急性冠脉综合征诊疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》是根据国家卫生健康委员会的要求和国际上关于急性冠脉综合征的最新指南制定的。
该指南是为了提高急性冠脉综合征患者在急诊科的诊疗效果，提供了一套完整的诊疗流程和治疗方案。
以下是该指南的主要要点：1.急性冠脉综合征的诊断-基于症状、心电图、血液标志物（肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白）和影像学检查（冠脉造影、心血管CT等）进行诊断。
-心电图检查是最常用的诊断手段，ST段抬高或压低、T波倒置、新出现的束支传导阻滞等都是可能的表现。
2.分型和分级-按照临床特点和心电图改变，将急性冠脉综合征分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
-根据患者的病情严重程度分为低危、中危和高危。
3.急性冠脉综合征的治疗-抗血小板治疗：在诊断急性冠脉综合征后立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以防止血栓形成。
-抗凝治疗：对高危和中危患者，可给予肝素、低分子肝素等抗凝药物，以增加血流动力学稳定。
-介入治疗：对STEMI患者，应尽早进行冠脉再通术（PCI）或溶栓治疗。
-保守治疗：对低危患者或不能及时进行介入治疗的患者，可以采用药物治疗和监测等保守疗法。
4.并发症的处理-心律失常：要积极处理心律失常，合理使用抗心律失常药物，必要时进行电复律。
-急性心力衰竭：对有充血性心力衰竭的患者应积极进行液体管理、使用利尿剂等措施。
-心源性休克：对有心源性休克的患者，应立即进行血流重建和血流动力学支持，必要时考虑机械辅助循环支持。
5.病情监测-对患者进行动态监测，包括24小时心电图监测、血压监测、心肺听诊等，及时发现并处理可能的并发症。
6.康复和转归评估-评估患者心功能和血液动力学稳定，制定个性化的心脏康复计划。
-定期复查心电图、超声心动图等，评估患者的康复情况和转归。
该指南的发布旨在规范和提高急诊科对急性冠脉综合征患者的处理，提高患者的生存率和生活质量。
急性冠脉综合征指南课件
从心理和生理上对患者进行全面治疗，重建心脏功能。
3 生活方式干预
合理饮食、规律锻炼、戒烟限酒等改善生活方式，预防再次发作。
预后和后续管理
1
出院后1个月
复诊一次，观察病情，根据情况进行调ห้องสมุดไป่ตู้
出院后3个月
2
整药物。
复诊一次，重点关注患者的恢复情况，
建立完整的康复计划。
3
出院后6个月
复诊一次，根据患者的康复情况进行调
镇痛和止痛药物
如吗啡、哌替啶等，可缓解胸痛和焦虑情绪，提高生活质量。
介入治疗
心脏导管检查
通过导管插入冠状动脉进行造影 检查，确定血管堵塞情况。
支架植入
将支架插入血管内，维持血管通 畅，防止血栓再次形成。
激光治疗
通过激光器烧灼血管内壁，去除 血管内的血栓形成。
并发症预防
1 规范治疗
服药按时按量，控制血脂和血压等危险因素。
急性冠脉综合征治疗方法
药物治疗
• 抗血小板药物 • 抗凝药物 • 镇痛和止痛药物
介入治疗
• 心脏导管检查 • 支架植入 • 旋切术 • 激光治疗
并发症预防
• 规范治疗 • 康复训练 • 生活方式干预
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制板let聚集，预防血栓形成。
抗凝药物
如肝素、低分子量肝素等，可抑制凝血酶活性，预防血栓形成。
急性冠脉综合征
介绍急性冠脉综合征定义、病因、症状和治疗。
什么是急性冠脉综合征？
1 定义
急性冠脉综合征是心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
2 发病机制
多种因素如高血压、高脂血症、吸烟等导致冠心病斑块破裂，导致血栓形成堵塞冠脉。
中国急性冠状动脉综合征的急诊处理与管理指南
中国急性冠状动脉综合征的急诊处理与管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是指由于冠状动脉破裂或狭窄引起的心肌缺血或坏死的临床综合征。
在中国，冠心病已成为最常见的心脑血管疾病之一，而ACS是冠心病最严重的表现之一，处理与管理指南的制定对于提高急性冠状动脉综合征患者的生存率和生活质量至关重要。
一、诊断与鉴别1. 临床表现急性冠状动脉综合征的典型症状是胸痛，表现为压迫性、闷痛感，并常放射至颈部、下颌、上肢或背部。
同时，患者可能出现呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗等症状。
然而，部分患者可能没有典型的胸痛症状，称为非典型症状，如不明原因的胸闷、心悸或不适等，这增加了诊断的难度。
2. 心电图检查心电图检查是诊断急性冠状动脉综合征的重要工具。
典型变化包括ST段抬高或压低、T波倒置和Q波出现。
急诊科医生应当熟悉心电图的解读，对于ACS的早期诊断具有重要作用。
3. 血液生化指标心肌坏死会导致心肌特异性生化标志物的升高，如肌钙蛋白I和心肌肌酸激酶-MB等。
因此，对于ACS的确诊，血液生化指标的测定是必不可少的。
