胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2012年第5期早期胰岛素强化治疗的理念和方法，为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。
胰岛B细胞功能的保护和恢复，应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。
糖尿病既是一种终身病，又是一种全身病。
说它是终身病，是因为目前的医学水平只能控制，还不能彻底根治糖尿病；说它是全身病，是因为糖尿病可以影响到全身各个组织和器官，引起脏器功能减退或衰竭。
因此，一旦患了糖尿病就必须坚持终身治疗，不但要控制血糖，还要将血压、血脂、体重等控制在理想的范围内，做到综合控制、全面达标，减少和延缓并发症的发生发展。
近年研究发现，早期应用胰岛素强化治疗有可能使胰岛功能恢复。
早期使用胰岛素，不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能。
胰岛素强化治疗的适宜人群强化治疗最适用的人群是初发2型糖尿病，特别是病程短、血糖水平高的患者，其自身胰岛功能被抑制，病情进展快。
所谓的“2型糖尿病”，是各种致病因素的作用下，经过漫长的病理过程而形成的。
由于致病因子的存在，正常的血液结构平衡被破坏，血中胰岛素效力相对减弱，经过体内反馈系统的启动，首先累及胰岛，使之长期超负荷工作失去代偿能力。
再继续下去，就像强迫一个带病的人干活一样，最终累死。
患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物或食疗来控制血糖，又称非胰岛素依赖糖尿病。
通过胰岛素强化治疗，迅速将血糖降至正常并巩固治疗10~14天，能使受损的胰岛细胞得到有效“休息”并恢复功能，甚至诱导出2型糖尿病的“蜜月期”，维持相对正常的胰岛功能。
此外，持续高血糖、口服药物联合应用难以控制的高血糖、伴有严重高甘油三酯血症或体重下降明显的患者，也可通过强化治疗改善代谢紊乱，有效控制病情，延缓病情进展及多种并发症的发生。
但是，并非所有糖尿病患者都需要强化治疗，因为在一定程度上它会增加低血糖风险。
胰岛素强化治疗在2型糖尿病脑梗死患者急性期的应用
胰 岛 素 强 化 治 疗 在 ２型 糖 尿 病 脑 梗 死 患 者 急 性 期 的应 用
田汝 康 唐 香 花 ２６ ０ ５ ６０山 东 滨 州 市市 立 医 院 ２６ １ ５ ６０滨 州 市 人 民 医 院
断符合 １９ ９ ９年 ＷＨＯ的标准 ， 中 男 ５ 其 ３ 例； ４ 女 ４例 。 随 机 分 为 胰 岛 素 泵 治 疗 （Ｉ） ２ 组 １例 ； 甘精 胰 岛素 加 格 列 美 脲 （Ⅱ） ３ 组 ９例 ； ４次／日皮 下胰 岛素 注 射 （Ｉ） ３ Ｉ 组 ７例 。具 体 情 况 ， １ 见表 １ 。
小 时 血 糖 在 ５ ５～１ ． ｍ ｏ Ｌ ． Ｏ ｍ ｌ 。末 梢 １ ／
餐后 ２小 时 血 糖血 糖 波动 状 况 、 糖 达 标 血
时 间 、 血 糖 发 生 例 次 Ｉ组 、Ⅱ 组 明 显 低 低
于Ⅲ组（ Ｐ＜０ ０ ， Ｉ组 与 Ⅱ组 闾 无 显 ． ５） 而
著差异 ， Ⅱ组 更经济 、 但 实用。结论 ： 岛 胰 素 泵持 续 皮 下 注 射 和 甘 粕 胰 岛 素 联 合 格
前半 小 时 口服 格 列 美 脲 ， 精 胰 岛 素 甘 ２：０ 下注 射。 Ⅲ组 重 组 人 胰 岛 素 Ｒ ２０皮
（ 泌 林 Ｒ） 优 ３餐 前 １ ５分 钟 皮 下 注 射 ， 重 组人胰 岛素 Ｎ（ 泌 林 Ｎ） ２ ０ 皮 下 注 优 ２ ：０ 射 。剂 量调 整根 据 血糖 变 化 。 检 测 方 法 ： 有 患 者 监 测 ３餐 前 、 所 ３
＋ 精胰 岛素） 甘 与重 组人胰 岛素 Ｎ 治疗
组 （Ⅲ组 ，７ ０， 泌 林 Ｒ＋优 泌 林 Ｎ）， ／＝２ 优 ，
比较 ３组 患 者 空腹 和餐 后 ２小 时 血糖 、 血
胰岛素强化治疗之路ppt
胰岛素强化治疗是否可以？
初诊T2DM早期强化治疗： 改善β细胞功能，减少胰岛素抵抗
β细胞功能 (HOMA-B) LiY et al, 2004 Chen H et al, 2007 Zhao Q et al, 2007 Chen H et al, 2008 Weng J et al, 2008 Chen A et al, 2012 Liu L et al, 2012 整体 平均差 (95%CI)
-1.36 降低
0 HOMA-B 增加
1.36
Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013; 1(1): 28-34.
