关于我国非瓣膜病心房颤动血栓栓塞危险评分的意见

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朱俊胡大一

心房颤动血栓栓塞

自２０１０年欧洲心脏病学学会（ＥＳＣ）公布心房颤动（房颤）指南后，对非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞危险有了两个评分系统，即传统的ＣＨＡＤＳ：评分和欧洲指南推荐的ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ。评分¨！。后者问世后，在我国就一直存在到底使用哪一种的争论。多数意见认为，由于ＣＨＡＤＳ：［为充血性心力衰竭（ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ）、高血压（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）、年龄（ａｇｅ）、糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ）、卒中或短暂性脑缺血（ｓｔｒｏｋｅ／ＴＩＡ）首字母缩写］评分简单易行，对我国现阶段比较适用。有条件的医院或医生可使用后者。这一意见当然正确。但这两个评分的背景是什么，如何与我国现阶段的抗凝状况相联系，仍有不同意见。这两个评分系统表面上看差别并不太大，很多指标是相同的。与ＣＨＡＤＳ２评分相比，在ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ。评分中只有两项变化，一是将年龄超过７５岁的权重增加为２分，二是新增加了几个危险因素：年龄６５～７５岁、女性和血管性疾病，均为１分。但在这些看似并不太大的变化背后，却有着背景和理念方面的明显不同。首先要看这两个评分系统产生的背景。ＣＨＡＤＳ：评分的基础是２０世纪９０年代几个评价华法林与阿司匹林疗效的临床试验。那时国际上对非瓣膜病房颤还不知道是否应该抗凝，临床实践中也没有给这些患者用抗凝药。因此，评价华法林和阿司匹林的临床试验是以安慰剂为对照的。根据当时试验的对照组（未接受抗凝的患者）分析得出一些非瓣膜病房颤患者的卒中危险因素。在２００１年由Ｇａｇｅ等。２ｌ将当时存在的几个评分方法综合后提出了ＣＨＡＤＳ：。经过检验认为它能较好地预测房颤卒中的危险。２００６年ＥＳＣ／美国心脏协会（ＡＨＡ）／美国心脏病学会（ＡＣＣ）指南中正式推荐ＣＨＡＤＳ，评分，并由此广泛用于临床危险分层。而ＣＨＡ：ＤＳ２一ＶＡＳｃ评分系统是基于欧洲２０１０年的抗凝状况建立的。根据欧洲的调查，虽然个别国家的抗凝率不理想，但整体房颤抗凝率很高，特别是在瑞典等几个北欧国家，不但高达７０％～８０％，而且国际标准化比值（ＩＮＲ）达标率（ＴＴＲ，即ＩＮＲ达标时间占整个抗凝时间的百分比，超过６０％认为是达标）也十分高，可达７０％～８０％。根据以上背景，似可看出，ＣＨＡＤＳ，评分是在抗凝治疗起始阶段产生的，而ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３．３７５８．２０１３．０３．００３作者单位：１０００３７中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院急重症中心（朱俊）；北京大学人民医院心内科（胡大一）·１８１·．专题评论．ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ。是抗凝治疗已经达到相当水平的产物。我国目前的抗凝情况如何？根据我国以往和近期的几项注册或调查研究，虽然近年来抗凝情况有所改善，但总体治疗率仍十分低下。２０１１年在欧洲心脏病年会公布的全球ＲＥ．ＬＹ房颤注册研究中，我国入选了２０２３例急诊房颤患者。在其中ＣＨＡＤＳ，评分＞１２的患者中，只有不到１０％接受了抗凝治疗，明显低于欧美等发达国家。若在人群流行病学调查中，这一数字也许更低。在我国接受抗凝的患者中，ＩＮＲ的达标率很低，ＲＥ—ＬＹ房颤注册中只有３６％，这与欧美国家的６０％甚至更高差距巨大。因此，我国现阶段的抗凝状况，大致相当于ＣＨＡＤＳ，评分产生初期的国际背景。其次要看一下这两个评分系统理念的差别。ＣＨＡＤＳ：评分的一个重要理念是根据评分的高低进行危险分层，即０分为低危，１分为中危，≥２分为高危，并根据这一分层确定抗凝治疗策略。０分不用抗凝或阿司匹林，１分可用华法林，也可用阿司匹林，Ｉ＞２分一律用华法林。所以ＣＨＡＤＳ：评分的一个重要特点是找出高危患者，立即给予抗凝治疗。但在２０１０年ＥＳＣ房颤指南中，却提出了淡化危险分层这一意见，而这恰恰就是ＣＨＡ，ＤＳ：一ＶＡＳ。评分的特点。２０１０年房颤指南还没有说得十分清楚，２０１２年的更新指南＂ｏ就明确提出，ＣＨＡ，ＤＳ，．ＶＡＳ，评分的主要目的是找出真正低危患者。经过数个比较研究，在高危患者中，两个评分系统的价值是类似的。但ＣＨＡ，ＤＳ：．ＶＡＳ。评分可以在原来ＣＨＡＤＳ２评分的０分患者中再次分层，找出一部分卒中发生率实际还很高的患者，把这部分患者区分出来后，余下的就是真正低危患者’４ｏ。

