胰岛素强化治疗
ICU胰岛素强化治疗解析
操作不正确引起的误差
消毒手指后未枯燥采血——血糖值偏低，酒精刺 激手指采血部位引起苦痛。
血量偏少——血糖值偏低。 血量不够用力挤压手指——血糖值偏低。 手指不清洁。 操作者手指带糖
留意事项
试制的使用及保存：避光，阴凉,枯燥；开瓶后4个月内用完; 每次取出试纸准时盖上；操作者手指尽量避开接触试纸测试区。 采血针为一次性使用 血糖仪使用中的留意事项：温度10—40摄氏度;密码需与试纸密码相
临床表现 急救处理
低血糖处理
＜3.3mmol 停顿输注胰岛素
静推20-30ml 50%GS，
Report
每半小时查血糖直到到达或高于5. 2mmol/L。
重新开头输注胰岛素，新的速度应当是原来的速度的50% 。
处理后仍低于3.8 mmol/L，立刻通知主管医生 。
留意事项
把握糖的滴速与肠内养分的滴速 - 输液泵和肠内养分泵 - 三升袋的应用,降低糖的浓度 稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素
多项争论
通过严格的血糖把握,甚至强化血糖把握可显著降 低危重病人的病死率和多种临床并发症严峻感染， 心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。
Van den bergh
(belgium ;leuven)study (2023,2023)
Goldberg (yale)study
Krinsley(stamford)study(2023)
术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于把握是病 情严峻的一个强力信号，给临床治疗和估量预后 供给了有力依据。
削减应激
做好冷静、镇痛、降温 把握好血液循环，维持水电解质酸碱平衡 改善心肺功能，降低肺高压 乐观预防和抗感染
胰岛素强化治疗的发展、实践与巩固
2020年10月 第17卷 第19期胰岛β细胞功能的进行性衰退是2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）发生和发展的重要机制。
尽管目前有多种药物用于治疗T2DM，但不可否认，胰岛素仍是最有效的降糖药物。
由于胰岛素需要注射治疗且治疗过程中存在低血糖风险，导致在T2DM临床实践中常常将胰岛素治疗作为最后选择。
然而，随着对T2DM病理生理学和药物治疗的研究和认识的不断深入，早期胰岛素强化治疗和尽早挽救β细胞功能的必要性已浮出水面并引发关注。
本文将阐述胰岛素早期强化治疗的发展、胰岛素强化治疗对T2DM病程延缓、以及强化治疗方案的验证，以明确胰岛素强化治疗在T2DM治疗中的地位和对强化治疗时机的把握。
1 发展：胰岛素早期强化治疗保护β细胞功能，有助疾病长期缓解胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法基础上，通过每日多次（3～4次）皮下注射胰岛素（Multiple Daily Injections，MDI）或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII），使血糖获得满意控制的治疗方法［1］。
上世纪八十年代，DCCT［2］和UKPDS［3］等研究率先证实胰岛素强化治疗不仅可使1型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM）和T2DM患者的血糖水平得到控制，还可显著降低糖尿病患者的并发症风险。
九十年代，土耳其学者Ilkova对13例新诊断T2DM且饮食控制不佳患者的研究发现，为期2周的短期强化胰岛素治疗使9例患者在较长一段时间内脱离药物治疗且保持血糖正常［4］。
在其后的20多年间，又进行了多项关于新诊断T2DM患者早期强化胰岛素治疗的临床研究［5-9］。
这些研究一致显示，新诊断T2DM患者接受2～4周的胰岛素强化治疗，可使相当高比例的患者达到较长时间的无药血糖缓解。
一项荟萃分析显示，短期强化后3个月、6个月、12个月和24个月随访时达到无药缓解的患者比例分别为66.2%、58.9%、46.3%和42.1%［7］。
胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2012年第5期早期胰岛素强化治疗的理念和方法，为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。