初诊T2DM患者早期强化治疗可缓解糖尿病
Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Sep;1(1):28-34.
DCCT干预期
EDIC观察期
HbA1c(%)
研究年限
强化治疗组并发症累计发生率降低百分比（%）
David M. Nathan, et al. Diabetes, 2013; 62:3976-82.
UKPDS： 早期强化干预的“代谢记忆”效应使患者持续获益
任何糖尿病终点 微血管并发症 心梗 全因死亡
解除高糖毒性带来2型糖尿病患者“β细胞休息” 可能与β细胞去分化机制有关
新诊断高血糖2型糖尿病患者接受胰岛素短期 强化治疗后，急性胰岛素反应升高1
……（ β细胞去分化的研究结 果）证明和解释了“β细胞休 息”的糖尿病治疗策略为何可以 实现短期逆转β细胞功能2
-6 -20 -12
相对风险降低百分比(%)
0
干预
p=0.029
胰岛素强化疗法
胰岛素强化疗法文章目录*一、胰岛素强化疗法1. 什么是胰岛素强化疗法2. 胰岛素强化治疗的目标是什么3. 胰岛素强化疗法能让B细胞从“风烛残年”到“风华正茂”*二、胰岛素的正确使用方法1. 早用比晚用好2. 联合比单用好*三、使用胰岛素有什么副作用1. 低血糖反应 2. 过敏反应胰岛素强化疗法1、什么是胰岛素强化疗法胰岛素强化治疗这个概念应该说比较宽泛,但实际上我们指的就是初诊治2型糖尿病的早期胰岛素强化治疗这个概念。
应该说初诊2型糖尿病早期胰岛素的短期强化治疗这个概念,在国际上,已经有好几年了,在国内的推动主要是专家们发表的一篇非常重要的文章,在2008年,发表在杂志上面,进一步、比较全面的证实了早期初诊2型糖尿病这样一个短期胰岛素强化治疗,能够改善患者的β细胞功能,使将近53%的患者,在一年的时间,不用任何药物,能够维持血糖的控制,以及β细胞功能的改善。
2、胰岛素强化治疗的目标是什么我们胰岛素这样一个早期、短期的强化治疗目标,我们的血糖主要是两个指标:空腹血糖我们要求在3.9—7.2,非空腹血糖在10以内,那么这样一个指标,算是控制目标。
不以糖化血红蛋白为控制目标,这个地方要注意。
这样一个目标,通常我们要维持两周的时间,再决定下一步的治疗情况。
3、胰岛素强化疗法能让B细胞从“风烛残年”到“风华正茂”据专家介绍,部分2型糖尿病患者患病5年之内,血糖水平很高,对于空腹血糖值11,1mmoI/L以上,餐后血糖在16.7mmoI/L以上的病人,只要经过两周左右的胰岛素强化治疗,就会使胰岛B细胞功能从“风烛残年”恢复到“风华正茂”的水平。
这种做法也可以简单地理解为:对部分早期2型糖尿病患者,先用胰岛素强化“训练”两周之后,就有可能让他们度过3年左右的超长“蜜月期”。
专家进一步解释道,血糖水平很高的初诊2型糖尿病病人,多表现为胰岛素分泌不足或胰岛素不能被有效利用。
在高血糖(糖毒性)的状态下,胰岛B细胞只是暂时“闭上了眼睛”,虽然糖毒性对它有很大的伤害,但是它还顽强地活着,并没有死亡,一旦驱除对它造成的危害后,胰岛B细胞功能可在很大程度上得到恢复。
胰岛素强化治疗方案课件
必要性：
✓ 血糖达标的需要 ✓ 保护胰岛β细胞的需要 ✓ 减少血管并发症的需要
1.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1066页. 2.Download from /dm/pubs/control/
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
胰岛素强化治疗的目标
潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社;2007年5月:681-683.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
胰岛素强化治疗的“适应症”
初诊2型糖尿病患者伴高血糖 明显消瘦难以分型的糖尿病患者 口服降糖药失效伴明显高血糖者 1型糖尿病患者 糖尿病急性并发症 严重糖尿病慢性并发症 糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时 计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者
9.5
Bid: 9.5%
9
8.5
8
7.5
7
6.5 6
Tid 改变：2.82%
5.5 Bid 改变：2.52%
HbA1c=7.0 终点 Bid: 7.0%
Tid: 6.7%
5
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
*无统计学意义
DCCT1,2 9% to 7%
63% 54% 60% 41%*
Kumamoto3 9% to 7%
69% 70%
— —
UKPDS4 8% to 7% 17~21% 24~33%
