非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 ppt课件

非瓣膜病性房颤抗凝治疗--华法林PK新型口服抗凝药物

中国循证心血管医学杂志２０１４年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｅｖｉｄ　Ｂａｓｅｄ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｍｅｄ，Ｆｅｂ，２０１４，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１　‘１１７　

・综述・　

非瓣膜病性房颤抗凝治疗一华法林ＰＫ新型口服抗凝药物　

田国祥，张薇，武云涛，魏７ｓ－林　

【中图分类号】Ｒ５４１．７５　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７４—４０５５（２０１４）０１—０１　１７—０２　

心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，　

电生理表现为规则有序的心房电活动丧失而代之以快速无　序的房颤波。房颤也是最严重的心房电活动紊乱，心房附　

壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点之一。非瓣膜　

病性房颤（ｎｏｎｖａｌｖｕｌａｒ　ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＮＶＡＦ）是由高血　

压、缺血性心脏病等引起而非瓣膜病引起的房颤，其发病　

率随年龄增加而增长，７５岁以上房颤患者约占房颤患者总　

数的一半…。近年来，由瓣膜病引起的房颤发病率逐渐降　

低，而非瓣膜病性房颤却随着人口老龄化而逐渐增加。在　

临床上，房颤最严重的后果是因卒中事件而导致的死亡及　

残疾，非瓣膜病房颤患者发生卒中的风险是正常人的５—６　

倍，卒中给社会和家庭带来沉重的负担，因此对房颤患者　

进行抗栓治疗是其治疗的重要内容。本文对目前临床上房　颤抗凝治疗的现状及两类口服抗凝药物优势及缺陷进行了　

讨论，希望能为临床医生合理选择抗凝药物提供帮助。　

１非瓣膜性房颤发病及抗凝治疗现状　

口服抗凝药物（ｏｒａｌ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＯＡＣ）是预防房颤　

患者发生卒中最为有效的手段，然而房颤抗凝治疗现状并　

不乐观，即使在欧美发达国家房颤患者华法林的使用率也　

仅为４０％一５０％。我国既往研究的显示，房颤患者的华法林　使用率仅为２％，即使在北京这样医疗保健水平领先的大城　

市也不足２０．Ｏ％＿２０】。２０１　１年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）年会上　

发布的一项全球房颤注册研究结果显示，共有４７个国家１６３　

非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析

非瓣膜性心房颤动（NVAF）是一种常见的心律失常，患者的心房会不规则地跳动，导致血液在心房内淤积，增加了血栓形成的风险。这些血栓会脱落并随着血液流向身体的其他部位，造成卒中等严重并发症。对于NVAF患者来说，抗凝治疗是非常重要的。

在过去的几年里，抗凝治疗在NVAF患者中得到了广泛的应用。抗凝药物的目标是通过阻止血液凝结，减少血栓的形成，从而降低卒中和其他血栓性并发症的风险。不同国家和地区对于NVAF患者的抗凝治疗现状有所不同。本文将对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状进行分析，以期为临床实践提供参考。

我们来看一下全球范围内NVAF患者的抗凝治疗现状。根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球范围内大约有3%的人口患有心房颤动，而这一比例在65岁以上的人群中则升至15%。尽管抗凝治疗能够有效地减少NVAF患者的卒中风险，全球范围内仍有相当一部分患者没有得到足够的抗凝治疗。中国是世界上心房颤动患者最多的国家之一，然而抗凝治疗的覆盖率却相对较低。据中国心房颤动研究组的数据显示，仅有不到50%的NVAF患者接受了抗凝治疗。这意味着仍有一大部分患者处于未抗凝状态，存在卒中和其他血栓性并发症的风险。

在美国，由于医疗条件和社会经济因素的影响，NVAF患者的抗凝治疗现状相对较好。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的数据显示，大约85%的NVAF患者接受了抗凝治疗。这一覆盖率相对较高，也说明了美国对于NVAF患者抗凝治疗的重视程度。

除了覆盖率的差异外，不同地区对于NVAF患者抗凝治疗的选择也存在一定的差异。在欧洲，口服抗凝药物（如华法林和利伐沙班）是主要的抗凝治疗选项。而在亚洲地区，尽管口服抗凝药物的使用也在逐渐增加，但仍有一部分患者更倾向于选择注射类抗凝药物（如肝素和低分子肝素）。近些年来，一些新型口服抗凝药物（NOACs）的应用也在不断增加，它们相较于传统的华法林具有更好的安全性和便利性，得到了越来越多医生和患者的认可。

