老人信息采集表.doc
北京市养老服务需求评估表
编号：北京市养老服务需求评估表申请人姓名申请人年龄区（县）/街（乡镇）评估日期评估员姓名使用说明《北京市养老服务需求评估表》用于评估老年人自理能力、采集需求信息及制定服务方案。
该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其代理人确认。
《需求评估表》由第一部分基本信息（含个人信息和服务需求）、第二部分评估信息共两部分组成，填写说明如下：1.如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两部分。
2.调查编号由12位编码组成，其中区（县）、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位，其余六位为顺序号。
区县号全市统一编排，其他号码各区县编排。
3.反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致；4.补充信息中如有痴呆和精神疾病选项的，应以病历或其他有效证明为依据5.凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。
以可选项方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√或”在空白框内填写所选项编号；6.对符合免评估条件的老年人，可直接确定评估结果。
7.服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其代理人确认。
北京市养老服务需求评估表除非特别提示，本表提供的情况为老人填表日前一周内实际情况口本人承诺所提供的信息真实、准确。
口本人同意使用本评估表中的名字、地址、电话等信息用于通知等事项。
口本人同意使用在评估及相关活动中所拍摄的图片和影像。
申请人／代理人签字：第一部分基本信息评估编号：（一）身份信息填表日期：二）个人信息1 性别（1）男（2）女2 出生日期3 民族4宗教信仰（1）有，教（2）无5 婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）分居（5）离婚（6）不详6文化程度（1）未受过正式教育（2 ）初小（3）高中/ 技校/中专（4）大专（5 ）本科及以上（6）不详7 籍贯8使用语言（1 ）普通话（2 ）地方语言9 户籍地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会10 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会11 住宅电话12 移动电话13 邮政编码14 电子邮箱三）监护人／紧急联系人信息1. 监护人姓名2. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属3. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会4. 住宅电话5. 移动电话6. 邮政编码7. 电子邮箱8. 联系人姓名9. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属10. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会11. 住宅电话12. 移动电话2.四)目前生活状况1.居住情况(1)独自居住(独居)(2)与配偶同住(空巢) (3)与父母同住(纯老年家庭) (4)与子女同住(5)与配偶及子女同住(6)与其他亲属同住 (7)与保姆同住 (8)住养老机构 (9)其他2.经济来源(1)退休金／养老金(2)子女补贴(3)亲友资助 (4)低保费 (5)残疾补助 (6)其他来源3.同住配偶 健康状况 (1)不佳 (2)很糟糕(3)独立照护配偶(4)子女帮助照护配偶(5)需要外部帮助 (6)其他4资金困难(在过去 1月内，由于资金问题导致未能获得必要的)(1)充足的食物(2)就医 (3)处方药(4)必需的居家看护5居住环境(1)晚上的灯光不足或没有照明，包括客厅，卧室，厨房，卫生间，走廊 (2)老年人经常行走的地面走道有破损、电线或小地毯(3)浴室和厕所开关失灵，管道漏水，无浴帘，浴缸不防滑，户外厕所(4)厨房炉灶处于危险工作状态，无冰箱／无法正常工作，鼠害虫害侵扰 (5)冷热水水温控制困难／无法正常使用 (6)楼房无电梯(7)老年人进出家门或房间困难，包括台阶、门栏或楼梯6 医疗支付(1)城镇职工基本医疗保险 (2)城镇居民基本医疗保险 (3)新型农村合作医疗 (4)贫困救助(5)商业医疗保险 (6)全公费 (7)全自费 (8)其他7. 