胰岛B细胞功能的保护和恢复，应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。
糖尿病既是一种终身病，又是一种全身病。
说它是终身病，是因为目前的医学水平只能控制，还不能彻底根治糖尿病；说它是全身病，是因为糖尿病可以影响到全身各个组织和器官，引起脏器功能减退或衰竭。
因此，一旦患了糖尿病就必须坚持终身治疗，不但要控制血糖，还要将血压、血脂、体重等控制在理想的范围内，做到综合控制、全面达标，减少和延缓并发症的发生发展。
近年研究发现，早期应用胰岛素强化治疗有可能使胰岛功能恢复。
早期使用胰岛素，不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能。
胰岛素强化治疗的适宜人群强化治疗最适用的人群是初发2型糖尿病，特别是病程短、血糖水平高的患者，其自身胰岛功能被抑制，病情进展快。
所谓的“2型糖尿病”，是各种致病因素的作用下，经过漫长的病理过程而形成的。
由于致病因子的存在，正常的血液结构平衡被破坏，血中胰岛素效力相对减弱，经过体内反馈系统的启动，首先累及胰岛，使之长期超负荷工作失去代偿能力。
再继续下去，就像强迫一个带病的人干活一样，最终累死。
患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物或食疗来控制血糖，又称非胰岛素依赖糖尿病。
通过胰岛素强化治疗，迅速将血糖降至正常并巩固治疗10~14天，能使受损的胰岛细胞得到有效“休息”并恢复功能，甚至诱导出2型糖尿病的“蜜月期”，维持相对正常的胰岛功能。
此外，持续高血糖、口服药物联合应用难以控制的高血糖、伴有严重高甘油三酯血症或体重下降明显的患者，也可通过强化治疗改善代谢紊乱，有效控制病情，延缓病情进展及多种并发症的发生。
但是，并非所有糖尿病患者都需要强化治疗，因为在一定程度上它会增加低血糖风险。
胰岛素的强化治疗
胰岛素的强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2013年第8期在胰岛素被发现后，虽然又发明了许多新的降糖药，但到目前为止，胰岛素仍是治疗糖尿病的“特效药”，它具有降糖效果好、价格便宜、保护胰岛功能等优点，是其他治疗糖尿病的药物不能替代的。
由于近年来技术的进步，使胰岛素注射时基本上无痛且注射方便，经医生、护士指导后，病人完全可以在家里给自己注射。
遗憾的是，社会上流传着一种愚昧的说法就是“用胰岛素会成瘾”，致使许多糖尿病患者拒绝胰岛素治疗。
实际上胰岛素是每个人体内都存在的一种激素。
糖尿病患者用胰岛素是补充机体内胰岛素分泌不足，不存在“上瘾”的可能。
糖尿病患者的胰岛素治疗方案分为两种：常规治疗和强化治疗，前者每日注射胰岛素1～2次，主要目的是缓解症状；后者每日注射胰岛素3～5次或采用胰岛素泵，使血糖控制在正常或接近正常的水平。
那么我们来了解一下胰岛素的强化治疗。
糖尿病强化治疗，可有效避免并发症研究表明，糖尿病以怠速强化治疗可有效避免并发症。
首先，强化治疗能够有效防止或延缓糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变的发生和发展。
其次，在血糖控制良好的基础上，强化治疗可以使与糖尿病相关的大小血管并发症和神经并发症的危险性明显降低。
再次，强化治疗可以降低糖尿病晚期并发症发生率和病死率。
最后，由于强化治疗能够促进高血糖症状的缓解，改善血脂水平，因此能够减少葡萄糖的毒性和改善胰岛素的抵抗作用，使一些糖尿病患者受损的胰岛细胞功能得到不同程度的改善和恢复。
1型糖友从1型糖尿病的发病机制，我们知道其根本原因就是胰岛素的绝对缺乏，导致体内葡萄糖的代谢障碍而出现严重高血糖症。
所以一旦确诊后应立即开始胰岛素的“替代治疗”，尽快恢复糖代谢的平衡，解除“高糖毒性状态”，这是1型糖尿病治疗的当务之急。
所谓糖尿病的“强化治疗”，就是利用各种可用的治疗手段，将患者的血糖水平控制到完全正常或接近正常，并始终以此为目标的一种治疗模式。
强化治疗每天测定4次血糖，最大限度地使血糖达到以下目标：（1）长期控制空腹血糖3.9～6.7mmol/L，餐后两小时血糖控制在7.8～10mmol/L。
2型糖尿病的胰岛素强化治疗(刘石平教授)
天调整一次，直到血糖达标
中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.
