非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识(完整版)
新型口服抗凝药物概述
新型口服抗凝药物概述血栓栓塞性疾病室友血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的一大类疾病，主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和外周动脉血栓栓塞。
抗凝治疗是抗栓的基础治疗。
传统的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林在血栓性疾病的治疗研究中已经得到临床证实。
目前新型抗凝药物上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群。
一、目前，已经上市的新型抗凝药基本信息二、 最新发布的2017国家医保目录中，将三种新型抗凝药纳入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围，具体内容如下：三、 与传统抗凝药比较，新型口服抗凝剂的优、劣势1. 与华法林相比：新型口服抗凝药的作用机制、、临床用药处方等方面与华法林存在很大差异，各有优劣，具体内容如下表所示：表：新型口服抗凝药与华法林特点对比特征参数 达比加群利伐沙班阿哌沙班依杜沙班华法林抗凝作用机制 作用方式 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 维生素K 拮抗剂 作用靶点 凝血因子II a 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子II 、X 、Ⅶ、Ⅸ 其他位点 无无无无蛋白C ，S ，Z （促凝） 实验室监测指标 无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测监测INR药物代谢特征 达峰时间 1.25-3h 2-4h3-4h 3-4h 4h 生物利用度 3%-7% 剂量依赖性(66%) 50% 60% 99%-100% 半衰期 12-17h 5-9h12h9-11h20-60h 清除途径 尿液80%尿液66%；粪便28%肾脏27%；粪便25% 主要经肾脏尿液：92%临床用药处方 常规剂量 150mg/次,2次/d20mg/次,1次/d 5mg/次,2次/d60mg/次,1次/d 1-10mg/d,INR:2-3剂量调整依肾脏功能 依肾脏功能 不依肾脏功能依肾脏功能、体质量 依INR 调整 特异性拮抗剂idarucizumab无无无维生素K起效最快-慢：达比加群>利伐沙班>阿哌沙班>华法林半衰期短-长：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林清除：肝功不全-使用依度沙班、华法林、达比加群、利伐沙班、肾功不全-使用阿哌沙班2. 与华法林相比：非瓣膜性房颤预防卒中的适应症比较优势：1）：欧洲心脏病学大会（ESC） NOACs与华法林在预防卒中方面的效果类似，但是在绝对颅内出血风险方面，利伐沙班等NOACs更加安全，颅内出血的风险更低。
新型抗凝药预防房颤卒中-石家庄_36765
100
50
0
–50
–100
RRR (%)†
误差范围 = 95% 置信区间; †所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降 (RRR)
使全因死亡率降低31%，但颅内出血 风险增加2倍
5、Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
*
房颤患者卒中风险评分
CHADS2评分
VS CHA2DS2-VASc评分
2012年 美国ACCP9 2012年 加拿大房颤指南 2012年 房颤抗凝中国专家共识
2012年ESC欧洲房颤指南 2014年 AHA/ACC/HRS 美国房颤指南
2016ESC房颤指南
CHADS2积分 1 1 1 1 2 / / / 6
华法林临床应用的局限性
抗凝效果不可预测
狭窄的治疗窗 (INR 范围2.0–3.0)
缓慢起效/失效
影响因素多 个体差异大
药物－食物相互作用 药物－药物相互作用
华法林抵抗
需要常规监测凝血指标
频繁的化验及剂量调整
华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益
基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0－3.0
*
房颤相关缺血性卒中的致残率更高
80
纳入5,070名受试者、随访期超过40年的Framingham研究
功能性行为能力的重度损害：Barthel指数
70 房颤患者 (n=30)
60 非房颤的患者 (n=120)
50
神经功能重度损害患者比例 (%)
40
P < 0.001
30
20
P = 0.009
华法林抗凝治疗的中国专家共识
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。
详细内容见下：华法林抗凝治疗的中国专家共识中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。
华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。
但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。
导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
一、华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。
新型口服抗凝药ppt课件