其他情况 (1)害怕家人或照顾者(2)异常恶劣的卫生条件 (3)不明原因的损伤、骨折或烧伤(4)被疏于照顾或被虐待(5)物理约束(例如，肢体约束、使 用床栏或在坐下时使用约束带)五)已确诊的疾病传染疾病(1)肺结核(2)病毒性肝炎 风险高危 疾 病(1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)肺癌晚期 (5)肝癌晚期 (6)认知障碍，如老年痴呆(7)脑血管后遗症 (8)帕金森病 (9)颈、腰椎病 (10)股骨颈骨折 (11)退行性骨关节病饮食限制性 疾病(1)糖尿病综合症(2)肾病后期 (3)尿毒症 (4)消化性溃疡(5)严重营养不良(6)便秘 (7)甲状腺疾病 其他疾病(1)白内障 (2)青光眼 (3)压疮(4)皮肤瘙痒 (5)多发性疱疹（12）骨质疏松 六）家庭主要照护者信息1. 姓名2. 年龄3. 性别 （ 1）男（ 2 ）女4. 与老人关系 （ 1）配偶（ 2）子女（ 3）孙辈子女（ 4）亲属（ 5）监护人5. 居住地址 区（县）街道（乡镇） 社区居（村）委会6. 邮政编码7. 与老人同住（1）是（ 2）否8.住宅电话9. 移动电话10. 电子邮箱11. 家庭照护者 提供的照护 内容（1）顾问或情感支持（2）个人生活照护（进食、大小便控制、如厕、转移、穿衣、洗浴）（3）居家生活支持（购物、外出、做家务、做饭、冼衣、用电话、服药、管钱）12. 家庭成员 居家照护小 时数 在过去 7天里来自家庭成员、朋友、或邻居的非正式帮助小时数（1） 5天工作日小时 分钟 （2） 2天周末小时分钟13.家庭照护 人员状态（1）因健康原因无法继续对老人提供照护（2）家庭照护者得不到来自家庭成员或朋友的充分支援 （3）家庭照护者表达其感到疲惫、情绪不稳定）七）外部提供的专业看护服务（最近 7天）八）信息采集初步结果1. 初步印象（1）城市特困人员（ 6）生活 /认知能力重度受损 / 神智不清2） 农村五保户（ 7 ）神智不清（3）低保家庭（ 8 ）视力丧失4） 低收入家庭（ 9 ）其他（5）计划生育特殊家庭（ 10 ）其他2. 初评建议（ 1 ）待补充相关证据（ 3 ）继续进行能力评估（ 2）持续跟进（ 4 ）其他九）居家照护管理员信息1.姓名2. 所属机构3. 居住地址 区（县）街道（乡镇） 社区居（村）委会4. 住宅电话5. 移动电话6. 邮政编码7. 电子邮箱（6）严重过敏哮喘 （7）其他（1）顾问或情感支持（2）个人生活照护小时 小时 小时 2.看护目标（1） 达到目标（2） 部分达到目标 （3） 未达到目标3. 看护需求改变（1） 恶化－需要更多看护支持（2） 改善－看护支持需求减少过去 7天里获 得的专业分 分 分十一）补充信息第二部分评估信息一）评估基本信息1 . 信息提供者姓名年龄联系电话与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属1. 被评估者本人2. 非本人3 .2.评估原因（1）初次评估（2）跟进评估（3）退出服务项前30 天内评估（4）住院后返回评估（5）状况改变（6）其他凡经申请人提交证据并经合格评估人员家访确认，申请人属于政府规定的困难人群，并符合：① 生活能力／认知能力重度受损（失能）；② 昏迷／神志不清；③ 双目失明；或④ 中任何一条，则该申请人原则上无需再进行除必要信息采集和确认之外的系统性评估，直接进入服务计划。
退休干部信息采集表
（填写一名子女电话即可）
子女工作单位
3、其他
现所在党支部职务
1、书记2、副书记3、委员
4、支部成员
参加党组织生活情况
1、正常参加2、间断参加3、不能参加
家庭情况
婚姻状况
1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚
5、再婚6其它
配偶姓名
配偶目前状况
1、在职2、退休3、无职业4、去世
配偶联系电话
配偶出生
日期
是否与子女同住
子女总数
子女姓名
（填写一名子女姓名即可）
退休干部信息采集表
姓名*
性别*
民族*
出生年月*
籍贯*
文化程度*身份证号码*现居住地*现管理单位名称*