1房颤抗凝的新时代口服抗凝药物的选择

心房颤动是临床中最常见的心律失常之一，血栓栓塞并发症是致残、致死的主要因素。房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25％，一年内死亡率则高达约50％，因此有效的防止血栓栓塞尤为重要，但在临床治疗中，仍存在对抗凝治疗重要性认识不充分，接受抗凝治疗、或治疗达标的比例较低等问题，流行病学研究显示，我国接受抗凝治疗的比率仅为1.7％。2012年欧洲心脏病学学会（ESC）公布的心房颤动全球登记调查结果显示，危险评分CHADS2≥2分的中国心房颤动患者的抗凝率不到10％。目前口服抗凝药是预防血栓栓塞最有效方法，现华法林是应用最多的药物，但其存在出血并发症、频繁监测INR值等弊端，新型抗凝药物的研发已取得一定进展，但尚未广泛应用于临床。本文主要基于一些指南及目前新的研究成果，介绍房颤新型口服抗凝药在临床应用中的选择及问题。

1 血栓栓塞与出血评估

目前对于血栓栓塞风险的评估主要有CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分（表1），CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比，评分内容更加全面、针对年龄区别对待、抗凝适应症更广泛，要求更严格。但是CHA2DS2VASc评分是基于欧洲人资料，亚洲与欧洲人存在差异，CHA2DS2VASc能否用于我国房颤的临床实践尚需研究明确。因此，一般情况仍推荐CHADS2 评分，但应进一步了解CHA2DS2VASC 评分。

表1

对于出血风险主要应用HAS-BLED出血风险积分（表2）进行评估，当评分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林等药物的治疗，均应谨慎，并应在开始抗栓治疗之后，加强监测。

表2

2 房颤口服抗凝药物

房颤抗栓药物主要分为：抗血小板类（环氧化酶抑制剂—阿司匹林），口服抗凝药（传统的维生素K受体拮抗剂—华法林、新型口服抗凝药NOACs）。NOACs主要包括：直接凝血酶抑制剂—达比加群，Xa因子抑制剂--利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。

新型口服抗凝药物临床应用

新型口服抗凝药物（即非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，NOACs）是维生素K拮抗剂（VKAs）的替代药物，用于预防房颤患者的卒中，并且已成为首选，特别是新近开始抗凝治疗的患者。但实际临床用药过程中，还存在很多不合理使用的情况，下面分析几种容易出错的问题并给出预防建议。

NOAC在房颤患者中的应用

房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，因此抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一。

分型界定

既往对房颤患者应用抗凝药时，需要区分瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，因为两种房颤类型的血栓栓塞风险差异巨大。但瓣膜性房

颤情况多样，其血栓风险各异，简单地以瓣膜或非瓣膜性房颤进行界定，容易产生歧义和混淆。

2016年，欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南废除了非瓣膜性房颤的概念，而将注意力转移到那些需要采取特殊抗凝策略的房颤类型。2018年，欧洲心律学会（EHRA）发布的房颤患者应用NOAC的实践指南中也不再使用非瓣膜性房颤概念。

适用疾病

EHRA指南指出，NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性）的房颤患者，其血栓形成机制与其他房颤不同，是NOAC临床试验的排除标准；轻、中度其他原发性瓣膜病（如轻、中度主动脉瓣狭窄或反流，退行性二尖瓣关闭不全等）包含在NOAC临床试验中。

尽管严重主动脉瓣狭窄、生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换（TAVI）的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚型心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可以使用NOAC。

瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险较高，推荐口服华法林抗凝。多项临床随机对照试验（RCT）显示，NOAC降低卒中或全身性栓塞风险的疗效优于或非劣效于华法林，同时显著降低了出血性卒中发生率。

