医院科室管理手册
医疗质量管理手册
医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导班子组长：副组长：成员：科室质控人员：内科：外科：妇产科：放射科：检验科：供应室：西药房：中药房：医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织：医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
医院感染管理手册--环境卫生学监测制度及方法
三十一、环境卫生学监测制度及采样检查方法包括对空气、物体表面和医护人员手消毒效果的监测，及使用中消毒剂染菌量测定。
科室每季度空气监测一次。
医院感染管理科每月对感染高风险部门的物体表面、使用中灭菌消毒剂监测一次；每季对医务人员的手、使用中消毒剂染菌量监测一次。
当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
（一）环境卫生学采样及检查原则采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过4h（一般不超过2h）,若样品保存于0--4℃条件时，送检时间不得超过24h 。
（二）空气的消毒效果监测1、空气采样（1）采样要求选择室内消毒后或医疗活动之间进行空气标本的采样，或怀疑与医院感染暴发有关时采样，使用普通营养琼脂平板采样。
（注意：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。
）（2）采样高度（沉降法）平板置距地面垂直高度0.8m～1.5m处。
（3）布点方法室内面积≤30㎡，设内、中、外对角线3点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30㎡，设东、南、西、北、中5点采样，其中东、南、西、北点距离墙壁1m处。
（4）采样方法放：由内外，将直径9cm普通营养琼脂平皿放置各采样点，将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规范时间（Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min；Ⅱ类15 min；Ⅰ类30 min）后。
收：由外内，盖上平皿盖，立即送检。
2、空气样本的检测与报告（1）检测培养将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数，若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的鉴定。
（2）结果处理计算所有平板菌落数，按公式换算结果。
（3）计算公式：每个房间所有平板菌落总数/采样点/（皿．暴露时间）（4）报告: 沉降法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿．暴露时间）例如：2cfu/(5min·直径9cm平皿) 。
3、空气样本的结果判定（1）Ⅰ类环境：洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循ＧＢ50333．（2）Ⅱ类环境：平均每皿的菌落总数≤4cfu／(15min·直径9cm平皿)。
最新医院感染管理手册
（1）备皮在手术当日完毕, 使用不损伤皮肤旳措施如剪毛或脱毛方式清除毛发, 防止使用剃毛刀清除毛发。
（2）按规范在切皮前30min～2h进行防止用抗菌药物。手术超过3个小时或者术中出血超过1500ml, 应追加一剂抗菌药物。
一、工作内容
1.完善外科洗手流程, 在2月份完毕手术科室医师外科洗手培训。
2、加强手卫生督查, 力争洗手依从性≥60%。
3.制定原则防止、医务人员手卫生、接触隔离、多重耐药菌、医院感染爆发原则操作规程。
4.督查全院多重耐药菌感染控制措施旳贯彻状况。
5.继续做好ICU、高危新生儿及多重耐药菌监测、记录及反馈工作。
临床科室短期内发现症状相似旳
病原菌感染病例（3例以上）
医院感染管理科
12h内
汇报医院领导区卫生行政部门、CDC
开展救治工作:
隔离病人、做好防护、调查核算
必要时暂停接受新病人
资料搜集、分析、汇总、反馈
写出调查汇报,制定防备措施
锐器伤处理流程
在伤口旁端挤出血液
↓
皂液清洗
↓
流动水冲洗
↓
消毒液擦拭伤
↓
无菌纱布包扎,防止二污染
（3）逐渐缩短手术病人抗菌药物用药时间。
6.院感染病例72h内未上报按迟报计。
7、做好原则防止
（1）暴露于血液、体液应戴手套、口罩、防护眼罩或面罩、防护服。
（2）手术室应配置防水鞋和封脚面旳拖鞋。
（3）清洗器械时穿戴防水袖套、防水围裙、防护眼罩或面罩。
（4）多种利器使用后按规定放置入专门旳利器盒内。
(2)再取洗手消毒液3~5ml→按六步洗手法擦揉消毒双手至腕部,每个环节5~6次,时间2-6分钟,待干后进入手术间穿无菌手术衣、戴无菌手套。
医院医疗质量管理手册
医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。
本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。
二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。
第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。
2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。
二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。
2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。
三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。
