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Hangman骨折颈后路椎弓根拉力螺钉内固定技术的进展
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.047
Hangman骨折是指C2关节突间部在外力作用下发生断裂、移位的损伤，因常伴有C2-3椎间结构损伤，出现颈椎序列不稳或脱位，少数患者存在脊髓受压，发生脊髓不全损伤，据统计[2]在上颈椎损伤中Hangman骨折发生比例为4%-20%，1913年Wood-Jones于绞刑罪犯颈部发现该类颈椎损伤，解释为上颈椎过伸及屈曲牵张暴力作用下，枢椎椎弓根及狭部产生骨折及移位[3]。

1982年有学者对52份枢椎创伤性滑脱病例进行研究，将Hangman骨折分为4型，作为国内外治疗方法的基础。

在Levine等最初描述的4种损伤的基础上，1993年Starr[4]补充了第5种损伤类型，即椎体后壁的骨折IA型，I型骨折多采用保守治疗，其余类型多主张手术治疗。

文献资料证实C2椎弓根骨折移位常伴有C2-3椎间结构的损伤，椎间盘的破裂及前后纵韧带的损伤，而导致上颈椎不稳。

因此一些学者主张对C2
椎体固定后还应对C3椎弓根进行固定[5]。

C2椎弓根拉力螺钉固定相比于前路钢板和后路侧块螺钉固定力学性能更佳，椎弓根拉力螺钉固定技术由于是直视下手术，其技术较为成熟，已普遍应用于临床治疗该类骨折。

本文对颈后路椎弓根拉力螺钉技术应用中所涉及的一些问题阐述如下。

1 Hangman骨折的手术治疗
对于Hangman骨折的治疗，其手术方式的选择，主要还得取决于颈椎的稳定性。

不稳定和不对称是该类损伤的重要特征，Levine-Edwards分型中I型大多采用保守治疗，除I型骨折外多属于不稳定性骨折而?用手术治疗。

随着现代科学技术的发展，上颈椎手术技术也在不断的完善并趋于
成熟，而颈椎后路椎弓根螺钉固定技术的疗效更为确切，术中术后的并发症也在不断减少[6]，但是目前对于此类不稳定骨折的治疗尚存在很大争议，很多学者对此分析认为，未经过手术干预的不稳定型Hangman骨折在远期均存在着一定比例的患者可能发生骨折不愈合，甚至残留严重的后凸畸形，故提倡此类骨折伤后就应早期进行手术治疗以维持颈椎的稳定，至今为止，众所周知国内外治疗上常用的手术方法有：经颈椎前路C2-3钢板内固定术，该方法经下颌下入路需要暴露和牵拉众多的组织器官，发生并发症较多[7]，且存在无法实现解剖复位和加压固定作用的弊端，经后路椎弓根螺钉内固定，该术式分为单纯C2椎弓根螺钉内固定、C2椎弓根螺钉内固定加C3椎弓根或侧块螺钉内固定，该入路暴露简单并发症少，有损伤椎动脉和脊髓神经根的危险[3]，主要适用于C2-3椎弓根发育良好，C2下关节突骨折、脱位、交锁不能复位，甚至合并C3椎弓根骨折的患者，由于C2椎弓根或C2椎体后壁的骨折C2椎弓根螺钉必须采用拉力螺钉技术目前学者认为后路椎弓根螺钉复位内固定术中，使用最普及、复位效果最理想、固定最牢靠的方法为C2关节突间部拉力螺钉加C3椎弓根螺钉内固定[8]，相比其他手术方式，该手术方式对于治疗该类损伤最大的优点就是能最有效，最直接地达到骨折端复位固定的效果。

2 枢椎椎弓根拉力螺钉技术的临床应用
通过查阅文献总结拉力螺钉治疗Hangman骨折对于病例的选择归纳以下几点[9]：①C2椎体移位大于3mm，C2-3成角大于10度者；②术前牵引可复位，但C2-3节段不稳定者；③椎体骨质量强度较满意。