联系人及
联系电话*
政治面貌*
参加工作
时间
联系电话*
（个人自己手机号码）
原单位
名称*
原单位性质*
1、党政机关2、事业单位
3、企业
退休时
职级*
退休时职务*
退休时间*
党组织关系所在地
1、原工作单位2、现居住地
退休干部信息采集表
退休干部信息采集表退休干部信息采集表填表说明1、姓名：与退休干部身份证姓名一致。
2、出生日期：与退休干部身份证出生日期一致，必须具体到年月日，格式为8位阿拉伯数字，如“19501216”，以下类同。
3、出生地：退休干部出生时所在地。
4、籍贯：退休干部祖居地，一般应为退休干部曾祖父或祖父的出生地。
5、民族：与退休干部身份证信息一致。
6、参加工作时间：具体到年月日，格式类同出生日期，若无法精确到“日”，必须精确到“月”，“日”用“00”补齐。
7、文化程度：填写最高学历。
8、政治面貌一、二：如果退休干部是群众，在面貌一选择群众，面貌二、入党时间、所在党支部、职务、组织关系所在地、参加组织活动情况不需要填写。
如果退休干部是党员，在面貌一选择中共党员，面貌二空，入党时间、所在党支部、职务、组织关系所在地、参加组织活动情况均需要填写。
如果退休干部是其他党派，在面貌二填写，入党时间填写加入其他党派的时间，所在党支部、职务、组织关系所在地、参加组织活动情况不需要填写。
入党时间具体到年月日，格式类同出生日期。
9、所在党支部名称：退休党员干部现所在党支部全称。
10、党组织关系所在地：退休党员干部组织关系所在支部为原工作单位、现居住地或其他情况。
11、现管理单位名称：不一定是退休时所在单位，而是现在由哪个单位为退休干部提供管理服务，填写该单位名称，是二级单位的话，填写二级单位名称。
12、单位代码：与离休干部信息录入时的单位代码一致。
13、隶属关系：退休时工作单位的隶属关系。
14、退休时职务名称：退休时在单位所任职务。
15、退休时间：具体到年月日，格式类同出生日期。
16、享受待遇批准时间：具体到年月日，格式类同出生日期。
17、月工资收入总额：等于后面“基本退休费”和“其他各项津补贴”相加。
如果有增发退休费也算在基本退休费里面。
除了这两项，其他全部填入津补贴总额之和。
单位是“元”。
18、基本退休费：就是基本退休费和增发退休费的和现月基本退休费，单位是“元”，企业退休干部填写社保发放的退休费。
个人信息采集表模板
个人信息采集表模板一、基本信息。
姓名，_____________ 性别，_____________ 出生日期，_____________ 年龄，_____________。
籍贯，_____________ 民族，_____________ 政治面貌，_____________ 职业，_____________。
联系电话，_____________ 电子邮箱，_____________ 紧急联系人，_____________ 关系，_____________。
联系电话，_____________。
二、教育背景。
毕业院校，_____________ 专业，_____________ 学历，_____________ 毕业时间，_____________。
在校经历，_____________。
三、工作经历。
公司名称，_____________ 职位，_____________ 入职时间，_____________离职时间，_____________。
工作内容，_____________。
四、技能特长。
语言能力，_____________（如，英语、日语、法语等）。
计算机能力，_____________（如，熟练操作Office办公软件、PS等）。
其他技能，_____________。
五、个人特点。
性格特点，_____________ 兴趣爱好，_____________ 个人优点，_____________ 个人缺点，_____________。
六、家庭背景。
父母姓名，_____________ 父母职业，_____________ 兄弟姐妹，_____________。
七、其他。
自我评价，_____________。
未来规划，_____________。
以上是个人信息采集表模板，填写完整准确的个人信息对于个人发展和求职都非常重要。
希望大家在填写个人信息时，能够认真对待，做到真实准确。
同时，也要注意个人隐私保护，避免个人信息泄露给不法分子，造成不必要的麻烦。
城市社区居民基本信息采集表格
