伤寒论-辨阳明病脉证并治

第二章辨阳明病脉证并治阳明病的病理特点、证候类型及治法1.成因传经：太（少）阳病误治，伤津化燥成实三阴病阳复太过，或寒湿久郁化热直犯：胃阳素盛外邪直接侵犯阳明内有蕴热2.病理特点：胃肠燥热亢盛病位：胃、大肠性质：里实热证3.主要证型及治法：热证：无形邪热弥漫于经——燥屎未成主证：身大热、大汗出、口大渴、脉洪大清热法——白虎汤实证：有形实邪结聚胃肠——燥屎已成主证：腹胀满、便秘、潮热、烦躁、脉沉有力攻下法——承气汤第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲【原文】阳明之为病，胃家实是也。

（180）【分析】胃家：泛指胃肠，《灵枢》：“大肠小肠皆属于胃”实：邪气亢盛，《素问》：“邪气盛则实”“胃家实”是对阳明病热证、实证病理机制的高度概括二、阳明病脉证【原文】问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

（182）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

（183）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

（184）伤寒三日，阳明脉大。

（186）身热——里热蒸腾于外汗自出——热盛迫津外泄不恶寒——表解里热独盛反恶热——阳明里热炽盛脉大——邪热亢盛，气血沸腾，充盈脉道阳明热证——邪热充斥内外，气血奔腾——洪大而数阳明实证——燥热聚结胃肠，实邪内阻——沉实而大阳明病的主脉是（）A.浮脉B.大脉C.洪大脉D.浮滑脉E.沉脉『正确答案』B『答案解析』阳明脉大。

第二节阳明病本证一、阳明病热证（一）栀子豉汤证阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。

若发汗则躁，心愦愦反谵语。

若加温针，必怵惕烦躁不得眠。

若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。

（221）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

（228）【提要】此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。

【辨治要点】病机：热扰胸膈。

主症：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄或黄白相兼）。

治法：清宣郁热。

方用栀子豉汤。

栀子豉汤证见“但头汗出”的病机是（）A.里热亢盛B.湿热蕴结C.虚阳上越D.郁热上蒸E.热扰清窍『正确答案』D『答案解析』栀子豉汤证见“但头汗出”的病机是胸中郁热上蒸所致。

（二）白虎汤证伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

（176）三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。

发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

若自汗出者，白虎汤主之。

（219）【提要】此两条论述阳明病白虎汤证的证治。

【主证】浮——热盛于外——“表有热”脉身热，汗自出，不恶寒反恶热滑——热壅于里——里有热舌苔黄燥、烦渴等三阳合病,热归阳明的证治及禁例（219）三阳合病胃气受阻，气机壅滞——腹满邪热弥漫伤津耗气——身重难以转侧并阳明津液被灼——口不仁阳明胃热炽盛热浊之气熏蒸于上——面垢热邪上扰神明——谵语热盛神昏，膀胱失约——遗尿里热炽盛，迫津外泄——自汗出妄发其汗——津液外泄，里热愈炽——谵语更甚妄用攻下——阴竭于下，阳浮上越——额上生汗，手足逆冷【病机】胃热炽盛，充斥内外【治则】辛寒清热，生津止渴【方药】白虎汤方生石膏、知母——清胃热，养胃津，清气泄热，生津止渴炙甘草、粳米——益气、护津、和药【辨治要点】病机：阳明无形邪热炽盛，充斥内外。

主症：发热，汗出，口渴，脉浮滑。

治法：辛寒清热。

方用白虎汤。

白虎汤的药物组成中有（）A.石膏、黄芩B.石膏、黄连C.知母、黄柏D.知母、黄芩E.粳米、炙甘草『正确答案』E『答案解析』白虎汤的药物组成：石膏，知母，炙甘草，粳米。

以下哪项不属于白虎汤证必见之症（）A.发热B.口渴C.汗出D.脉滑E.不大便『正确答案』E『答案解析』白虎汤主症：发热，汗出，口渴，脉浮滑。

白虎汤证的治法是（）A.苦寒清热B.辛寒清热C.苦燥清热D.滋阴清热E.凉血清热『正确答案』B『答案解析』白虎汤证的治法：辛寒清热。

（三）白虎加人参汤证伤寒若吐若下后，七、八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

（168）伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

（169）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

（170）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

（222）【提要】此4条论述白虎加人参汤证的证治、白虎汤的禁忌证及白虎加人参汤证的辨证要点。

【主证】大渴，口燥渴欲饮水数升——阳明热盛，伤耗津液心烦——热扰心神时时恶风或背微恶寒——汗多肌疏，不胜风寒表里俱热，无大热——热邪充斥内外，汗出表热稍退汗出——热迫津液外泄当见乏力，少气，舌红少津，脉洪大（来盛去衰）而芤或虚数【病机】邪热炽盛，津气两伤。