— 16%*
胰岛素强化治疗
短期胰岛素强化治疗的定义及疗程：
胰岛素强化治疗是指在饮 食控制和运动疗法的基础 上，通过每日多次（3~4 次）皮下注射胰岛素或使 用胰岛素泵持续皮下输注 胰岛素（CSII），使血糖 获得满意控制的治疗方 法。
新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
短期胰岛素强化治疗时需要对胰岛素方案 和胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血 糖不良事件。为确保患者安全，一般需要 患者住院治疗，而具体疗程尚无定论。
强化治疗之后续治疗
临床上，常采用“先强化后简化”的治疗模式： 经过短期胰岛素强化治疗后患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵 抗均可获得不同程度的改善，部分年轻、无严重并发症、胰岛 β细胞功能尚好的口服药治疗失效的患者可以恢复对原有口服 药的敏感性，维持原来的口服降糖药治疗方案； 部分患者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案，年龄 小、BMI、强化治疗期间餐时胰岛素用量较低、具有一定的胰 岛β细胞功能的患者更适合转换为此方案； 对于肥胖的T2DM患者，可以序贯以GLP-1联合治疗为主的模 式进行血糖的后续管理；
30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2h，血糖相比改变＜ 1.7mmol/L（30mg/dL）；
50原则：每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变＜2.8mmol/L （50mg/dL）。
每日3次预混胰岛素类似物注射方案
初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上改 为预混胰岛素类似物每日3次注射，方法为：早、晚餐前等剂量 转换或酌情减少早餐前剂量2~4IU；午餐前加2~4IU或每日胰岛 素总剂量的10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似 物。 根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每1~3 天调整一次，每次调整1~4U，直到血糖达标。
早期胰岛素强化治疗
早期胰岛素强化治疗文章目录*一、早期胰岛素强化治疗*二、胰岛素的功能*三、胰岛素的副作用早期胰岛素强化治疗1、早期胰岛素强化治疗早期胰岛素强化治疗,这一新疗法在国内外受到广泛关注。
中国胰岛素分泌研究组在2006年曾组织全国讨论“早期胰岛素强化治疗回复胰岛β细胞功能是现实还是梦想”,相关文章在《中华内分泌代谢》杂志上发表并被科技部评为2008年国内最有影响的百篇论文之一。
他们还将针对早期胰岛素强化治疗,在国内开展病例数较多、随访期间较长、设计较严密的研究,对其适应症、禁忌症、合理疗程等进行更深入的探讨,以使这一疗法更加规范。
2、早期胰岛素强化治疗不宜用于以下情况2.1、老人或已经有明显糖尿病心脑血管病的病例。
2.2、在强化治疗后没有坚持良好生活方式意愿的患者。
2.3、医生缺乏应用胰岛素治疗糖尿病的经验,没有良好血糖检测条件的医疗单位。
3、胰岛素的使用误区3.1、胰岛素可以口服因为胰岛素是一种蛋白质分子,在消化道中就像我们所吃的食物一样很快被降解破坏,而不能被吸收进入血液起效。
所以只能采用直接注射的方式来补充胰岛素。
3.2、胰岛素会上瘾胰岛素是一种人体自身产生的蛋白质激素,是身体不能缺少的,在患病情况下体内绝对或者相对缺乏胰岛素时,就必须补充。
胰岛素更不是毒品,不会出现成瘾性,停用后不会出现戒断现象。
3.3、胰岛素一定要等到口服药无效才使用只要掌握好剂量,就可以控制好病情。
早期使用胰岛素,可以使您的血糖早期得到控制,延缓或减少并发症的发生,如果等到其它药物都不能控制血糖时再使用胰岛素,并发症则可能已经严重损害您的健康。
3.4、胰岛素注射麻烦还很疼打胰岛素和普通打针不一样,药量小得多,而且是皮下注射。
现在有专用注射器,正常情况下注射痛感很小。
胰岛素的功能1、药理作用糖尿病,浪费性疾病的治疗。
为促进血液循环,葡萄糖进入肝细胞、肌细胞、脂肪细胞等组织细胞合成糖原,以降低血糖,促进脂肪和蛋白质的合成。
2、生理作用胰岛素的主要生理作用是调节代谢过程。
胰岛素强化治疗的实施
胰岛素强化治疗的实施作者：李春霖来源：《中国社区医师》2011年第23期胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的基础上，通过3～4次/日皮下注射胰岛素，或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，使血糖得到满意控制的治疗方法。
