(完整word版)★心肌梗死相关动脉的心电图分析

心肌梗死相关动脉的心电图分析王立群教授的的幻灯心脏的冠脉供血概述心脏的血液供应来自左、右冠状动脉.1.左冠状动脉左冠脉主干很短，发出后很快分成前降支和回旋支，部分人还发出对角支。

左室血供的80%源于左冠脉。

(1）前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔的前2/3,以及左、右束支和左前分及支右室前壁.左室血供的50%来自前降支。

(2)回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁，甚至可达后乳头肌,一般人群中，约40%的窦房结血供来自回旋支。

(3）对角支分布于左室前壁的上部。

2.右冠状动脉右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后壁，左室后壁及室间隔后1/3，左后分支以及房室结和窦房结等,左室血供的20%来源于右冠脉。

动脉判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标冠心病急性心梗的病理生理基本过程是：冠脉突然发生闭塞或次闭塞,引起相应部位的心肌发生严重的缺血，甚至坏死,进而在心电图相关导联出现心肌缺血及坏死的心电图表现:T波倒置，ST段改变及病理性Q波等。

而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述完全相反,即根据心电图相关导联出现的心肌缺血与坏死的心电图表现,反向推测可能是哪支相关冠脉发生病变.反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。

1。

急性心肌梗死时，主要依靠ST段的改变，ST段可表现为上抬或压低，其出现的导联对罪犯动脉的判定有重要意义。

2.慢性或急性期心肌梗死时,主要依靠病理性Q波出现的导联。

3。

非Q波性心肌梗死时，主要依靠有演变过程的T波改变及ST段改变。

应当强调:这些心电图指标应当有动态的变化除此,还应区分心肌缺血的对应导联的改变，此时某些导联的ST段下移是同一份心电图某些导联ST段显著升高的镜像性或对应性改变,不能因对应导联出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围.心肌梗死相关动脉的判断1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部，该部位还含有希氏束和束支。

由冠脉左前降支的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变只表现在V1、V2导联,梗死相关动脉为间隔支(图1点)，如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将扩大到V3、V4导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支发出之前（图1B点)。

间隔前壁心肌梗死的相关动脉2。

前壁梗死的相关动脉胸前V3、V4导联面对左室前壁，该部位由左前降支供血。

前壁V3、V4部位心肌梗死时，其相关病变冠脉为左前降支的中部（A点），但前壁受累时的心梗常不仅局限在这一范围,例如,间隔支受累时,则会发生间隔及前壁的梗死(V1～V4导联），其病变的相关动脉为左前降支的C点部位。

前侧壁心梗时,其病变的部位可能是前降支的B点部位.前壁梗死的相关动脉3。

侧壁心梗的相关动脉Ⅰ、aVL、V5和V6导联面对左室的侧壁,侧壁主要由回旋支、前降支和右冠脉的分支供血。

当侧壁心梗发生时，其相关病变的动脉可能是图A标出的回旋支近端，对角支及前降支的近端病变(B).侧壁心梗的相关动脉4.下壁心梗的相关动脉Ⅱ、Ⅲ、aVF导联面对左室下壁,多数病人该部位心肌由右冠脉的后降支和左室后支供血（右优势型）.右冠脉的锐缘支发出前闭塞时（图A的A点)可引起下壁和右室梗死,当锐缘支分出后闭塞时引起单纯的下壁梗死（图A的B点).而对冠脉左优势型的患者,该部位由回旋支形成的后降支供血,单纯下壁梗死时,相关动脉为后降支(图B的B点）。

当回旋支近端闭塞时可引起侧壁、正后壁及下壁心梗(图B的A点)。

5.正后壁心梗的相关动脉多数病人左室正后壁由回旋支供血，部分病人由右冠脉供血或由右冠与回旋支共同供血。

因标准12导联中没有导联面对左室正后壁,因此,左室正后壁的心梗需要依靠面对正后壁的附加V7、V8、V9导联而获诊断,而且正后壁急性心梗的标志性改变包括这些导联上的ST段抬高。