适用人群

与白种人群比较，中国人群的缺血性卒中与出血性卒中风险均较高，需要接受有效的抗凝治疗，同时还应注意规避出血风险。

新型口服抗凝药物应用

NOACs用于房颤的选择性适应证和禁忌证

EHRA ［型人工机械瓣禁忌

中重度二尖瓣狭窄（通常见于风湿性心

脏病）禁忌

EHRA II型轻中度其它原发性心脏瓣膜病适用

重度主动脉瓣狭窄数据有限，大筝数需要干预治疗

半物瓣（术皓3个月内）可用于退行性二尖瓣返流或主动脉生物瓣，凤湿性二尖

瓣狭举不建议使用

二尖瓣修复（术后:卜6

月内）适用

PTAV和TAVI 无前略性数排U考虑出血风

险，可能需要联合单一或双联抗血小板药物。

肥厚性心肌病数据少，理论匕可以使用

PTAV：经皮主动脉瓣成形术；TAVI:经导管主动脉瓣置换术

抗凝药转换

INR

若IMRO6可立即开始MOAU台疗土

■Rl(rX5>可立即或次H评漏QAC測fl

INR?tZh% 1-3 7c

内复査 INR

从 NOAC|i'-JVKA 转换

3-SRlCi ・喂用 NQAC 2前监测INR

如果1NRV2继续

I NOAC

I依度沙班减半〉

［如果IM4乙1心天内麗用NOACZftt畫测刚R: ］如果INR>2.停fflNOAC的1天后重测IM屬

I ~r ~r ■ 一，亠■: ■—r 7~T

服用NOACs可采取的止血干预措施（见下页）片动VK“ i輩两弄豆素町用负繭剂虽) INR

INR

每口

NOAC ijni-MOAC

依度沙班减T ?

傩续加强IMR监測・至少廉证连

与歩的INR的值位于2QM0之间你日服用

治

疗范围内

的IMR

可采取的出血干预措棘

宜接凝血8®抑制刑（达比加群）乂锂因子抑制剂

（阿哦沙班、依度沙班、利伐沙班）

小出血・询问匕次用药时间和剂星

•当地医院上血措施

•补液方案

-如果必耍.愉注红细胞

•输注血小板｛防止血小板W60*KT9，L）

•冰冻血浆井非桔抗剂.可考虑用作扩容刑

•凝血酸可作为辅助用药（静注1中间隔曲后可再次楼用） •凝血功能障碍或血小扳病盅者可考虑用去氨加压素（静注 0. 3ug/kg,最大剂量2thig）

新型口服抗凝药物概述

血栓栓塞性疾病室友血栓形成与血栓栓塞两种病理过程所引起得一大类疾病,主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞与外周动脉血栓栓塞。抗凝治疗就是抗栓得基础治疗。传统得抗凝药物有肝素、低分子肝素与华法林在血栓性疾病得治疗研究中已经得到临床证实。目前新型抗凝药物上市得口服Ⅹa因子与Ⅱa直接抑制剂,前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,后者有达比加群。

一、目前,已经上市得新型抗凝药基本信息

通用名商品名生产商剂型中标价(盒) 中国上市时间中国获批

适应症每日

用量

Xa因子抑制剂

利伐沙班片拜瑞妥拜耳片剂

10mg*5片

15mg*7片

364、34元

619元

2010年 1、用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者,以预防静脉血栓形成(VTE)。 10 mg ,

1片/日,

髋关节手术35天;膝关节手术12天

2、用于治疗成人DVT,

降低急性DVT后DVT复发与肺栓塞(PE)得风险。前三周15mg,

每日两次,之后20mg每日一次

3、用于非瓣膜性房颤成年患者,以降低卒中与全身性栓塞得风险。 20mg或15mg,

每日一次

阿哌沙班片艾乐妥美国施贵宝＆辉瑞片剂

2、5mg*10片 398、87元 2013年

4月髋部或膝部置换手术患者得血栓预防。 2次/日

口服

依杜沙班片日本第一三共制药片剂

60 mg,30 mg,与15 mg

尚未中国上市 FDA及欧盟:降低非心脏瓣膜引起得房颤患者得中风及血栓风险

用于治疗DVT及 PE 30 mg,

每日一次二、最新发布得2017国家医保目录中,将三种新型抗凝药纳入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围,具体内容如下:

药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注

XB01AE

直接凝血酶抑制剂乙类 187 达比加群酯口服常释剂型

限华法林治疗控制不良或出血高危得非瓣膜性房颤患者

达比加群酯——新型口服抗凝药，抗凝新选择

本人临床药师，非药品推销员，只是为大家推荐好药，让治疗多一些选择。

心房颤动（简称房颤）

房颤是最常见的心律失常，房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，心房失去有效的收缩功能。

随着年龄增长房颤的发生率不断增加，80岁以上老年人患病率高达30%以上。缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症。

作为继经典抗凝血药物华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝血药，达比加群酯被视为全球抗凝血药物领域里程碑式的进步。

迄今为止，达比加群酯已在全球81个国家获批，已成为具有最丰富临床应用经验的新型口服抗凝药物。且已进入国家医保目录。

为近千万中国心房颤动患者在预防卒中和全身性栓塞，提供安全、有效、便捷的新选择。

达比加群酯

• 达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。

• 是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。

• 用法用量：成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次，应维持终生治疗。用水送服，餐食或餐后服用均可。请勿打开胶囊。