胰岛素强化治疗的适应证除了1型糖尿病患者应尽早进行强化治疗外，2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标(HbA1c＞7.0%)或出现反复的低血糖，应进行强化治疗；再有，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时，应使用胰岛素强化治疗，可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能。
此外还包括计划受孕和已孕的糖尿病妇女。
胰岛素强化治疗的方案胰岛素强化治疗方案的多次皮下注射方案包括餐时+基础胰岛素和3次/日预混胰岛素类似物。
餐时+基础胰岛素指在睡前皮下注射基础胰岛素治疗基础上，根据三餐前血糖水平，依次在早、午、晚餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物的治疗方案。
餐时+基础胰岛素的治疗方案既补充基础胰岛素又补充餐时胰岛素，更加接近生理性胰岛素分泌的模式，从而达到更有效地控制患者全天血糖谱的目的。
一般情况下，餐时+基础胰岛素的治疗方案需要4次/日注射胰岛素，进餐前一般首选速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素)，用于控制餐后血糖。
与常规胰岛素相比，门冬胰岛素起效时间更快，同时较少出现餐后低血糖和夜间低血糖事件，这使得它们成为多次皮下注射方案的理想选择。
中效人胰岛素(NPH)、长效胰岛素类似物(如地特胰岛素)均可被用作基础胰岛素，尤其是用于睡前注射，以控制空腹血糖浓度。
长效胰岛素类似物作为新型的基础胰岛素，相比NPH而言，药效学曲线平缓，减少个体内血糖变异，降低低血糖发生风险，而其中的地特胰岛素还具有独特的减少体重增加的优势。
餐时+基础胰岛素治疗方案的胰岛素用量必须根据患者的个人实际情况来制定。
如何确定该方案的初始胰岛素剂量是临床医师首先要掌握的。
图1是由潘长玉教授主译的《Joslin糖尿病学(第14版)》中提到的经验用法，值得临床医师参考。
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胰岛素强化治疗方案
胰岛素强化治疗这个概念应该说比较宽泛，但实际上我们指的就是初诊治2型糖尿病的早期胰岛素强化治
疗这个概念。应该说初诊2型糖尿病早期胰岛素的短期强化治疗这个概念，在国际上，已经有好几年了，在国内
的推动主要是翁建平教授他们发表的一篇非常重要的文章，在2008年，发表在《TheLancet》上面，进一步、比
较全面的证实了早期初诊2型糖尿病这样一个短期胰岛素强化治疗，能够改善患者的β细胞功能，使将近53%的
患者，在一年的时间，不用任何药物，能够维持血糖的控制，以及β细胞功能的改善。
胰岛素强化治疗的周期有多久？
强化治疗的周期，我想在这里要说一下，这个在临床上，普遍存在一些问题，就是对于这个时间，比较混
乱。有用三个月的，也有用一年的，甚至有用两年以上的。实际上，在我们这个《专家共识》里的规定是非常明
确的，就是两周到三个月，这样一个短期的强化时间。这样一个时间的选择是因为后面有很多循证的证据的支持，
所以，我们选择这样一个强化的时间，是两周到三个月。
治疗过程中比较注意的也是通常的胰岛素治疗时候，我们需要关注的就是低血糖的情况，对于这种患者，
血糖监测可以按照我们中国CDS也有的一个血糖监测指南进行相应的胰岛素治疗的血糖监测，避免发现严重低血
糖。
“4针方案”是胰岛素强化治疗最常用的方案
胰岛素强化治疗就是指在比较短的时间里，将多种成分的胰岛素联合使用，通过多次注射让糖尿病患者的
血糖达到理想的标准。强化治疗主要包括三种常见的方案：
1、4针方案
专家介绍，“4针方案”是胰岛素强化治疗中比较常用的方案，所谓的“4针”就是每天三餐前各注射一针
短效或速效胰岛素，睡前再加一针中效或长效基础胰岛素。
这种4针方案最大的优势在于方便医生和患者有针对性的调节胰岛素剂量，针对餐时和基础不同的胰岛素
需要，以及就餐时的饮食量、餐后的运动量等等因素可以及时的对胰岛素用量进行精确的控制，从而有效的控制
糖尿病患者的血糖水平。
2、胰岛素泵方案
胰岛素泵方案就是在强化治疗期间让患者佩戴胰岛素泵，很多1性糖尿病患者或者产生并发症的糖尿病患
者在强化治疗时通常都会使用这种方法。使用胰岛素泵的好处在于胰岛素泵可以模仿人类正常分泌胰岛素的节
律，即不进食的时候分泌基础胰岛素，进食时增加分泌以应对饮食消化的生理需求。
胰岛素泵虽然对血糖控制的情况能够实现自动控制，效果也比较稳定，但是对治疗费用要求较高，胰岛素
泵和耗材都是一笔不小的负担，所以有相当一部分患者无法接受胰岛素泵治疗。
3、预混胰岛素方案
专家介绍，现在临床上也有使用预混胰岛素来进行强化治疗，比如各品牌的“30”、“25”、“50”等等，
但是目前这种预混胰岛素治疗方案还不是临床上的主流。