须强调几点[9]：①对于斜形骨折应避免过度加压，避免骨折移位造成脊髓损伤；②
对伴有C2-3椎间损伤及移位者应在颈椎后路复位固定的基础上再行颈椎前路减压及内固定手术；③对伴有单侧或双侧关节突绞锁者惟一的选择就是后路手术；④对于合并有齿状突骨折者可选择前路置入齿突螺钉或者后路置入椎弓根螺钉，但如果椎弓根细小，变异或者发育异常等置钉困难情况时则需考虑行枕颈融合术，该术式优越性在于可较好的保护环枢关节的运动功能，复位固定确切，且后路关节突间部内固定术可改善颈椎后凸畸形，同时损伤脱出的椎间盘可还纳，运用拉力螺钉技术能够达到加压复位稳定，是生理性重建的手术。

另外，C2关节突间部的骨折线如为横形连续形，则在加压复位骨折断端时会更容易并且更安全，但是如果骨折线为斜形或者不规则形，那么过度的加压可能会加重骨折线的错位，甚至造成脊髓损伤，因此斜形骨折线的患者应适当加压复位固定，颈椎后路拉力螺钉技术治疗Hangman骨折固定牢固，复位完善，不仅恢复了上颈椎的解剖序列，且保护了椎节正常活动功能，与此同时可早期恢复颈脊髓功能，进而尽量减少伤后继发性的颈脊髓损伤。

该术式最大风险在于椎动脉损伤及脊髓神经根损伤，据文献资料报道术中椎动脉损伤较脊髓神经根功能障碍加重更常见。

3 术中并发症的处理
①脑脊液漏的处理：脑脊液漏大多在手术剥离过程中出现，一旦发生脑脊液漏，局部先行脑棉片填塞，待螺钉固定结束后再行明胶海绵填塞，术中切勿轻易进行修补，术后给予引流管充分引流，预防性使用抗生素防止感染，待后期进行伤口加压包扎，并视情况对症处理。

②椎动脉、脊髓损伤：枢椎椎弓根由于解剖原因与外侧的椎动脉关系十分紧密，在手术置
钉操作过程中如果钉道角度以及进针点稍有偏差，那么置入的拉力螺钉就有可能直接进入椎动脉孔而损伤椎动脉，从而导致大出血。

另外，因C2
段颈椎椎管容积比较大，同时有硬膜外间隙可作为缓冲区，因此出现脊髓以及神经根的损伤较少见.故在置入螺钉固定时应该按照“宁内勿外”的原则进行置钉。

此外，手术过程中应当尽可能地将椎弓的上缘、下缘以及内侧缘逐渐暴露出来，这样就可以在直视下进行骨折的复位固定，如在手术过程中不慎损伤椎动脉而出现大量出血时，应当迅速在止血的同时补充血容量，以预防及改善休克，待患者血压平稳后再行局部明胶海绵填塞，甚至直接修复或进行椎动脉的重建等处理，但是，术中直接修复甚至重建椎动脉血管均需要切除至少两个椎间孔后壁，该手术难度非常大，需长时间操作，并且出血量有可能进一步增加，因此临床上不是很适用。

4 小结
经颈后路椎弓根拉力螺钉内固定术已得到临床广泛应用。

C2拉力螺钉可使骨折断端达到解剖复位加压固定作用，为良好的生理固定手术。

椎弓根螺钉内固定系统由于具有牢固的三维固定效果、良好的生物力学稳定性以及较好的复位和矫正畸形作用，被广泛用于脊柱外科。

本研究归纳颈椎后路椎弓根拉力螺钉内固定技术的现状及临产应用所涉及的相关问题，归纳总结如下：合理性C2椎弓骨折的治疗手段很多，针对C2椎弓骨折的分型不论采用保守治疗或手术治疗，大多数的方法均是使C2椎弓骨折达到一种功能复位的效果，大多数C2椎弓骨折均是畸形愈合，而运用C2椎弓根拉力螺钉治疗C2椎弓骨折则合理性地使C2椎弓骨折断端达到一解部复位状态，亦即达到了骨折愈合的最佳要求，且骨折愈合后把骨折带来的病
废及功能受限均降到最低限度，且创伤小。

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