慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)

慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)慢性肾衰竭（CRF）是一种由慢性肾脏病引起的综合征，包括肾小球滤过率（GFR）下降、代谢紊乱和临床症状。

它可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。

CRF的病因包括原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变和遗传性肾病。

在发达国家，糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化是CRF的主要病因，而在发展中国家，这两种疾病位居原发性肾小球肾炎之后。

老年CRF的病因中，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”占有较重要的地位。

附录中的慢性肾脏病（CKD）分期方法是由晚近XXX专家组提出的。

CKD和CRF的含义有相当大的重叠，但CKD的范围更广，而CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。

肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期是CRF的四个阶段。

根据表48-1，这些阶段可以根据肌酐清除率和血肌酐水平来分期。

肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5.CRF的症状和体征取决于疾病的阶段和病因。

在早期阶段，可能没有任何症状。

但随着疾病的进展，患者可能会出现疲劳、贫血、食欲不振、恶心呕吐、水肿、高血压等症状。

在晚期阶段，尿毒症可能导致神经系统、心血管系统和其他系统的症状和并发症。

因此，早期诊断和治疗非常重要。

当肾功能急速恶化未能反映出急性肾衰演变的特点时，称其为“慢性肾衰急性加重”(acute n of CRF)。

治疗方案与原则】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：为了防止CRF的发生，需要对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，这被称为初级预防（primary n）。

对于轻、中度CRF，需要及时进行治疗，以延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这被称为二级预防（secondary n）。

二级预防的基本对策包括：1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。

2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素：如肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。

3.阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

对患者血压、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”内。

1）严格控制高血压：24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的主要因素之一。

透析前CRF（GFR≥10ml/min）患者的血压，一般应当控制在120-130/75-80mmHg以下。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）具有良好降压作用，还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用。

2）严格控制血糖：研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在90-130mg/dl，糖化血红蛋白（HbA1C）<7%，可延缓患者CRF进展。

3）控制蛋白尿：将患者蛋白尿控制在<0.5g/d，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓CRF病程进展和提高生存率。