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根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例
晚餐前血糖（mmol/l） ＜ 4.4 4.5－6.1 6.2－7.8 7.9－10.0 ＞ 10.0 午餐前胰岛素剂量调整 -2U 0 +2U +4U +6U
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代谢记忆：持续高血糖状态在 靶器官细胞中留下代谢“印
胰岛素强化治疗的作用
记”，即使此后血糖良好控制， 发生并发症的可能性也将大增
胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌 短期胰岛素泵强化治疗对新诊断T2DM可诱导血糖长期缓解 ，而早期控制血糖则可减少并发症的发生
强化治疗及强化血糖监测，有利于血糖控制，可减少糖尿病 并发症的发生危险
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不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况
下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 伴有严重循环障碍的高血糖者
中国胰岛素泵指南.2010版.
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长期胰岛素泵治疗的适应证
1型糖尿病患者 器官移植后患者 需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者
以下人群使用胰岛素泵获益更多：
noon
6pm
2am
4am
8am
时间
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www.diabetesclinic.ca
胰岛素泵简介
持续皮下胰岛素输注（CSII）
胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输
入微量胰岛素
胰岛素泵两种输注方式
基础输注率 （Basal
rate)
Байду номын сангаас
胰岛素强化治疗
特别关注Special Topic什么是胰岛素强化治疗？所谓胰岛素强化治疗，也就是强化胰岛素治疗法，是国际卫生组织于1993年6月公布的北美“糖尿病控制与并发症试验(DCCT)”的临床研究报告中提出的。
该试验的目的是比较强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗与糖尿病并发症的关系。
一般，接受强化胰岛素治疗的都是1型糖尿病患者。
2型糖尿病患者在初诊阶段大都还具有不错的胰岛素分泌功能，所以最开始会要求病人进行饮食、运动疗法，然后口服药物，最后才是胰岛素，而强化胰岛素治疗还排在基础胰岛素治疗之后。
但现在，越来越多的研究发现，早期使用胰岛素强化治疗，能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，也有利于血糖得到良好控制。
一些初诊的2型患者，在短期的胰岛素强化治疗结束后不仅不用再注射胰岛素，连降糖药都不用服用了。
胰岛素强化治疗的目的是什么？强化治疗的目的是让空腹血糖控制在3.9~6.7ml/升，餐后2小时血糖控制在<10.0毫摩尔/升，清晨2:00~4:00无低血糖发生(血糖>3.9毫摩尔/升)，糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%。
强化治疗一般要求患者每天注射4次胰岛素，即三餐前和睡前。
调整胰岛素用量时，除用四段尿监测外，必须用微量血进行血糖监测。
开始时，最好每日7次法(三餐前半小时、三餐后2小时、睡前)，病情稳定后用4次法(早餐前半小时，三餐后2小时)。
有哪些优势？糖尿病的并发症多且可怕，预防和控制并发症是糖尿病治疗中十分重要的一部分，而这也正是胰岛素强化治疗的优点。
多个研究发现，进行胰岛素强化治疗能够：◆眼睛受到损伤的几率将下降75%◆神经受到损伤的几率将下降60%◆将预防或者延缓肾脏疾病的发展50%另外，胰岛素强化治疗还能够让患者有更多的活力，并且在日常生活中感觉更好。
有什么麻烦之处？为了达到严格控制血糖的目的，患者通常也需要严格遵循治疗方案，因此要做好心理准备，让治疗效果达到最好。
危重病人的强化胰岛素治疗
预防低血糖
强化胰岛素治疗过程中，应警惕低血 糖的发生，及时调整胰岛素剂量和补 充葡萄糖。
综合治疗
强化胰岛素治疗应与其他治疗措施相 结合，如控制感染、改善通气等，以 提高治疗效果。
04
强化胰岛素治疗的实践方 法