二、急诊治疗与管理1. 心电监护与氧气给予对于急性冠状动脉综合征的患者，在急诊接收后，应当进行心电监护，监测心脏的电活动情况。
此外，提供高浓度氧气给予，以纠正低氧血症，改善心肌缺血情况。
2. 疼痛缓解胸痛是急性冠状动脉综合征患者最常见的症状，需要进行及时有效的疼痛缓解。
通常，镇痛药物首选硝酸甘油，其具有扩张冠状动脉的作用，有助于改善血流，缓解胸痛。
如果硝酸甘油无效，可以考虑阿司匹林、吗啉啉等非甾体类抗炎药。
3. 抗凝治疗抗凝治疗主要通过抑制凝血系统的活化，防止血栓形成。
常用的抗凝药物包括肝素和低分子量肝素。
对于STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者，早期施行静脉溶栓治疗或应用抗血小板药物，如阿司匹林和比伐卢定，以快速恢复冠状动脉的血流。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂的使用ACEI具有降低心肌氧耗和蛋白尿、抗左室肥厚等多种作用，因此应该作为ACS的常规治疗。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是指冠状动脉供血不足所致的一系列临床症状，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死。
随着医学的不断进步和临床经验的积累，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南被发布。
本文将围绕该指南内容，详细介绍中国对急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗的最新指导。
一、诊断1. 病史询问：对于疑似急性冠状动脉综合征的患者，医生应该仔细了解患者的病史，包括疼痛的性质、发作时间、持续时间、活动诱因等信息。
2. 体格检查：医生通过听诊、测量血压等手段进行体格检查，以评估患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等。
3. 电心图（ECG）检查：急性冠状动脉综合征患者常伴有心电图异常，包括ST段抬高、ST段压低、T波倒置等。
ECG检查是诊断的重要手段之一。
4. 心肌标志物检测：常用的心肌标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶等。
这些标志物在急性冠状动脉综合征发作时会释放到血液中，通过检测其水平可以判断心肌损伤的程度。
二、治疗1. 药物治疗：对于患者的疼痛，可以通过给予硝酸酯类药物和阿司匹林等药物来缓解。
此外，对于有血栓形成的情况，需要及时给予抗血小板药物和抗凝药物进行治疗。
2. 冠状动脉介入治疗：在诊断明确的情况下，往往需要进行冠状动脉介入治疗，包括血管成形术和支架置入术。
这些治疗可以恢复冠状动脉的通畅，减轻心肌缺血的程度。
3. 心血管手术治疗：对于一些复杂的冠状动脉病变，如多支血管病变、左主干狭窄等，可能需要进行心脏手术治疗。
这可以提供更加彻底的血液供应，缓解心肌缺血的症状。
4. 心脏康复：治疗之后，患者需要进行心脏康复训练，包括药物治疗、生活方式改变、心理支持等。
这对于预防再次发作和改善生活质量非常重要。
总之，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南为临床医生提供了详细的指导，包括诊断和治疗的方案。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南PPT课件
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④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的处理
心源性休克可为ＳＴＥＭＩ的首发表现，也可发生在急性期 的任何时段。必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能 的变化、指导治疗及监测疗效。除ＳＴＥＭＩ一般处理措施 外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。 严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为［５～１５μｇ／（ ｋｇ·ｍｉｎ）］，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［３ ～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效时也可静脉 滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ。ＳＴＥＭＩ患者心 源性休克的急诊血运重建治疗建议见表１６。
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３ 风险评估 （２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系