当冠脉综合征病人12导联心电图改变仅有V1～V4导联的ST段压低时,应当加做V7～V9导联以判断是否存在正后壁心梗的可能。

如果正后壁导联的探查电极不易放置时,应当注意是否前壁导联存在对应性改变,正后壁心梗时,常在V1、V2导联(很少波及V3导联)出现高R波和ST段压低。

右冠优势型的患者,右冠脉近端闭塞时可同时引起下壁及正后壁梗死，左冠优势型时，钝缘支是大多数孤立性正后壁心梗的罪犯动脉。

正后壁心梗的相关动脉6.右室梗死的相关动脉心电图出现下壁心梗改变时,应当注意是否同时伴发了右室梗死。

常用右侧胸导联观察右室。

右胸导联电极的位置与标准胸导联的位置一致，只是都位于胸壁的右侧。

这些导联能直接观察右室的除极波,右室梗死时能引起这些导联的ST段抬高。

如果时间不允许加做6个右侧胸导联心电图时，则加做V4R导联心电图。

当右冠脉在锐缘支发出前的近端发生闭塞时，将同时引起下壁和右室梗死（A点）,当右冠脉的锐缘支起始部闭塞时，能引起孤立性右室梗死(B点）。

右室梗死的相关动脉经心电图推测心梗相关动脉的评价诊断冠脉病变的定性、定量的金标准为冠脉造影。

但心电图不失为一项重要的评估方法。

对于多数急性心梗患者，根据心电图改变的图形特征及出现的导联能够推测出冠脉闭塞的部位，并能根据心电图的演变及特征推测出冠脉闭塞后的病理生理转归。

但这一评估方法毕竟是一种间接的方法,受到多种因素的影响。

不少部位的心肌由双重冠脉供血,某支冠脉严重阻塞甚至闭塞时产生的影响,不仅决定于闭塞血管的大小,闭合的程度、闭合的时间,还决定于侧支循环的多少，是否存在多支病变等.此外，患者的体型不同,心脏在胸腔内的位置也有相对的变化,也会影响到心脏与心电图探查电极的相对位置,进而影响心电图对相关动脉的判断。

还有一个十分关键的问题是：不同的病人其冠状动脉的优势型不同,同一部位的心梗对冠脉优势型不同的人相关动脉可能截然不同,而临床和心电图医生获得患者冠造资料前，根本无法得知该患者属于右优势型还是左优势型。

无疑这些问题的存在都会给相关动脉的心电图判断带来一定困难。

临床中,体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断上更有用．一般ＳＴ段抬高拌或不拌Ｔ波直立增加，出现于１个或多个心前区导联Ｖ１－Ｖ６和Ｉavl导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血；出现Ｖ１－Ｖ３提示前间壁心肌缺血;出现Ｖ４Ｖ６提示心尖或侧壁心肌缺血；２３avf提示下壁；出现右侧心前区导联提示右心室缺血，如Ｖ４ＲＳＴ段抬高．后壁心肌梗死时，心电图ＳＴ段抬高见于心脏后方的电极导联，如食道电极导联或Ｖ７－Ｖ９导联,提示右冠状动脉或左回旋支冠状动脉病变．上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤，并能从Ｖ１－Ｖ３导联ＳＴ段的下移间接识别．心前导联ＳＴ段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ＳＴ段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的可能．Ｖ３导联ＳＴ段下移和３导联ＳＴ段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，Ｖ３／３的ＳＴ比值＞１．２用以诊断左回旋支闭塞的敏感性为８４%，特异性９５％;这一比值小于０．５是，右冠状动脉闭塞的敏感性特异性为９１%．下壁心梗时，ＳＴ段抬高的幅度３导联超过２导联，特别是拌有Ｖ１ＳＴ段抬高和Ｉ导联ＳＴ段下移时，强烈提示右冠状动脉的近端和中段闭塞．当ＳＴ抬高的幅度３导联和２导联相等时提示左回旋支闭塞．右侧心前导联ＳＴ段抬高，特别是在Ｖ４Ｒ导联,提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞密切相关．前壁心肌梗死时，avR 导联ST 段抬高，出现完全性右束支传导阻滞，拌有Ｖ５导联ＳＴ段下移和Ｖ１导联ＳＴ段抬高超过２．５mm,强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞；Ｖ４－Ｖ６导联出现异常Ｑ波亦与左前降支近段闭塞密切相关．avL 导联出现异常Ｑ波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞；ＳＴ段抬高或ＳＴ段压低时,下壁导联ＳＴ段下移＞１mm拌ＡＶＬ导联ＳＴ段持续抬高提示左前降支近段闭塞．avＲ导联ＳＴ段抬高超过或等于Ｖ１导联的ＳＴ段抬高时，有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断．当ＳＴ段缺血抬高成为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型的演变过程为其数小时至数天相同导联的Ｔ波倒置，有时出现Ｑ波．Ｔ波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并拌有Ｑ－Ｔ间期延长．Ｔ波倒置可持续数天或数周，甚至终生．心肌梗死的程度是Ｔ波演化的重要决定因素．出现Ｑ波的导联Ｔ波持续倒置超过１年提示透壁梗死区全部心肌纤维化，出现Ｑ波的导联Ｔ波直立提示非透壁性心肌已有成活左主干病变是冠状动脉粥样硬化比较严重且危险性较高的类型，预后较差，其原因：冠状动脉三支血管和左主干严重狭窄，易导致大面积心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的发生.如能早期预测,药物治疗结合正确的内科介入治疗或外科搭桥手术治疗，可明显改善预后。

有研究分析指出,异常ST段导联的数目、ST段偏移幅度、以及异常ST段的特定组合与近端狭窄> 70％的冠状动脉支数密切相关，和Ⅰ、Ⅱ和V4 ～V6 导联ST段的压低，aVR导联ST段抬高的组合往往提示三支病变和左主干病变，当ST段变化幅度总和〉12mV时阳性预测值更大。

近年来认为12导联心电图aVR导联ST段抬高对诊断急性冠状动脉左主干闭塞有重要价值,且抬高幅度与预后相关。

以aVR导联ST段抬高幅度≥V1 导联ST段抬高幅度来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞的敏感性为81% ,特异性为80％,准确性为81%。

急性左主干闭塞患者aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高.心电图与右室心肌梗死部位定位急性右室梗死：约占心梗总检出率的13～34％孤立的右室梗死少见,多数合并左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支(LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽相同。

右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织.右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。

近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早,持续时间长,记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。

1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义：1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死特异性为88%，预测准确率为91％，诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致。

右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞,STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭,STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞。

2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值:单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系,通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联。