胰岛素的给药方式
皮下注射
这是最常用的给药方式，适用于 大多数患者。注射部位可选择腹 部、大腿或上臂，应避免在同一
改善危重病人预后
研究表明，强化胰岛素治疗能够改善 危重病人的预后，降低并发症发生率 和死亡率。
强化胰岛素治疗的实施原则
个体化治疗
根据病人的具体情况制定个体化的治 疗方案，包括胰岛素种类、剂量、给 药时间和方式等。
动态监测
在治疗过程中，应密切监测血糖水平 ，及时调整胰岛素剂量，确保血糖控 制在目标范围内。
缺乏个性化治疗方案
不同病人对胰岛素的敏感性和需求存在差异，制定个性化的治疗方 案是当前面临的挑战。
未来研究方向与展望
新型胰岛素制剂的研究
01
研发长效、稳定的新型胰岛素制剂，减少注射次数，提高病人
舒适度。
智能化血糖监测与调控技术
02
利用实时血糖监测技术，结合人工智能算法，实现血糖的精准
调控。
个性化治疗方案的研究
心理支持
糖尿病是一种慢性疾病，长期的治疗和管理可能会给患者带来心理压 力。医生应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持。
05
强化胰岛素治疗的临床效 果
对危重病人血糖控制的效果
强化胰岛素治疗能够有效地控制危重病人的血糖水平，使其维持在一个相对稳定 的范围内，从而降低高血糖对身体的危害。
通过持续监测血糖，及时调整胰岛素剂量，可以避免血糖波动过大，减少低血糖 的风险。
新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗
患者对短期胰岛素强化治疗的认知和态度
认知：了解短期胰岛素强化治疗的目的、方法、效果等 态度：接受短期胰岛素强化治疗积极配合治疗 心理状态：保持积极乐观的心态克服恐惧和焦虑 自我管理：学会自我监测血糖、调整饮食和运动等
提高患者对短期胰岛素强化治疗的依从性和自我管理能力 的方法和措施
鼓励患者定期监测血糖及时 调整胰岛素剂量
章节副标题
短期胰岛素强化治疗的临床经验总结
短期胰岛素强化治疗可以提 高患者的生活质量
短期胰岛素强化治疗可以减 少并发症的发生
短期胰岛素强化治疗可以有 效控制血糖水平
短期胰岛素强化治疗需要密 切监测血糖和调整胰岛素剂
量
短期胰岛素强化治疗需要患 者和医生的密切配合
短期胰岛素强化治疗需要定 期评估治疗效果和调整治疗
添加标题
短期胰岛素强化治疗可以改善胰岛素抵抗和β细胞功能 障碍从而改善血糖控制
短期胰岛素强化治疗的临床实践
短期胰岛素强化治疗可以有效降低血糖水平改善血糖控制 短期胰岛素强化治疗可以减少糖尿病并发症的发生风险 短期胰岛素强化治疗可以提高患者的生活质量和健康水平 短期胰岛素强化治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案
局限性：可能增加体重反弹风险需要 长期坚持健康生活方式
局限性：需要频繁监测血糖可能增加 低血糖风险需要专业医护人员指导
优势：可以快速改善血脂和血压降低 心血管疾病风险
优势：可以快速降低体重改善胰岛素抵 抗提高胰岛素敏感性
局限性：可能增加心血管疾病风险需 要定期进行心血管疾病筛查和预防
短期胰岛素强化治疗的理 论依据和临床实践
短期胰岛素强化治疗的风险和注意事项
低血糖风险： 胰岛素强化治ห้องสมุดไป่ตู้疗可能导致低 血糖需要密切 监测血糖水平
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短期胰岛素强化治疗的定义及疗程：
胰岛素强化治疗是指在饮 食控制和运动疗法的基础 上，通过每日多次（3~4 次）皮下注射胰岛素或使 用胰岛素泵持续皮下输注 胰岛素（CSII），使血糖 获得满意控制的治疗方 法。
新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
短期胰岛素强化治疗时需要对胰岛素方案 和胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血 糖不良事件。为确保患者安全，一般需要 患者住院治疗，而具体疗程尚无定论。
强化治疗之后续治疗
临床上，常采用“先强化后简化”的治疗模式： 经过短期胰岛素强化治疗后患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵 抗均可获得不同程度的改善，部分年轻、无严重并发症、胰岛 β细胞功能尚好的口服药治疗失效的患者可以恢复对原有口服 药的敏感性，维持原来的口服降糖药治疗方案； 部分患者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案，年龄 小、BMI、强化治疗期间餐时胰岛素用量较低、具有一定的胰 岛β细胞功能的患者更适合转换为此方案； 对于肥胖的T2DM患者，可以序贯以GLP-1联合治疗为主的模 式进行血糖的后续管理；