城市社区居民基本信息采集表
户籍信息
户主姓名
户号
户主身份证
所在派出所
居住详细地址（见备注）
其他住址
何时由何地迁来本址
常住（暂住）
常住人口信息
家庭成员信息
1（户主）
2（成员）
3（成员）
4（成员）
5（成员）
姓名
身份证Байду номын сангаас
与户主关系
曾用名
性别
民族
出生年月
出生地
住址
身高
政治面貌
血型
文化程度
宗教
现组织关系所在地
兵役情况
综合治理（见备注）
婚姻情况
婚姻变更日期
类别（见备注）
健康情况
计划生育管理单位
职业及所在单位
电话及手机号码
备注：1.居住详细地址需具体到小区、楼号、单元号和门牌号。
2.综合治理是指：是否劳教人员、劳教释放人员、法轮功人员。
3.类别是指：计生（孕龄妇女）、下岗、残疾、党员、低保、离退休干部、复退军人、孤寡老人、贫困户、流动人口。
4.家庭成员人数较多的，可以另外添加纸张。
家庭信息采集表(样表)
干部家庭主要成员及重要社会关系信息采集表
要求：①表中主要填写干部本人的配偶、子女和父母的有关情况。
②称谓、姓名、出生年月、政治面貌、工作单位及职务要填写准确。
称谓的写法要规范：配偶为妻子、丈夫，子女为儿子、女儿，多子女为长子、次子、三子、长女、次女、三女等，父母为父亲、母亲。
出生年月需精确到月。
工作单位及职务要写实，各种机构要用规范名称，“省、市、县、乡、村”不能省略。
无工作单位的，在农村的表述为“农民”并具体到村，在城市的表述为“居民”并具体到县（市、区）。
③子女为在校学生的应注明校名，大学生、研究生还应注明有关院系专业。
④亲属中现任或曾担任过副省、部级（军队副军职）以上高级领导职务的人员，以及重要海外关系也要如实填写。
⑤已去世、已退（离）休的，应在原工作单位及职务后加括号注明。
⑥配偶及子女有在国（境）外学习、工作、定居和中外合资或外资企业工作的，其所在院校、定居地点、工作单位及职务，应如实填写，凡加入外国国籍
或持有外国永久居留证的须注明。
老年人档案建立管理规范
老年人档案建立治理标准01范围本标准规定了养老机构老年人根本信息档案、能力评估档案、健康档案、生活照料档案的建立、内容、记录方法、归档与使用要求。
02档案建立2.1根本信息档案2.1.1采集人老年人根本信息档案由护理部采集、记录，应在办理正式入住手续前完成。
2.1.2内容2.1.1.1老年人根本情况登记表，包含姓名、年龄、性别、职业、爱好、监护人住址及联系方法等。
2.1.1.2老年人及其家属〔监护人〕你的证件、户口本等有效证件复印件。
2.1.1.3试住效劳合约、入住效劳合约及入住效劳合约补充协议。
2.2能力评估档案2.2.1采集人2.2.1.1老年人能力评估档案由经过特意培训并获得资格认证的专业人员采集、批阅、记录、签名。
2.2.1.2老年人能力评估，作为老年人护理级别判定依据，在办理正式入住手续前完成。
老年人身体状况发生变化时，也可进行能力评估。
2.2.2内容2.2.2.1评估指标一般生活活动：进食、洗澡、修饰、穿衣、睡眠状况、大便操纵、小便操纵、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。
精神状态：认知功能、攻击行为、抑郁病症。
感知觉与沟通：意识水平、视力、听力、沟通交流。
社会参与：生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力。
评估员依据以上评估指标，结合老年人能力进行评估、记录。
2.2.2.2老年人能力等级老年人能力等级标准：能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能。
处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①有认知障碍/痴呆；②有精神疾病；③近30天内发生过2次以上跌倒、噎食、自杀、走失。
对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。
评估员依据评估数据、老年人能力等级标准，对老年人能力等级进行最终确认、签字。
2.3健康档案2.3.1采集人2.3.1.1老年人健康档案由有资质的医务人员采集、批阅、记录、修改并签名。
2.3.1.2老年人能力评估档案由经过特意培训并获得资格认证的专业人员采集、批阅、记录、签名。
家庭主要成员及重要社会关系信息采集表【模板】