房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故 给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全 优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重 因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不 做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经 验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并 当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于 下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时， 可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；但肾功不全者需延迟给 药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可 服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌 梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增 加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿 司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。 出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗 的时程应尽量缩短。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
抗凝治疗专家共识PowerPoint演示文稿
上性快速性心律失常。 ❖ 心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结
对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室 律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下 降，心房内附壁血栓形成。
1
❖ 繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。 ❖ 根据发作的持续时间 ❖ 阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止
华法林或NOAC治疗 ❖ 阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤有相同的危险性 ❖ 房扑的治疗原则与房颤相同 ❖ INR 2.0-3.0时，可有效预防脑卒中，并不明显增加脑
出血的风险 ❖ 起始剂量2.0-3.0mg/d，2-4d起效，5-7d达治疗高
峰；开始治疗时应每周监测1-2次，抗凝强度稳定后（连 续3次INR均在治疗目标内），每月复查1-2次
16
❖ 2>新型抗凝剂 ❖ NOAC与华法林相比，明显降低颅内出血的发生
率，消化道出血风险略增加
❖ 对于高龄（》75岁）、中等肾功能受损（CrCl 0.5-0.85）以及存在其他出血高危因素者需减 少达比加群酯剂量
❖ 对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能 ❖ NOAC的半衰期较短，预防房颤患者栓塞事件与
正常值上限、谷丙>3倍正常值上限 肾功异常 肌酐》200umol/l、肾透析、肾移植 B 出血 既往出血史、出血倾向 L INR值易波动 治疗窗内的时间<60% D 药物 抗血小板药物、非甾体抗炎药
11
房颤患者的血栓栓塞及出血风险是连续的和不断 变化的，应定期评估； 出血风险高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高， 接受抗凝治疗的临床净获益更大。因此，只要患 者具备抗凝治疗的适应症仍应进行抗凝治疗，而 不应将HAS-BLED增高视为抗凝治疗的禁忌。
新型口服抗凝药物用于房颤患者抗凝治疗的研究进展
新型口服抗凝药物用于房颤患者抗凝治疗的研究进展张帆;宋沧桑【期刊名称】《海峡药学》【年(卷),期】2016(028)002【摘要】ABSTRACT:Atrial fibrillation is the most commom and serious arrhythmia,stroke is its most commom and serious complication.Oral anticoagulants is the important means to prevent and treat the complication of AF.Novel oral anti-coagulants can conquer the disadvantage of Warfarin.Many clinical tests have verified the efficacy in novel oral anti-coagulants,but the ADRs of novel oral anticoagulants were found also,such as bleeding and liver injury.Here pro-gress in novel oral anticoagulants was reviewed.%房颤是临床常见且严重的心律失常之一，脑卒中是房颤最常见和危险的并发症，口服抗凝药物是防治并发症的关键手段。
新型口服抗凝药的研发克服了华法林治疗窗窄、需要长期监测INR的弊端，但也有许多临床试验在证明新型口服抗凝药疗效的同时，验证和发现了出血、肝损伤等不良反应。