2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。
第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。
2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。
3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。
二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。
2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。
3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。
三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。
2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。
3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。
医疗质量控制管理手册
宁夏灵武市人民医院质量控制管理手册科室：年度：填表说明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写.2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.科室质量控制小组组成组长：成员:科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人.科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。
二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。
医院内控管理制度手册
第一章总则第一条为加强医院内部管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本手册。
第二条本手册适用于医院内部所有科室、部门及工作人员。
第三条医院内控管理制度应遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 规范管理，责任明确；3. 严格执行，持续改进。
第二章组织机构及职责第四条医院成立内控管理委员会，负责制定、修订、解释和组织实施内控管理制度。
第五条内控管理委员会下设以下机构：1. 内控办公室：负责内控管理制度的起草、审核、发布和解释工作；2. 内控检查组：负责对医院各部门、科室的内控管理制度执行情况进行监督检查；3. 内控整改组：负责对检查中发现的问题进行整改落实。
第三章内控管理制度内容第六条医疗质量管理制度1. 医疗质量管理委员会负责制定、修订和实施医疗质量管理规章制度；2. 各科室设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作；3. 定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出改进措施。
第七条药事管理制度1. 医院设立药事管理委员会，负责制定、修订和实施药事管理制度；2. 药剂科负责药品采购、储存、调配、使用等环节的管理；3. 定期对药品质量进行抽检，确保药品安全。
第八条采购管理制度1. 医院设立采购管理委员会，负责制定、修订和实施采购管理制度；2. 采购部门负责医院各类物资的采购、验收、入库、出库等环节的管理；3. 严格执行采购预算，控制采购成本。
第九条财务管理制度1. 医院设立财务管理部门，负责制定、修订和实施财务管理制度；2. 严格执行国家财务会计制度，确保财务收支合法、合规；3. 定期对财务状况进行审计，防范财务风险。
第四章内控管理实施与监督第十条内控管理检查1. 内控检查组定期对医院各部门、科室的内控管理制度执行情况进行监督检查；2. 对检查中发现的问题，及时通报相关部门，督促整改。
第十一条内控管理整改1. 对检查中发现的问题，相关部门应立即进行整改；2. 整改措施应具体、明确、可行；3. 整改完成后，应向内控管理委员会报告。
医院科室主任工作手册
医院科室主任工作手册一、介绍医院科室主任是医院管理层的重要职位，负责统筹和管理科室的工作。
科室主任需要具备领导能力、管理能力、协调能力和沟通能力等多方面的素养。
本手册旨在为新任科室主任提供工作指引，帮助其更好地履行职责并提高管理水平。
二、角色定位1. 领导者：作为科室的负责人，科室主任应具备良好的领导能力，能够制定科室的发展战略和目标，并推动团队的实施。
2. 协调者：科室主任需要协调各科室之间的工作，保持良好的协作关系，实现资源共享和优化。
3. 沟通者：科室主任要与上级领导、其他科室主任以及医护人员进行有效沟通，了解需求和问题，并及时做出回应和解决。
4. 绩效管理者：科室主任应设定绩效目标，制定绩效评估指标，并定期对下属进行评估和激励。
三、工作职责1. 制定科室发展规划和目标，并协调实施。
2. 确保科室的日常运行和医疗服务质量，并及时处理突发事件和问题。
3. 监督和评估下属医护人员的工作表现，提供必要的培训和指导。
4. 组织科室内部例会和培训活动，促进团队建设和专业发展。
5. 与其他科室主任合作，对接工作、资源共享和合作项目。
6. 参与制定和完善医院的管理制度和标准操作流程。
7. 及时向上级领导汇报科室的工作情况和进展。
8. 维护科室间的良好关系，处理纠纷和冲突。
四、工作技巧与方法1. 建立良好的沟通机制：定期召开科室例会，倾听医护人员的声音，及时解决工作中的问题和困惑。
鼓励医护人员提出建议和改进意见。
2. 建立高效的团队合作机制：培养科室内部的团队意识，建立良好的协作关系，实现资源共享和优势互补。