4）饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。

多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的CRF病人中有所差别。

5）其它：积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，正在进一步研究中。

正需要处理的病人进行干预。

对于重度低钠血症，可给予口服或静脉注射盐水或生理盐水，但应注意逐渐纠正，避免快速纠正引起脑水肿等并发症。

3）电解质紊乱的防治CRF患者常伴有高钾血症，应避免高钾饮食，限制钾摄入量。

轻度高钾血症可通过低钾饮食和襻利尿剂等措施纠正，重度高钾血症则需及时给予钙剂（如葡萄糖酸钙）、胰岛素和葡萄糖等药物，以及透析治疗。

CRF患者还常伴有低钙血症和高磷血症，应避免高磷饮食，限制磷摄入量。

同时应补充足量的维生素D3和钙剂，以促进钙磷代谢的平衡。

3.控制高血压和贫血CRF患者常伴有高血压和贫血，应积极控制。

对于高血压，应采用综合治疗措施，包括限制钠摄入、应用抗高血压药物等。

对于贫血，应补充足量的铁剂和促红细胞生成素，以提高血红蛋白水平。

4.其他治疗措施对于CRF患者，还应注意保持水电解质平衡，避免感染和药物中毒等并发症。

对于病情进展较快的患者，应考虑透析或肾移植等治疗措施。

法，以避免不良反应。

治疗应根据患者的Hb水平和病情进行调整，使Hb水平逐渐升高至XXX。

同时，应注意补充足够的铁剂，以促进红细胞生成。

在治疗过程中，应定期监测Hb和铁剂水平，避免过度治疗导致不良反应。

钠盐补充应谨慎，对于严重缺钠的低钠血症患者，应逐步纠正低钠状态。

对于失钠性肾炎患者，需要积极补钠，但这种情况比较少见。

对于高钾血症的患者，应限制钾的摄入，适当应用襻利尿剂，及时纠正酸中毒，并采取积极的降钾措施。

高血压的治疗应及时、合理，以保护靶器官。

对于贫血的治疗，应排除缺铁等因素，开始应用重组人红细胞生成素治疗，同时注意补充足够的铁剂。

治疗过程中应定期监测Hb和铁剂水平，避免过度治疗导致不良反应。

用免疫抑制剂，患者需要定期进行医学观察和药物调整，以避免药物副作用和移植后并发症。

对于尿毒症患者，替代治疗是必不可少的。

除了药物治疗外，透析治疗是最常用的替代治疗方法。

血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点。

血透需要先进行动静脉内瘘手术，每周进行3次，每次4~6小时。

腹膜透析则可以在患者家中自行操作，每日进行4次，每次约2L。

肾移植是最理想的替代治疗，但需要选择合适的供肾者，并长期使用免疫抑制剂。

在药物治疗方面，对于糖尿病肾衰竭患者，需要相应减少胰岛素用量。

对于高尿酸血症，通常不需药物治疗，但如有痛风则可以口服别嘌醇。

对于皮肤瘙痒，口服抗组胺药物和控制高磷血症及强化透析是有效的治疗方法。

总之，尿毒症患者需要综合治疗，包括药物治疗和替代治疗。

在选择替代治疗方法时，需要根据患者的具体情况进行选择。

在药物治疗方面，需要根据不同症状进行对症治疗。

仅仅是肾脏疾病的一种，而且它还与其他疾病密切相关。

慢性肾脏病（CKD）是一种常见的疾病，对人类健康和生命构成了严重威胁。

最近的研究表明，CKD的发病率和患病率正在明显上升。

因此，加强和改善CKD的防治已经成为不可忽视的公共卫生问题和医疗问题。

1999年，XXX（XXX）KDOQI专家组提出了新的CKD 定义及分期方法（表48-3）。

根据该定义，CKD是指肾脏损害或肾小球滤过率（GFR）低于60ml/（min·1.73m2）持续至少3个月。

肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验指标（如血、尿或影像学）异常。

该分期方法将GFR≥90ml/min且伴有肾病的患者视为CKD1期，强调了对早期CKD的监测和防治。

同时，也放宽了晚期CKD的诊断标准，将GFRGFR≥60 ml/（min·1.73m2）的患者，必须同时具有肾脏损害的其他表现，才能诊断为CKD2期。

使用免疫抑制剂治疗CKD时，患者并发感染的风险会增加，恶性肿瘤的患病率也会增高。

因此，对于CKD患者，除了治疗CKD本身，还需要注意防止并发症的发生。

慢性肾脏疾病（CKD）不是特定的肾脏疾病或综合征的术语，而是指各种类型的慢性肾脏疾病的总称。

因此，CKD 不能代替具体的肾脏病病名或诊断。

近年来，新的CKD定义和分期方法已得到广泛认可。

许多临床研究正在积极探讨新的分期方法在临床实践中的应用前景和完善措施。

同时，一些专家提出了改进CKD定义和分期方法的重要意见和建议，受到同行的重视。

要提高CKD的防治率，必须提高人们对CKD的认知率和诊断率。

由于大多数CKD患者早期没有症状或症状较轻，因此早期筛查和定期检查对于提高诊断率非常重要。

CKD筛查的内容主要包括：CKD肾损害表现和诊断、CKD病情程度（包括肾功能）、CKD发病和进展的危险因素、CKD的并发症（尤其是心血管病）等。

在筛查CKD时，除了了解病史和体征（包括血压）外，还应进行必要的实验室检查。

常用的检测项目包括尿常规、肾功能（主要是肾小球滤过功能）、血糖、血尿酸、血脂等。

此外，还有尿红细胞形态（相差显微镜检查）、尿微量白蛋白测定、24小时尿蛋白定量、尿低分子蛋白、尿蛋白/尿肌酐比值、肾脏影像学检查（如B型超声）等，可由临床医生根据患者具体情况选择。

评估肾小球滤过功能的主要方法是测定血清肌酐浓度（Scr）、肌酐清除率（Ccr）和同位素法测肾小球滤过率（GFR）。

对于不同人群（如不同的性别、年龄、民族、营养状况等），其Scr和Ccr值可能会有显著差异。

也可以根据Scr值来计算GFR（即eGFR），一般应用简化MDRD公式或Cockroff-Gault公式。

但这两种方法均有一定局限性，在某些人群中尚不完全适用，今后需要进一步完善。

此外，根据最新研究，在诊断CKD3期时应谨慎（尤其是老年或女性个体），应在60.GFR ≥ 30ml/min的基础上加上肾损害的其他表现（至少一项）再作出诊断。

蛋白尿的程度可以在一定程度上反映CKD的性质和轻重。

尿白蛋白定量，即尿白蛋白排出率（UAE），是判断早期肾损害的敏感指标之一。

对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等患者，应定期检测UAE，以便尽早发现肾损害。

对于有明显临床蛋白尿的患者，目前仍需检测24小时尿蛋白定量。

正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准如下表所示：项目。

| 正常值。

| 微量白蛋白尿 | 临床蛋白尿或白蛋白尿|尿蛋白半定量。

| 30 mg/dl。

| -。

|尿蛋白/尿肌酐比率。

| 200 mg/g。

| -。

|24小时尿蛋白定量。

| 300 mg/d。

| -。

|24小时尿白蛋白定量。

| 300 mg/d。

|尿白蛋白排泄率（UAE）| 200μg/min。

|对于既往健康者，建议每年至少进行一次CKD筛查。

如果已经有高血压、糖尿病等疾病，建议每年至少检查两次尿常规和肾功能等项目。

如果出现任何症状，应及时前往医院进行全面检查。