30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2h，血糖相比改变＜ 1.7mmol/L（30mg/dL）；
50原则：每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变＜2.8mmol/L （50mg/dL）。
每日3次预混胰岛素类似物注射方案
初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上改 为预混胰岛素类似物每日3次注射，方法为：早、晚餐前等剂量 转换或酌情减少早餐前剂量2~4IU；午餐前加2~4IU或每日胰岛 素总剂量的10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似 物。 根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每1~3 天调整一次，每次调整1~4U，直到血糖达标。
短期胰岛素强化治疗的治疗方案：
短期胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素注射方案、 CSII以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。
基础-餐时胰岛素注射方案
初始剂量设定和剂量调整：对于诊断T2DM或≥2种口服降糖药最大 耐受剂量联合治疗3~6个月血糖仍明显升高（HbA1c＞9.0%）者 进行短期胰岛素强化治疗，初始每日总量（IU）＝体重（kg）x （0.4~0.5）（IU/kg）；基础胰岛素占全天总量的40%~60%，余 下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐注射。 应根据空腹血糖调整基础胰岛素用量，根据每餐后血糖与之前的 餐前血糖差值调整餐时胰岛素用量。推荐先调整基础胰岛素剂 量，在调整餐时胰岛素剂量，建议每1~3天调整一次，基础胰岛素 剂量每次调整2~6IU或10%~20%。
1.对于伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿 病（T2DM）患者，通过短期胰岛素强化治疗 最大程度将血糖控制正常或接近正常，可去 除高糖毒性对胰岛细胞的损伤，促进患者临 床缓解。
2.对于具有一定病程、使用多种口服药联合 治疗血糖仍明显升高的患者或使用胰岛素治 疗经过充分剂量调整血糖仍未达标或血糖波 动大的患者，短期胰岛素强化治疗目的为较 短时间缓解高糖毒性，部分恢复胰岛功能， 再通过治疗方案精细化调整，维持血糖长期 达标。
短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标：
T2DM患者短期胰岛素强化治疗的疗程较短，因此 不以HbA1c达标为治疗目标，血糖控制目标重点 为FPG和PPG：一般FPG控制目标在 4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；对于年 轻、病程短、无并发症的新诊断T2DM患者FPG控 制在4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8mmol/L， 更容易获得临床缓解。
短期胰岛素强化治疗的适用人群：
以下人群可考虑短期胰岛素强化治疗：
① 伴有明显高血糖的新诊断T2DM患者HbA1c＞ 9.0%或FPG＞11.1mmol/L；
② 伴有明显高血糖症状； ③ 具有一定病程，已经使用两种或两种以上口服降 糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA1c）； ④ 已经起始胰岛素治疗且经过充分剂量调整血糖仍 未达标（HbA1c＞7%）的T2DM。
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗
2
中国成人糖尿病患病率已攀升至11.6%，患者数量 高达1.14亿，然而糖尿病治疗率仅为25.8%，血糖 控制达标率仅为39.7%。 胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一， 短期胰岛素强化治疗具体操作仍缺乏具体指导。现 根据相关指南对这一内容进行梳理：
短期胰岛素强化治疗的目的：
胰岛素泵治疗
初始剂量设定和剂量调整：初始每日总量（IU）＝体重（kg）x （0.4~0.6）（IU/kg），基础输注占全天总量的40%~60%，餐前 大剂量按照1/3、1/3、1/3分配；已接受胰岛素治疗的T2DM患 者，胰岛素每日总量=用泵前胰岛素用量x（80%~100%）。
可按以下标较高、胰岛功能较差则可能需要序贯以 每天2次以上的胰岛素治疗方案。
谢谢