推动跨科室合作，提高整体绩效。
3. 学习管理知识和技能：不断提升自身管理水平，学习管理学知识和技能，如团队建设、冲突管理、绩效评估等，持续改进自己的管理能力。
4. 积极与上级领导沟通：与上级领导保持密切联系，及时汇报工作情况和进展，寻求支持和帮助，共同推动科室的发展。
5. 持续关注医疗行业动态：了解行业的政策和发展趋势，及时调整科室的工作策略和目标，保持科室与时俱进。
医院感染管理工作手册内容
科室医院感染管理小组成员名单组长：副组长：监控医生：监控护士：科室医院感染管理小组职责1. 在医院感染管理办公室专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2. 督促检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用管理制度。
3. 督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。
4. 负责医院感染病例的诊断把关，督促主管医师及时填报医院感染病例报告卡、医院感染病例登记表，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。
5. 指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。
6. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室的医院感染发生率；可疑或发现有医院感染流行时，积极查找原因并及时向医院感染管理办公室汇报，主动配合医院感染管理专职人员进行医院感染暴发的流行学调查，采取有效控制措施。
法定传染病按照国家《传染病防治法》的要求报告、控制。
7. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训和宣教工作。
8. 监督本科室实施侵袭性操作的医务人员，严格执行无菌技术操作规程，认真做好个人防护。
9. 严格做好消毒剂使用的管理及紫外线照射消毒的落实，并做好相应记录，确保消毒效果。
10. 负责本科室紫外线强度监测及环境卫生监测报告的收集留档工作。
11. 认真填写科室医院感染管理手册，及时记录本科室感染控制方面的问题，采取有效控制措施等。
12. 协助医院感染管理办公室专职人员对本科室工作人员执行医院感染管理制度检查和无菌技术操作进行考核。
13. 每月对本科室医院感染管理质量进行一次自查，对存在问题，制定改进措施并组织落实。
14. 配合医院感染管理专职人员做好医院感染目标性监测工作及其它临时工作。
----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------科室医院感染管理监控医生职责1. 在本科室主任领导下，负责本科室医院感染管理工作。
病理科建设与管理手册
病理科建设与管理手册
前言
病理科是医院的重要部门，承担着病理学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、病理生物学检查和病理生理学检查等重要工作。
本手册旨在为病理科的建设与管理提供指导和帮助。
建设
1. 配置优秀的人员。
病理科的工作需要严谨、细致的医学专业
人才，要通过招聘、培养等方式配置专业化、高素质的工作队伍。
2. 购置先进的设备。
病理学的发展离不开技术手段的支持，要
购置符合需要的病理学、组织学检查设备，并保证设备的正常运转
和维护。
3. 健全质量管理体系。
组建科室质量管理小组，建立合理的质
控制度，严格按照规范的标准、流程进行工作，确保工作质量。
4. 加强学术交流与合作。
组织科室技术报告会和病例讨论会，
定期邀请专业人员进行学术讲座，以提高工作能力，加强协作互动。
管理
1. 加强领导班子建设。
配齐科室领导班子，根据工作需要，合
理分工，明确职责，形成密切配合的团队。
2. 完善内部管理制度。
建立科室章程、工作规范等制度，保证
科室工作的有序进行和规范管理。
3. 强化工作考核。
制定对人员、设备、质量等方面的考核标准，通过考核，激励科室工作队伍，不断促进科室建设和发展。
4. 推进科学研究。
鼓励科室人员参与医院和学科科研项目，开
展科学研究和技术攻关，提升科室的科研水平和学术影响力。
结语
以上是病理科建设与管理手册的主要内容，希望能为广大病理
科工作者提供帮助，推动病理科的发展和进步。
医院员工手册和规章制度(完整版)
医院员工手册和规章制度（完整版）（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医院科室管理手册
科室:____________________
年度:____________________
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科学技术和科学管理是推动社会发展的两个车轮。
医疗技术和医院管理是医院运行和发展不可缺少的两个方面。
这本手册中，记载着医院的科室管理者为加强医院科室管理、提高技术水平所
付出的辛勤的劳动，记载着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。
这是医院发展史上的宝贵财富！
说明：
1. 本手册每月为一个记录单元。
2. 本手册为医院科室考核的依据。
3. 本手册用完后作为档案保管，如医院科室负责人变动，应完整移交。
医院科室管理手册目录
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一. 医院科室管理组织及负责人名册
二. 医院科室职工花名册
三. 医院科室年度工作计划
四. 医院科室月管理工作记录
1. 医院科室工作月重点
2. 科务会记录
3. 医院科室质量教育活动记录
4. 质量检查考核记录
5. 制度教育记录
6. 制度执行检查考核记录
7. 医德医风教育及活动记录
8. 医德医风建设检查评价记录
9. 医院科室月工作小结
五. 医院科室季度工作小结