现将新型口服抗凝药物用于房颤患者抗凝治疗的研究进展做一综述。
【总页数】3页(P94-96)【作者】张帆;宋沧桑【作者单位】云南昆明市第一人民医院药学部昆明650011;云南昆明市第一人民医院药学部昆明650011【正文语种】中文【中图分类】R969.4【相关文献】1.口服抗凝药物患者经皮冠状动脉介入治疗围术期抗凝治疗的研究进展 [J], 何源(综述);窦克非(审校)2.非瓣膜病性房颤抗凝治疗--华法林PK新型口服抗凝药物 [J], 田国祥;张薇;武云涛;魏万林3.非瓣膜性心房颤动患者新型口服抗凝药物研究进展 [J], 宋鑫宇(综述);唐惠芳(审校)4.心房颤动合并心力衰竭的新型口服抗凝药物的抗凝治疗进展 [J], 刘梅军;许轶洲5.非瓣膜性房颤患者口服华法林和新型口服抗凝药物的依从性调查研究 [J], 张海全; 叶茂清; 李梅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
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非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。
脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。
服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。
但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。
以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。
在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。
一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。
NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。
因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。
房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。
NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。
本共识根据大型临床研究所提供的证据和相关指南及专家意见针对临床实践中的具体问题，对NOAC在房颤患者中的应用提出建议。
一、新型口服抗凝药的药理学和药代动力学1. 新型口服抗凝药的药理学特点目前可用于临床的NOAC有2类：直接凝血酶抑制剂（DTI，如达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。
DTI与凝血酶结合，阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白的功能而发挥抗凝作用。
此外，DTI能阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗凝作用。
DTI还能阻断凝血酶介导的血小板活化，抗纤溶作用和炎症过程。
与肝素不同，DTI不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤维蛋白上的凝血酶结合。
沙班类NOAC直接作用于Xa因子，抑制其在凝血过程中的作用。
NOAC的作用机制和药理学特点见表1。
2. 药物相互作用临床使用的达比加群酯（dabigatran etexilate）是一种无活性的前体药，口服吸收后在血浆和肝脏经酯酶水解完全迅速地转化为具有活性的达比加群。
沙班类NOAC本身均具有活性，而非前体药物。
在NOAC吸收、代谢和清除过程中除肾脏外，肠道P-糖蛋白转运体，肝脏细胞色素P系统具有重要意义。
药物吸收后，在肠道经P-糖蛋白转运入血。
所有NOAC在吸收和经肾脏清除过程中均与P-糖蛋白转运过程有关。
沙班类NOAC在肝脏代谢过程中均不同程度地依赖于细胞色素P系统。
依度沙班仅少部份（4％左右）在肝脏代谢经细胞色素P3A4途径，大部分经其他途径。
达比加群酯在肝脏的代谢不经过细胞色素P系统。
因此影响P-糖蛋白或细胞色素P系统的因素，如合并用药等均可在不同程度上影响NOAC的血药浓度。
药物相互作用见表2。
从表2可见，决奈达隆，部分抗真菌药，人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂，利福平和部分抗癫痫药对某些NOAC的血药浓度有显著影响，尽可能不要合用。
阿托伐池汀、维拉帕米、奎尼丁、胺碘酮、环孢素、克拉霉素、红霉素、抗酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）对某些NOAC的血药浓度也有一定程度影响，合用时可根据情况考虑调整剂量。
3. 影响药代动力学的因素（1）年龄：服用同等剂量利伐沙班时，在年龄>75岁的正常人血药浓度-时间曲线下面积（AUC）值较年轻人组增加41％，可能与老年人经肾脏和非肾脏途径药物清除率降低有关。
（2）性别和体重：现有研究未发现性别对NOAC的药代动力学参数，如药时曲线下面积（AUC）和峰浓度（Cmax）有影响。
一般情况下，体重对药代动力学无明显影响。
当体重<50kg或>120kg时，应考虑体重对血药浓度可能产生的影响。
（3）种族：在RE-LY研究中发现，亚洲人达比加群血药浓度较非亚洲人高25％。
而在沙班类NOAC的研究中，未发现药代动力学的种族差异。
在利伐沙班的药代动力学研究中，比较高加索人、非洲人、西班牙人、中国人和日本人，结果发现日本人的血药浓度较高加索人有轻中度升高，这可能与日本人的体重较轻有关。
健康中国人和高加索人的药代动力学的特点相似。
在阿哌沙班的药代动力学研究中，健康中国人，其他亚洲人群和非亚洲人群结果相似。