• 适应症：用于预防心节律异常（心房颤动）患者中风和血栓的发生。

作用机制

1. 达比加群酯是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，是达比加群的前体药物，属非肽类的凝血酶抑制剂。

2. 口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性的达比加群。 3. 达比加群结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。达比加群可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。

作用特点

1. 血浆达峰时间为2h，半衰期长12-17h。

2. 主要由肾脏清除。

3. 对游离和结合的凝血酶都有抑制作用。

4. 还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。

5. 与其他药物的相互作用较少，安全性高，无需调整剂量和用药监控。

1例房颤患者的抗凝治疗病例分析

一、病例介绍：

患者男，68岁。因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。

现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mg

qn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。今为进一步治疗入院。吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。

入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。

辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD

NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP

4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C

0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T

新型口服抗凝药在非瓣膜性房颤合并脑血管病中的研究进展

张曼曼;梁志刚;詹焱

【期刊名称】《国际医药卫生导报》

【年(卷),期】2023(29)1

【摘要】抗凝治疗被认为是非瓣膜性心房颤动(房颤)患者缺血性卒中预防策略的基石。新型口服抗凝药相较于传统口服抗凝药华法林,具有起效快、半衰期短、药物相互作用少以及无需频繁监测凝血指标等优点,被普遍应用于预防治疗中,大幅降低了非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生风险。但对于合并颅内动脉粥样硬化狭窄、急性缺血性卒中、颅内出血、颅内微出血等增加卒中及出血风险的非瓣膜性房颤患者,临床抗凝治疗及启动时间的选择无疑是个挑战。本文将对新型口服抗凝药在合并常见脑血管病的非瓣膜性房颤患者中的应用进行综述,为临床治疗与预防提供参考。

【总页数】5页(P10-14)

【作者】张曼曼;梁志刚;詹焱

【作者单位】滨州医学院;青岛大学附属烟台毓璜顶医院神经内科

【正文语种】中文

【中图分类】R54

【相关文献】

1.高龄老年非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药抗凝治疗有效性及安全性评价研究2.新型口服抗凝药在治疗非瓣膜性房颤合并冠心病中的研究进展3.新型口服抗凝药预防非瓣膜性房颤发生脑卒中的研究进展4.新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动中抗凝治疗进展5.新型口服抗凝药与华法林治疗非瓣膜性房颤合并糖尿病患者的安全性与有效性的Meta分析

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新型口服抗凝药治疗非瓣膜性房颤安全性Meta分析

谭璐; 张美祥; 王树平; 张广求

【期刊名称】《《中国药业》》

【年(卷),期】2019(028)008

【总页数】7页(P61-67)

【关键词】新型口服抗凝药; 非瓣膜性房颤; 有效性; 安全性; Meta分析; 华法林

【作者】谭璐; 张美祥; 王树平; 张广求

【作者单位】湖北省黄冈市中心医院药剂科湖北黄冈 438000

【正文语种】中文

【中图分类】R969.4; R973+.2

非瓣膜性房颤是导致缺血性卒中的重要危险因素，目前，防治该类疾病多口服抗凝药 [1-2] （包括华法林和新型口服抗凝药）。新型口服抗凝药作为非瓣膜性房颤新兴的防治药物，其疗效和安全性尚需大量临床研究加以证实。本研究中采用Meta分析方法，对国内外新型口服抗凝药与华法林对照治疗非瓣膜性房颤的研究进行了安全性评价，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为非瓣膜房颤患者；干预措施为试验组患者给予新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），对照组患者给予华法林；结局指标为卒中或体循环栓塞、严重出血、非严重出血；文献类型为国内外公开发表的随机对照试验。

排除标准：临床个案报道、综述类文献；重复发表；仅有摘要而无全文；研究对象为非瓣膜性房颤患者；未设置对照组；试验设计不严谨。

1.2 方法

计算机检索PubMed、中国知网、维普和万方等数据库，并追溯纳入文献的参考文献，检索时限均从建库至2018年5月。检索词采用主题词和自由词相结合，中文检索词为“新型口服抗凝药”“达比加群酯”“利伐沙班”“阿哌沙班”“依度沙班”“Ⅹa因子抑制剂”“Ⅱa因子抑制剂”“直接凝血酶抑制剂”“ NOAC”“ NOACs”“华法林”“非瓣膜性房颤”“随机对照试验”；英文检索词为“new oral

anticoagulants”“NOAC”“ NOACs”“dabigatran