第十一章 胆道疾病病人的护理.

1 第十一章 胆道疾病病人的护理 第一节 解剖生理概要 【胆道系统的解剖】 胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。可分为肝内和肝外两大胆道系统。 1．肝内胆管 起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管 2．肝外胆管 包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 （1）左右肝管和肝总管 肝内左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，左肝管长约2.5～4cm，右肝管长约1～3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇合成肝总管。肝总管长约2～4cm，直径为0.4～0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。 （2）胆总管 长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。约80%～85%人的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特（Vater）壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用 （3）胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8～12cm,宽3～5cm；容积40～60ml。分为底、体、颈三部分。胆囊颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。 （4）胆囊管 由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。 【胆道系统的生理功能】 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。 1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的生成和成分 肝细胞、胆管每日分泌胆汁约为800～1 200ml。以肝细胞分泌为主。 （2）胆汁的生理功能 包括①乳化脂肪；②协助脂溶性维生素的A、D、E、K的吸收：③抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；④刺激小肠和结肠蠕动；⑤中和胃酸等。 2

（3）胆汁分泌的调节 受神经内分泌调节。迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌 （4）胆汁的代谢 胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。正常胆汁中胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇三种成分按一定的比例组成微胶粒溶液。如果胆汁中的胆盐减少，或胆固醇增加，比例失调，则胆固醇易于析出形成结石。 （二）胆囊的生理功能 1．浓缩和储存胆汁 由肝细胞和胆管分泌的胆汁部分直接进入肠道，绝大部分进入胆囊。胆囊粘膜有很强的选择性吸收胆汁中的水和电解质功能，胆汁中90%的水分被胆囊吸收后，能使胆汁浓缩5~10倍并储存于胆囊。 2．排出胆汁 随进食而持续进行，每次排胆汁的时间长短和量与进食的食物种类和量有关，并受体液因素和神经系统的调节。进食后，肠粘膜释放胆囊收缩素，使胆囊收缩和Oddi 括约肌舒张，胆汁排出。迷走神经兴奋使胆囊收缩和Oddi 括约肌舒张，而交感神经兴奋则使胆囊收缩作用受到抑制，从而起到调节胆道内压力的作用。胆囊收缩后可产生2.94kPa（30cmH2O）的内压，促使胆汁排入十二指肠。当胆囊炎症或Oddi 括约肌功能失调时，胆汁排出障碍，胆汁淤滞，固体成分沉淀，成为结石形成的因素之一。 3．分泌功能 胆囊粘膜可分泌粘液性物质，约20 ml/h。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。

第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 （一）影像学检查 1．B型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行， 3

以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。指导病人严格按照预约单上的要求进行检查前准备。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。 2．放射学检查 （1）腹部X线平片：15%的胆囊结石可在腹部平片上显影。因其显示率较低，一般不作为常规检查手段。 （2）口服法胆囊造影（oral cholecystography，OC）：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在X下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。由于该检查结果受多种因素影响，故近年来已逐渐被超声波检查所替代。 1）目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。 2）适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。 3）病人准备：造影前2～3天少食产气食物。造影前一日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。造影前一日晚8时起服碘番酸片1片（0.5g），以后每隔5分钟服1片，共服6片。服药后除可少量饮水外予以禁食。检查当日禁早餐，清晨最好能排便，以免粪便阴影干扰胆囊的显示。 4）操作及配合：向病人解释检查方法及目的，以减轻其紧张、焦虑。服造影剂后12小时开始摄第一片，观察胆囊显影情况，14小时后摄第二片，观察胆汁浓缩情况。随后吃两个油煎蛋（脂肪餐），餐后30～60分钟摄第三片，观察胆囊收缩功能。若第二片不显影，则不必吃脂肪餐和再摄片。 5）注意事项：急性胆囊炎、严重肝功能损害者禁用该方法。准备及检查过程中禁服泻剂，以免妨碍造影剂的吸收和显影。 （3）静脉法胆道造影（intravenous cholangiography，IVC）： 造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在X线下显影。该方法可受多种因素影响而显影率较低，故现已基本被核素 4

胆道造影、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影等方法所取代。 1）目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。 2）适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。 3）病人准备：检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊已切除者进普食）；检查前晚服缓剂泻，如番泻叶或蓖麻油；检查当日晨禁食。检查前作碘过敏试验：将1ml造影剂胆影葡胺经静脉缓慢注射，观察10～15分钟，注意有无过敏或头痛现象。 4）操作及配合：碘过敏试验为阴性者，将造影剂，30%胆影葡胺20ml于10分钟内均匀、缓慢经静脉注射完。病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位左侧稍抬高，于注射后20、40、60、120分钟分别拍片。 若观察胆囊排泄情况，可在显影后进食脂肪餐，餐后30～60分钟拍片。 5）注意事项：该方法对造影剂过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺机能亢进者禁忌。造影失败者可改作静脉滴注胆道造影检查。 （4）经皮肝穿剌胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿剌将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。 1）目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。 2）适应证：①原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。②术后黄疸，疑有残余结石或胆管狭窄者。③B超提示有肝内胆管扩张者。 3）病人准备：①术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。②有出血倾向者，注射维生素Ｋ１，待出血倾向纠正后再检查。③30%泛影葡胺1ml作碘过敏试验。④作普鲁卡因过敏试验。⑤检查前3天全身应用抗生素。⑥术前晚服缓泻剂，术晨禁食。 5）注意事项：①经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿剌时取俯卧位；②嘱病人在穿剌过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。 5

③术后平卧4～6小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。密切观察腹部情况，注意有无出血。有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。 （5）内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio- pancreatography，ERCP） 1）目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。 2）适应证： ①胆道疾病伴有黄疸。②疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。③胆胰先天性异常。④可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病，如Oddi括约肌切开术等。 3）病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射安定5～10mg，东莨菪碱20mg。 4）注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食。造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后1～3小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。 （6）术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。 1）目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。 2）适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。 3）病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。 4）操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15°。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将