而对于非低危患者，似乎分层已不重要。这是根据欧洲的具

体情况提出的意见。如前述，在最近的一些调查中，欧洲非瓣膜病房颤接受华法林的治疗率很高，但也出现了另一种情况，在评分很低甚至无危险因素的患者中也有相当部分的患者接受了抗凝治疗，出现了过度治疗‘５。。这种做法的风险效益比是不对的。因此，ＥＳＣ恰当地在此时提出了一个可以找出真正低危的评分，意为对这些真正低危的患者不需抗凝，而其他患者一律抗凝。显然，这种情况在我国还为时过早。我国目前在高危患者中也只有很低比例的患者接受抗凝，有些调查显示，随着危险分层增高，华法林应用甚至有减少的趋势。在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。因此ＣＨＡＤＳ：评分在我国现阶段是适用的。在欧洲指南中，不可忽略的一个变化是阿司匹林地位的

万方数据虫堡！叠查蟹题苤盍生！旦箜！！鲞筮！塑ｇ！也』ｇ！旦型：丛！翌！！Ｑ！！：！！！：堡！№：ｊ不断下降。在２０１２年指南更新中建议，所有非低危患者都应接受口服抗凝药治疗。只有在不能使用口服抗凝药的患者中才可以使用联合抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷），而单用阿司匹林疗效较差。当然，欧洲指南有一定科学根据，指出阿司匹林在疗效和安全性方面的很多不足，认为２０世纪得出的阿司匹林也有一定疗效的结论并不正确。ＣＨＡ：ＤＳ２一ＶＡＳ。评分也在一定程度上适应了这一观点，简化了抗凝的程序，在评分１分以上的患者，都接受口服抗凝药，０分患者，最好不抗凝。除少数不能接受抗凝药的患者外，没有阿司匹林的地位。这种情况是否适合中国？我国的现状是，除抗凝治疗率很低外，还有大量高危患者在使用阿司匹林，比率上超过华法林。如果按照ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ。的意见，将不再使用阿司匹林，包括中低危患者。我们现在是否能够完全做到？至少我们现阶段努力的重点应该是让高危患者从服用阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）。对中危患者（ＣＨＡＤＳ：评分为１分者），是否在一段时期内还可接受阿司匹林？我国新推出的《非瓣膜病心房颤动抗凝治疗专家共识》中就提出ＣＨＡＤＳ：评分１分的患者若不接受华法林，可用阿司匹林，但不建议在０分的患者中使用。如果这样，则ＣＨＡＤＳ：评分就还有它的地位。当然，在抗凝治疗开展十分到位的医院（接受抗凝药治疗率至少在５０％以上），可以试用ＣＨＡ：ＤＳ：－ＶＡＳ。评分，减少阿司匹林的使用。至于联合抗血小板治疗，考虑到获益和安全比，不建议强调这一用法。欧洲可以简化抗凝方案还有一个重要因素，就是新型口服抗凝药的上市。这些药物疗效不劣于华法林，甚至优于华法林，大出血不高于甚至低于华法林，安全性较好，且颅内出血均减少，不需要监测，可使用固定剂量，药物与食物相互作用较少等。因此从理论上讲，这些新药可能逐渐替代华法林，使抗凝变得简单。在２０１２ＥＳＣ指南更新中，建议对ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ。／＞２和１分的患者均可使用华法林或新型口服抗凝药，优先推荐新型抗凝药。新型口服抗凝药在某些国家上市后可很快进入医疗保险报销范围，价格也可接受。可以估计，这一替代过程会比较快。目前我国还没有任何一个新型口服抗凝药取得了房颤抗凝适应证，即便上市，还有一个自费期，其价格也会明显高于华法林。所以新型口服抗凝药在我国的发展，也不能过于乐观。在一个相当长的时期内，华法林与新型口服抗凝药可能并存。在谈到房颤血栓栓塞的危险因素时，不得不想到我国还有一个很大灰区，就是瓣膜病房颤的抗凝治疗率十分低下。瓣膜病房颤血栓栓塞的危险超过任何非瓣膜病房颤。由于我国是在所有房颤抗凝治疗都不足的情况下首先接触非瓣膜病房颤抗凝的学术热潮，所以对瓣膜病反而有一定的忽视。我国还有相当多的风湿性心脏瓣膜病患者，其他瓣膜病也随着人Ｅｌ老龄化的进程有所增加。但在ＲＥ—ＬＹ房颤注册中，我国风湿性心脏瓣膜病房颤的抗凝治疗率也只有４０％，而且其中还有相当部分是因机械瓣置换术后才抗凝治疗。还有一个情况也必须引起我们注意，即我国现在很多瓣膜病患者可以活到高龄，其中不少还同时具有非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险因素。如瓣膜病患者使用ＣＨＡＤＳ：评分系统，将能鉴别出一批十分高危的患者，抗凝治疗刻不容缓。根据以上分析，在我国现阶段，作为整体策略，仍应首推ＣＨＡＤＳ，评分，找出高危患者，立即抗凝治疗。特别要加强对基层医生进行这种评分并对高危房颤患者进行抗凝治疗的意识。在抗凝治疗已达到相当水平的医院，有条件地使用ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ，评分是可行的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义。随着我国抗凝治疗率的提高，新抗凝药的进人，可以逐渐转为ＣＨＡ：ＤＳ：一ＶＡＳ。评分。期望能进行我国非瓣膜病房颤的注册研究，从中找出适合我国患者的评分系统。有人提出，美国至今没有更改评分系统，还在使用ＣＨＡＤＳ，评分。出于何种考虑我们不必去追究，重要的是正确认识我国现状，提高房颤患者，特别是高危房颤患者的抗凝治疗率，这是所有心血管医生的社会职责。

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