝机制都严重受损，包括：（1）中性粒细胞释放的弹力酶可灭活AT，由于TAT 复合物的快速清除，导致AT 消耗，使有功能的AT 减少。（2）由于炎症介质（如TNF-α）的影响，凝血酶调节蛋白（TM ）在内皮细胞的表达减少，使APC 的活性降低。这在脑膜炎球菌脓毒症的患儿也得到证实，患儿紫癜皮损处内皮细胞TM 的表达，与对照组TM 表达比较，显著降低［7］，PC 水平也明显 · ·914

急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度相关性分析

急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度相关性分析发表时间：2020-02-25T16:29:18.650Z 来源：《医药前沿》2019年36期作者：朱广兵 [导读] 探究急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度的相关性。（江苏省太仓市第一人民医院江苏苏州 215400）【摘要】目的：探究急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度的相关性。方法：选取我院在2017年6月—2019年1月收治的68例重症创伤患者作为此次研究对象，分为极危重组、危重组以及非危重组，在患者入院24h之内，对PLT、D-D、FIB、APTT以及PT指标进行检测。结果：三组凝血功能相关指标对比差异较大，存在统计学意义（P<0.05）。结论：PLT、FIB指标与病情严重程度呈负相关，D-D、 APTT、PT指标与病情严重程度呈正相关；死亡组PLT、FIB指标明显降低，D-D、APTT、PT指标明显升高。【关键词】急性重症创伤；凝血功能障碍；病情严重程度；预后【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）36-0100-02 作为急诊常见疾病，凝血功能障碍是急性重症创伤患者的主要症状，也是导致患者死亡的重要原因，及早的发现与治疗能够提高治疗成功率，所以探究凝血功能指标与患者疾病严重程度和预后之间的联系有着重要的意义[1]。 1.资料与方法 1.1 一般资料选取我院在2017年6月－2019年1月收治的68例重症创伤患者，其中有46例男性患者，22例女性患者，年龄最小18岁，年龄最大64岁，平均年龄为（35.26±4.23）岁。有32例患者为交通事故，20例患者为高处坠落，其他创伤原因的患者有16例。纳入标准：（1）具有明确外伤史；（2）受伤后在24h内入院治疗；（3）GCS评分不低于3分；（4）APACHE Ⅱ不低于6分。排除标准：（1）先天凝血障碍；（2）严重脏器功能不全；（3）使用活化蛋白C、抗血小板、抗凝等药物；（4）酗酒、肿瘤史。按照患者损伤严重程度将这68例患者分为极危重组、危重组以及非危重组，分别有患者25例、31例、12例，同时按照患者预后情况将这68例患者分为死亡组和存活组，分别有患者12例、56例。 1.2 方法患者被送入急诊室之后第一时间开放静脉通路，采取综合治疗方法，针对存在手术指征的患者立即采取手术治疗，并对患者使用抗生素预防感染、脱水以及神经营养等常规治疗。 1.3 观察指标在患者入院24h之内，对PLT、D-D、FIB、APTT及PT指标进行检测。 1.4 统计学方法数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 极危重组、危重组、非危重组凝血功能相关指标对比极危重组患者、危重组患者、非危重组患者指标相关指标对比，其中损伤严重程度越大的PLT、FIB指标越低，D-D、APTT、PT指标越高，三组凝血功能相关指标对比差异较大，存在统计学意义（P＜0.05）。对比结果见表1。表1 极危重组、危重组、非危重组凝血功能相关指标对比 3.讨论研究表明，有30%左右的急重症患者存在凝血功能障碍，严重威胁着患者生命健康安全。在急性重症创伤患者中，合并凝血功能障碍患者的死亡率，是没有凝血功能障碍患者的3倍多[3-4]。通常患者机体在受到重创的情况下，会将外源性凝血途径开启，加强机体止血功

创伤后并发低温对凝血功能影响

创伤后并发低温对凝血功能影响肖旭东综述葛衡江审校第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科400042 [摘要]：创伤后患者在伤后及复苏救治时常伴发低体温，发生这种低体温的原因很多，其中包括及创伤抑制了体温调节中枢，使体温调节紊乱：其次是因为创伤后机体代谢障碍，导致产热减少，散热增多。低体温由于抑制了凝血反应过程多种酶活性，对创伤病人低体温时凝血功能的变化有重要影响，根据国内外文献报导，现综述如下：低体温是创伤病人并发症之一，并且在创伤病人救治过程中，因大容量的的液体复苏以及创伤后其他多种因素的影响也可能导致体温下降，是临床常见的情况之一。这种条件下的低温还存在一些并发症, 对创伤机体的生功能有很大影响，尤其是严重创伤出血后病人如果并发低体温时，死亡率高达100％。创伤后并发低温时都伴有凝血功能障碍，根据研究发现，这种凝血功能障碍和低体温有着紧密地联系，现将其综述如下。一、创伤后与低体温外伤病人由于内在的和外部原因都易于发生低体温，低温是创伤后常见的并发症之一，也是创伤后病人的一个重要并发症，即使在正常环境温度下，严重创伤后也会发生机体低温。我们已经知道低温对生理机能的影响是有害的，严重性和伤后存活都和低温有关，正常温度伤者即使ISS评分较低，存活机会也大得多，而严重低温病人在ISS评分较高的情况下，救治却很困难[1]。传统意义的低体温是指中心温度低于35℃[2]，低温程度主要是根据温度对机体生理变化改变的影响来划分的，分为浅低温(36.5。—32℃)、中低温(32。—28℃)、和深低温(28。—20℃)[3]。浅低温条件下，机体能够耐受，通过代偿来稳定内环境，但在低于32℃时，心肌收缩就受到明显的抑制，28℃以下时就会出现严重的心率失常。但在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并不适用，创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温不低于32℃，体温降低伤员的死亡率也明显增加[4]; 而在体温低于32℃时，死亡率基本上为100％，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少[5]。鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的划分标准为：浅低温(36—34.0C)、中度低温(34—32.0C)、深低温(低于32.0C)[6]。低温对机体每一个系统都有很大的影响，引起酶反应减慢，减少代谢需求。低体温的