B超辅助行颅骨缺损伴脑积水手术37例疗效分析

浙江临床医学２０１３年５月第ｌ５卷第５期　・６２９・　Ｂ超辅助行颅骨缺损伴脑积水手７１￣３７例疗效分析　路丕周　【摘要】　目的探讨颅骨缺损伴脑积水行脑室一腹腔分流术，在Ｂ超辅助技术下的操作方法及可行性，进行回顾性对　照研究。方法将３７例颅骨缺损伴脑积水需行脑室．腹腔分流术的患者在Ｂ超辅助技术下（Ａ组）进行；未行辅助措施的　３７例脑积水手术患者为对照组（Ｂ组），比较两组患者的手术时间、脑室穿刺次数、穿刺的准确位置情况。结果Ａ组　较传统的手术具有手术时间缩短、减少脑室穿刺次数、脑室穿刺位置准确等优点。结论脑室．腹腔分流术借助Ｂ超辅助　技术具有直观性、实时显示性、引导准确、操作方便、价廉等特点，使手术简便，安全，创伤小，避免了医源性脑损　伤，降低该术式的并发症。　【关键词】　颅骨缺损脑积水Ｂ超辅助手术　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｕｓｉｎｇ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｔｕｄｙ，ｗｅ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ　ｔｈｅ　ａｓｃｅｎｄａｎｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏ—　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｈｕｎｔ　ｂｙ　ｔｙｐｅ－Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ　ａｉｄｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄ　Ｗｅ　ｓｅｐａｒａｔｅｄ　７４　ｃａＳｅｓ　ｏｆ　ｓｋｕｌｌ　ｄｅｆｅｃｔ　ｗｉｔｈ　ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ　ｉｎ　２　ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ　ａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｇｒｏｕｐ（３７　ｃａｓｅｓ）ｗａｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｄ　ｂｙ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏ—ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｈｕｎｔ　ｂｙ　ｔｙｐｅ－Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ　ａｉｄｉｎｇ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（３７　ｃａｓｅｓ）ｗａｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｄ　ｂｙ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｒｙ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ　ｔｏ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｎｕｍｂｅｒｓ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｙｘｉｓ—ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｎ　２　ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔ　Ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏ－ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｈｕｎｔ　ｂｙ　ｔｙｐｅ—Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ　ａｉｄｉｎｇ　ｃｏｕｌｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｎｕｍｂｅｒｓ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ，ｍｏｒｅ　ｐｒｅｃｉｓｅ　ｎｙｘｉｓ—ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏ—ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｈｕｎｔ　ｂｙ　ｔｙｐｅ—Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ　ａｉｄｉｎｇ　ｈａｓ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｄｉｒｅｃｔ—ｖｉｅｗｉｎｇ．ｒｅａｌ－　ｔｉｍｅ　ｄｉｓｐｌａｙｉｎｇ，ａｃｃｕｒ　ａｉｍｉｎｇ，ｅａｓｙ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｌｏｗｅｒ　ｃｏｓｔｉｎｇ　ｅｔｃ．Ｉｔ　ｉｓ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ，ｃｏｕｌｄ　ａｖｏｉｄ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｅｄ　ｏｆ　ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ　ａｎｄ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｋｕｌｌ　Ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ　Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆｔｙｐｅ．Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ　ａｉｄｉｎｇ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｔｕｄｙ　