【治则】清邪热，益气津。

【方药】白虎加人参汤方白虎汤——清热护津加人参——益气生津（四）猪苓汤证若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

（223）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多，胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

（224）【提要】此两条论述阳明热盛阴伤水气不利的证治及禁例。

【主证】阳明热证误下里热外蒸——脉浮发热下后津液受伤胃津不足——渴欲饮水阳明余热未退热客下焦，与水互结—小便不利【病机】津液损伤，邪热未去，水热互结下焦【治则】育阴润燥，清热利水【方药】猪苓汤猪苓茯苓———甘淡———渗湿利水泽泻阿胶———甘平———育阴润燥滑石———甘寒———清热利水下列哪味药不属于猪苓汤药物组成（）A.茯苓B.泽泻C.白术D.阿胶E.滑石『正确答案』C『答案解析』猪苓汤药物组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。

二、阳明病实证（一）承气汤证1.调胃承气汤证阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。

（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

（248）伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。

（249）【提要】论调胃承气汤证的证治。

【主证】蒸蒸发热——热聚于里，蒸气于外（伴全身汗出）心烦——胃肠实热，上扰心神，重则谵语腹胀满——燥热内结，气滞不通可见汗出，大便不通等证【辨治要点】病机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。

主症：腹胀满，大便不通，蒸蒸发热，心烦。

治法：泻热和胃。

方用调胃承气汤。

下列哪项属于调胃承气汤的药物组成（）A.大黄、厚朴B.大黄、枳实C.甘草、枳实D.甘草、厚朴E.甘草、芒硝『正确答案』E『答案解析』调胃承气汤的药物组成：芒硝、大黄、甘草。

2.小承气汤证阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

若一服谵语止，更莫复服。

（213）阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。

因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气，勿更与之。

明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

（214）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

（250）【提要】论小承气汤证的证治。

【主证】潮热——阳明腑实，热邪深伏，借经气旺盛之时向外透发谵语——燥屎内结，浊热攻心大便硬——津伤肠燥脉滑疾——里实已成，燥结不甚，不是沉迟。

当有腹胀满，苔黄燥等证。

【病机】热实内结，腑气不通。

主症：大便硬，腹大满，心烦，潮热或谵语，脉滑而疾。

【治则】通腑泻热，消滞除满。

【方药】小承气汤大黄——苦寒——泄热去实枳实——苦微寒——破结消痞轻下厚朴——苦辛温——行气除满下列哪项不属于小承气汤证的主症（）A.潮热B.下利C.腹大满D.谵语E.心烦『正确答案』B『答案解析』小承气汤主症：大便硬，腹大满，心烦，潮热或谵语，脉滑而疾。

3.大承气汤证阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。

（238）病人不大便五六日，绕脐痛，烦燥，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

（239）阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。

若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

（215）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。

所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

（241）（燥屎复结）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

（242）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

（255）伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。

若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。

若一服利，则止后服。

（212）【提要】论大承气汤证的证治。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

（252）阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

（253）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

（254）【提要】论阳明三急下证。

下列哪项不属于用大承气汤急下的理由（）A.保存阴液B.防止传变C.遏止亡阴D.燥屎已成E.燥实势迅『正确答案』C『答案解析』不属于用大承气汤急下的理由为遏止亡阴。

【辨治要点】病机：燥屎内结，阳明热实。

主症：大便硬结难解，或热结旁流，潮热，烦躁，谵语，腹胀满痛（腹满不减，减不足言，绕脐痛），手足汗出，脉沉实有力。

重者不识人，循衣摸床，惕而不安，喘冒直视。

治法：峻下燥结，荡涤热实。

方用大承气汤。

（二）润导法证1.麻子仁丸证趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

（247）脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。

阳脉实因发其汗，出多者，亦为太过。

太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

（245）脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。

浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

（246）【提要】论脾约证的证治。

趺阳脉：为足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。

【辨治要点】病机：胃热肠燥津亏。

主症：大便硬，小便数，腹无所苦。

治法：泻热润肠通便。

方用麻子仁丸。

麻子仁丸证的治法是（）A.破气消滞攻下B.泻热润肠通便C.峻下热实燥结D.泻热和胃润燥E.泻热除满通便『正确答案』B『答案解析』麻子仁丸证的治法：泻热润肠通便。

2.蜜煎导法及猪胆汁导法证阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。

若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【提要】论津伤便硬自欲大便时的外导法。

【辨治要点】病机：阴津亏损，肠燥失润。

主症：大便硬结，自欲大便而不能出。

治法：外导通便。

用蜜煎方或土瓜根方或猪胆汁方。

三、阳明病寒证、虚证阳明中寒饮邪上逆证吴茱萸汤证食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，属上焦也。