六. 医院科室半年工作总结
七. 医院科室年度工作总结
八. 医院科室大事记
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一、 医院科室管理组织及负责人名册
组织
项
目
姓名 性别 年龄 学历
党团 行政职务 技术职务 参加工作时间 任现技术职务
时间
科
室
负 责 人
科
室
质
管
小
组
医
德
医
风
建
设
小
组
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二、 医院科室职工花名册
姓名 性别 年龄 学历 党团 行政职务 技术职务 参加工作时间 任现技术职务时间 备注
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三、 医院科室年度工作计划
科 室 年 度
制定时间 通过形式
为了加强科室工作的计划性，有效指导科室工作的开展，特制定本年度科室工作计
划如下：
（一）本年度工作目标：
1.工作量
2.工作质量：
3.技术发展：
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4.经济收入：
5.医德医风建设：
（二）主要措施：
1.业务工作管理措施：
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2.工作质量控制措施：
3.技术发展措施：
4.医院科室管理工作措施：
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5.医德医风建设措施：
（三）其他：
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四、 医院科室月管理工作记录
1. 医院科室工作月重点
年 月
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本月科室工作重点如下：
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2. 科务会记录
时 间 主持人 记录人
参加人员
会议主要议题
科务会记录：
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3. 医院科室质量教育活动记录
时 间 主持人 记录人
参加人员:
活动主题：
记 录：
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4. 质量检查考核记录
检查月度： 年 月 检查时间： 年 月
检查人员 受检查人员
检查内容
检查记录：
不合格纠正记录：
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5. 制度教育记录
时 间 主持人 记录人
参加人员:
培训主题：
记 录：
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6. 制度执行检查考核记录
检查月度： 年 月 检查时间： 年 月
制度执行情况：
违反制度的处理情况：
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7. 医德医风教育及活动记录
时 间 主持人 记录人
参加人员:
培训主题：
记 录：
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8. 医德医风教育及活动记录
检查月度： 年 月 检查时间： 年 月
检查人员 受检查人员
检查内容
检查记录：
医德医风建设评价：
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医德医风问题纠正纪录：
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9. 医院科室月工作小结
小结月度： 年 月 小结时间： 年 月
主要任务和目标完成情况：
存在的问题及努力的方向：
本月大事记：
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五、 医院科室季度工作小结
小结季度： 年 月 小结时间： 年 月
主要任务和目标完成情况：
主要成绩和体会：
存在的问题及努力的方向：
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六、 医院科室半年工作总结
总结期间： 年 月至 月 总结时间： 年 月 日
主要任务和目标完成情况：
主要成绩和体会：
存在的问题及努力的方向：
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七、 医院科室半年工作总结
科 室 年 度
总结时间 通过形式
本年度我科室在医院的正确领导下，通过全体科室员工的积极努力，圆满完成了本
年度工作。为了总结经验，找出不足之处，特总结本年度工作如下：
（一）本年度工作目标：
1.工作量完成情况：
2.医疗质量情况：
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3.业务技术发展情况：
4.经济收入情况：
5.医德医风建设：
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（二）完成任务主要采取的措施：
（三）完成本年度工作的主要经验：
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（四）来年的工作打算：
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八、 医院科室大事记
发生时间 内 容 记录人
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