随着颅脑损伤及高血压脑出血发病率的逐渐　增多，颅脑手术的机会也相应增加，早期清除血　肿，去骨瓣减压是缓解颅内高压及降低病死率的　有效方法，可明显降低颅内压，提高脑灌注压，　改善预后。但手术或疾病本身并发症之一一脑积　水也常有发生，大多数需行脑室一腹腔分流术，　本院２００４年１月至２０１２年６月３７例颅骨缺损　伴脑积水患者的手术，应用Ｂ超辅助技术完成，　其手术时间、脑室穿刺次数、准确的穿刺位置情　况与同期３７例无辅助措施手术患者进行对照分　析，现报道如下。　１　临床资料　１．１一般资料（１）Ｂ超辅助手术组（Ａ组）：颅　骨缺损伴脑积水３７例患者，其中男２５例，女１２例；　年龄５～６８岁。均系颅脑损伤及高血压脑出血开颅　手术去骨瓣减压后发生脑积水，其中颅脑损伤２０　作者单位：７１６０００陕西省延安市人民医院　例、脑出血１７例。本组颅骨缺损位于一侧２９例　（选择缺损对侧额角穿刺），两侧均有缺损８例（选　择右侧枕角穿刺）。手术时昏迷患者ｌ９例，行气　管切开患者２９例。均根据临床表现、腰穿、头颅　ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊。（２）非辅助手术组（Ｂ组）：　本院同期收治的未行辅助措施３７例脑积水手术患　者（包括９例去骨瓣减压患者），男２２例，女ｌ５例；　年龄２—６３岁。其中先天梗阻性脑积水８例，脑挫　裂伤致交通性１０例，脑室出血后交通性７例，脑　肿瘤原因２例，其他原因１例。　１．２临床表现所有病例均具有不同程度的临床　表现，具体表现有头围增大、智力下降、头痛、　呕吐、精神症状、反应能力下降、小便失禁、行　走不稳、嗜睡等。颅脑损伤或脑出血意识状态好　转后逐渐恶化，出现嗜睡、朦胧、浅昏迷，肢体　活动减少，瞳孔对光反射迟钝，骨瓣减压缺损侧　骨窗张力逐渐增加、外膨等。　１＿３影像学检查头颅ＣＴ检查显示双侧脑室及　三、四脑室扩大，ＭＲＩ显示引起梗阻的病变。手　・６３０・　术去除骨瓣患者动态行头颅ＣＴ、ＭＲＩ显示双侧　脑室及第三脑室进行性扩大，脑沟脑池受压变窄，　脑室额角变圆钝，周围有渗出、间质水肿。　１．４手术方法Ａ组手术前联系Ｂ超室医师，与　其沟通手术步骤，准备好床旁Ｂ超。均采用全身　麻醉，气管切开者，更换固定布带为输液塑料管，　手术贴膜粘贴。仰卧位，手术侧肩下垫枕。标出　手术切口线，消毒后铺巾，颅骨缺损位于一侧者，　选择缺损对侧额角穿刺，两侧均有缺损，选择右　侧枕角穿刺，缺损侧暴露，以便Ｂ超探测引导。　额角穿刺点选冠状缝前、中线旁开２．５ｃｍ，枕角　选枕外粗隆上７ｃｍ、中线旁开３ｃｍ，以定位点为　中心作弧形或直形切口，钻孔，止血，电灼硬脑　膜后备用。切开剑突下腹部正中或右下腹部皮肤，　用通条建好皮下隧道，将选定好的分流管腹腔段　经隧道导人至头部切口，与分流阀出口端衔接，　双道丝线结扎固定。十字形切开硬脑膜，将分流　管脑室段人口端作脑室穿刺，于穿刺对侧颅骨缺　损处（一侧缺损）或同侧（两侧缺损）置携便式　ＬＯＧ１Ｑ　Ｂｏｏｋ　Ｘｐ型Ｂ超，用频率为１．７—３．５ＭＨｚ的　心脏探头，涂藕合剂，用无菌透明塑料薄膜袋包　裹，导线套入无菌长条状塑料袋内，保证探头接　触面与无菌薄膜粘贴紧密，调整好方位，观察显　示出需穿刺侧侧脑室前后角位置，术者按常规标　准脑室穿刺位置进行穿刺，在Ｂ超实时监测下，　缓慢进行，准确放入理想位置，退出导丝后见有　脑脊液流出，仍在监测下酌情深入，Ｂ超追踪下　确保在脑室内。分流管脑室段出口端与分流阀入　口相接，同样丝线结扎并固定，按压阀门确定通　畅后，置分流管腹腔段于腹腔，分别缝合头部及　腹部切口，手术结束。　１．５评价指标分别记录两组患者手术时间、脑　室穿刺次数、影像证实准确的脑室穿刺位置。排　除脑室一腹腔分流术联合颅骨修补术的病例。　１．６统计学处理数据采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件。　计量资料行两独立样本ｔ检验，计数资料行ｘ　检验，Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。　２结果　两组患者行脑室穿刺均能成功，常规于术后　第２天复查头颅ＣＴ。Ａ组手术时间（１．３４±０．２７）ｈ，　Ｂ组为（１．７±０．２６）ｈ（ｔ＝－３．０１４，Ｐ＝０．００７）。脑室　浙江临床医学２０１３年５月第１５卷第５期　穿刺操作Ａ组均一次成功，Ｂ组脑室穿刺操作次　数较多，为（２．１±０．８）次（ｔ＝３．９７３，ｐ＝０．０１）。　分流管准确位于脑室理想位置，无穿刺道及脑室　出血。Ｂ组分流管位置不够理想占有一定比例。　两组患者穿刺位置比较见表１。Ａ组手术后患者　意识状态、精神症状、肢体活动、头痛等表现均　有不同程度的改善。随访３０例，随访０．５～８年，　平均随访４年，发生脑室感染２例，１例５岁儿　童分流管肛门脱出，１例发生硬脑膜下血肿，除　脑室感染外，元分流管脑室端堵塞。　表１两组患者的穿刺位置比较（ｎ）　Ａ组　３３　４　３７　８９．１９　Ｂ组　２９　８　３７　７８．３８　合计　６２　１２　７４　８３　７８　

注：ｘ　＝１２　２５８，Ｐ＝０．００２　

３讨论　

颅脑损伤及高血压脑出血，尤其是发生小脑　幕切迹疝行开颅血肿清除手术，手术中颅内压较　高，或预料术后可能发生脑肿胀需行去骨瓣减压　术，术后遗留颅骨缺损，一些患者会逐渐出现脑　积水。其原因主要是蛛网膜下腔出血，大量血性　脑脊液对脑膜产生刺激，引起无菌性炎症，容易　发生脑膜粘连甚至堵塞蛛网膜颗粒，导致脑脊液　循环吸收障碍。另有手术去骨瓣减压，脑组织严　重移位、膨出，导致脑脊液循环受限…１。在临床　上表现意识好转、症状缓解后又加重，如双下肢　无力、行走不稳、痴呆、视盘水肿等；或病情持　续性加重，原发疾病不能解释的，表现昏迷加深、　头昏、头疼、恶心、呕吐，反应迟钝；颅骨缺损　处骨窗逐渐膨出，骨窗张力逐渐增高、变硬等。　影像学ＣＴ、ＭＲＩ检查表现为脑室系统扩大，以　额角为主，脑室周围渗出，间质水肿，脑沟脑池　受压变窄等。　治疗以手术为主，先行腰穿或腰大池引流以　缓解症状，置换脑脊液，争取达到分流手术的条　件，待时机成熟后行脑室一腹腔分流术，此方法　系目前经典、可靠的治疗手段，经历了１００年　２，　疗效肯定，被Ｉ临床广泛应用。由于操作简单，容　易开展，不少医师常轻视这种手术，实践证明，　Ｖ—Ｐ手术是所有神经外科手术中发生并发症机会　最高的手术，而且造成很多患者需要再次手术　，　行侧脑室穿刺，传统方法强调经验及感觉，不能