家庭主要成员及重要社会关系信息采集表
填表日期：年月日
单位：职务：姓名：
填表说明：
1、此表所填内容需打印后由本人签字、单位盖章。
2、“家庭主要成员”指干部本人的直系亲属(即配偶、子女和父母)。
“主要社会关系”指与干部本人往来较多、关系密切的亲属、亲友等。
称谓、姓名、出生年月、政治面貌、工作单位及职务要填写准确，要填报当时的情况。
几种特殊情况，按以下要求填写：
(1)本人父母健在的，应如实填写；如其父母或岳父母曾担任过党政军高级领导职务，己逝世的，要如实填写，并注明逝世。
(2)其配偶及子女有在国（境）外学习、工作、定居和在中外合资、独资企业工作的，要如实填写，上学的要注明年级。
家庭成员及重要社会关系信息采集表
姓名：
身份证号月
政治面貌
居住地
户籍地
现工作单位及职务
祖父母
祖父
祖母
外祖父母
外祖父
外祖母
父母
父亲
母亲
配偶及其父母
子女、子女的配偶及其父母
孙子/孙女
外孙子/外孙女
叔伯姑舅姨及其配偶
本人的兄弟姐妹及配
侄子女
甥子女
配偶的兄弟姐妹及配偶
填写说明：1.移居囿境外或持有永久居留证件的，要在工作单位及职务后注明；
2.已（离）退休、去世的，也要填写原单位及职务，并注明已（离）退休、已去世;
3.经商办企业的，要写明企业注册地（到县一级）：
4.表中填写不下的，可另附纸填写。
直系血亲、三代以内旁系血亲、近姻亲关系示意图
配偶÷
图中粉色代表直系血亲；绿色代表三代以内旁系血亲；黄色代表近姻亲关系。
新冠疫苗接种档案信息采集表
登记时间：
基本
信息
姓名： 性别： 年龄：
身份证： 联系电话：
现住地址： 单位:
所属人群
老年人 高血压 糖重： 血压值：
1.吸烟： 否 是喝酒： 否 是
2.是否有食物药物过敏 否 是
3.最近半个月内是否打过其他针（疫苗、胸腺五肽）?
否 是
4.有没有慢性病、恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病？
无 有
5..是否在备孕/怀孕/哺乳期 否 是
…………………………………………………………………………
接种后注意事项
1、接种疫苗后，必须在接种单位留观30分钟；
2、本周内避免饮酒，生活规律，避免熬夜；
3、接种疫苗后3天内多饮水，避免剧烈运动和泡温泉或游泳等；
4、第二针与第一针间隔时间为21-56天。
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老人编号:
老人信息采集表
姓 名 性別 民族 政治面貌
出生日期 联系电话 婚姻状况 文化程度
详细地址 （*） 宗教信仰
身份证号 （*） 老年证号
□老干部 □退休干部 □离休干部 □失能老人 □慢性病患者 □肿瘤患者
□重大病老人 □残疾老人 □一级残疾 □二级残疾 □三级残疾 □四级残疾
老人类别 （*）
□三无老人 □低保特困老人 □低保老人 □失地补贴老人 □优抚对象 □伤残
军人 □因公牺牲家属 □退伍家属 □全国劳模 □省级劳模 □市级劳模 □空巢
老人 □独居老人 □其它 （可以多选）
经济来源 □子女供养 □家庭存款 □救助金 □退休金 □无来源（可以多选）
基本收入
□0~499元 □500~999 □1000~1999 □2000~2999 □3000~3999
□4000以上
月收入（*）
附加信息
起搏器的情况 □有 □无
血糖 □正常 □偏高 □偏低
血型 □A □B □ AB □O □其他
健康状况
听力情况 □良好 □一般 □很大声才能听见 □听不见
□慢性气管炎 □肺气肿 □哮喘 □高血压□高血脂症 □脑
血栓 □风湿病 □冠心病□糖尿病 □癌症 □其它
病史
过敏史
常服药物
与谁同住 □独自居住 □与配偶和住 □与子女合住 □其他
居住情况
（*）
自理能力 □能自理 □基本自理 □半自理 □不能自理 □完全不能自理
希望参加的活动或爱好
□棋牌□歌舞□戏曲评书□钓鱼□门球□书画□集邮收藏
□摄影 □晨练活动□健康养生 （可多选）
期望的其他活动
特长爱好 □保龄球 □高尔夫 □国标 □跑步 □游泳 □登山 □舞蹈
个人特长 □乐器演奏 □钓鱼 □摄影 □美食烹任 □绘画 □书法
□读书 □扑克游戏 □花艺（可多选）
其他特长
期望的服
务
服务类型
期望的其他服务
□ 家政服务 □文化娱乐 □生活照料 □ 交通旅游
□ 慢病管理 □投资管理
亲属信息
姓名 联系电话 工作单位 与老人关系
亲属一
亲属二
注：带*为必填项