（4）肾功能：肾脏是所有NOAC清除的重要途径（表1）。
因此，肾功能不良将对药代动力学产生明显影响，大约1/3的利伐沙班以原形从肾脏排出，当肾功能轻度损害，即血清肌酐清除率（CrCl）为50-80ml/min 时，AUC为正常组的1.4倍，中度损害（CrCl：30-49ml/min）时AUC 为正常组的1.5倍，重度损害（Crcl：15-29ml/min）时AUC为正常组的1.6倍。
肾功能损害程度是决定是否使用NOAC和选择合适剂量的重要因素。
（5）肝功能：肝脏是现有4种NOAC在体内代谢的重要途径。
20％达比加群酯、65％利伐沙班、73％阿哌沙班，50％依度沙班经肝脏代谢。
除达比加群酯外，肝脏细胞色素P3A4参与了其他3种NOAC的代谢。
肝功能障碍将对药代动力学产生明显影响，轻度肝损害者（Child-Pugh A 级）口服利伐沙班后，AUC为正常对照的1.2倍。
中度肝损害者（Child-Pugh B级）AUC为正常对照的2.3倍，并且清除半衰期将延长2h。
在肝损害的患者，肾脏的药物清除率也降低。
血清白蛋白减少，将使血中非结合的药物增加。
因此，对合并凝血功能障碍，腹腔积液或Child-Pug IlB或C级的患者，NOAC应视为禁忌（注：Child-Pugh评分系统根据肝性脑病、腹腔积液、血清白蛋白、胆红素及凝血酶原时间异常程度评分，总分为15分。
A级为5-6分，B级为7-9分，C级为10-15分，目前在药代动力学研究中较常用）。
二、新型口服抗凝药的疗效和安全性评价1. 预防脑卒中和血栓栓塞的疗效一系列与华法林对照研究的结果显示，NOAC预防脑卒中（包括缺血性和出血性）的疗效均不劣于华法林。
在RE-LY试验中达比加群150mg 每日2次组缺血性脑卒中的发生率低于华法林组（降低24％，P=0.03）。
一项包括RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE和ENGAGEAF随机对照试验（共42411例患者服用NAOC）的荟萃（Meta）分析发现，与华法林比较，这4种NOAC疗效肯定：①降低所有脑卒中和体循环栓塞19％（相对危险度0.81，95％Cl 0.73-0.91，P<0.0001）；②缺血性脑卒中发生率降低8％，但差异无统计学意义（相对危险度0。
92，95％Cl 0.83-1.02，P=0.10），说明NOAC对缺血性脑卒中的疗效不劣于华法林；③全因死亡下降10％（相对危险度0.90，95％Cl 0.85-0.95，P=0.0003）。
2. 安全性评估在安全性评估中，出血风险是评估所有抗凝药安全性最重要的指标。
在几个NOAC与华法林随机对照的大型临床试验中，出血以外的其他不良事件发生率，包括眩晕、呼吸困难、消化不良、下肢水肿、疲乏、咳嗽、胸背痛、关节痛、咽喉炎、腹泻、泌尿道感染、房颤、上呼吸道感染，肝酶（谷丙转氨酶或谷草转氨酶）超过正常上限3倍或胆红素超过正常上限2倍，肝脏和胆道疾病等，沙班类NOAC与华法林相似。
在RE-LY研究中，达比加群组消化不良发生率较高（110mg组11.8％，150mg组11.3％，华法林组5.8％，P<0.0001），其他不良事件差异无统计学意义。
所有NOAC大型临床试验的结果均显示，与华法林比较，NOAC的颅内出血和出血性脑卒中风险较低。
这4项大型临床试验的Meta分析结果表明，颅内出血风险下降52％（相对危险度0.48，95％Cl 0.39-0.59，P<0.0001），出血性脑卒中下降51％（相对危险度0.49，95％Cl0.38-0.64，P<0.0001）。
大出血下降14％（相对危险度0.86，95％CI 0.73-1.00，P=0.06）。
胃肠道出血增加25％（相对危险度1.25，95％Cl 1.01-1.55，P=0.04）。
出血性脑卒中发生率下降对全因死亡率的降低有较大贡献。
在ARISTOTLE试验中，阿哌沙班组大出血、颅内出血及所有出血并发症均少于华法林组，胃肠道出血两组差异无统计学意义。
在阿哌沙班与阿司匹林的对照试验中（AVERROES），阿哌沙班组主要终点——脑卒中和体循环栓塞下降55％（相对危险度0.45，95％Cl 0.32-0.62，P<0.001），而每年大出血的发生率（1.4％）与阿司匹林组（1.2％）相当。
三、新型口服抗凝药预防房颤患者脑卒中的临床应用1. 新型口服抗凝药的适应证在决定抗凝治疗前，应充分评估患者脑卒中和体循环栓塞的风险及抗凝治疗可能导致的出血风险，以估计患者从抗凝治疗中的净获益。
在作出决策前应与患者充分沟通，并尊重患者的选择。
目前推荐选用CHA2DS2-VASe评分系统对房颤患者脑卒中风险进行危险分层，对评分≥2或有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，应考虑抗凝治疗。
房颤的类型（阵发性、持续性或永久性）与脑卒中风险无关。
在适应证推荐等级上，本共识采用国内外指南常用方法，即I类：有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；IIa类有较充分证据证明患者能获益；IIb类该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；III类，该类适应证患者不能获益或有害；证据等级也按惯例分为A，B，C3类。
A：大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据；B：临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准；C：专家共识。
I类：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2或有脑卒中或TIA病史，在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①华法林（INR 2.0-3.0）（A）；②达比加群（B）；③利伐沙班（B）；④阿哌沙班（B）。