进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。 ①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出
院患者提供了较为准确的风险评估。 ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者
，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的应用价值较高。
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１.ＡＣＳ的诊治规范流程 ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊
科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。 胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是 胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（Ｆ ＭＣ） 后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初 始诊断并给予相应治疗（图１）。
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４ 院内急诊处理
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中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是一种临床上常见的心血管急症，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
该疾病具有发病急、病情危重和病死率高的特点，临床上的及时诊断和恰当治疗对患者的预后至关重要。
中国心血管病学会于最近发表了《中国急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南》。
这一指南参考了国内外大量的临床研究和专家共识，旨在为临床医生提供明确的诊断和治疗方案，以提高ACS患者的生存率和生活质量。
根据最新临床指南，中国的急诊急性冠状动脉综合征的诊断和治疗应包括以下几个方面：1. 临床评估和心电图（ECG）：对于出现胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行临床评估和ECG检查。
ECG是诊断ACS的基础，可以用于判断室壁缺血的位置和程度。
2. 心肌标志物检测：在临床症状和ECG检查提示ACS的基础上，应进行心肌标志物检测，如心肌肌钙蛋白（Troponin）检测。
心肌标志物的升高可以确认心肌损伤，进一步确诊ACS。
3. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）：冠状动脉造影是ACS诊断的金标准，可以直接观察冠状动脉病变情况，确定病变程度和冠脉血流灌注情况。
对于高危和中危患者，冠状动脉造影是必要的。
同时，冠状动脉造影结果还可为冠状动脉血运重建选择合适的治疗策略。
4. 早期药物治疗：在诊断ACS后，应立即给予患者规范的药物治疗。
包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗栓药物（如肝素、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂等）和镇痛药（如硝酸甘油）等。
5. 冠状动脉血运重建：对于有冠状动脉严重病变的患者，应尽早进行冠脉血运重建。
常见的方法有经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）和冠脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）。
急性冠脉综合征患者冠脉介入治疗指南
了解急性冠脉综合征的定义和病因，并探讨冠脉介入治疗的重要性。
治疗适应证和禁忌证
1 适应证
分析不同情况下冠脉介入治疗的适应证，帮助患者获得最佳疗效。
2 禁忌证
详细介绍冠脉介入治疗的禁忌证和潜在风险，以确保患者的安全和健康。
手术方法和步骤
1
前期准备
准备工作包括术前检查、麻醉和介入设
血栓形成
介绍血栓形成的风险和预防措施，以确保手术的安全性。
注意事项和护理
1 术后护理
指导患者正确进行术后护理，加速康复过程并避免并发症。
2 生活方式改变
探讨生活方式改变对冠脉介入治疗效果的影响，提供建议和支持。
预后和随访
1
康复过程
了解冠脉介入治疗后的康复过程和预后情况，为患者提供适当的支持。
2
定期随访
强调定期随访的重要性，以便早期发现并处理潜在的问题。
3
生活质量提升
说明冠脉介入治疗对患者生活质量的改善和长期效果。
导管插入
2
Hale Waihona Puke 备的准备。通过皮肤和血管进入冠状动脉，为后续
治疗做好准备。
3
冠脉介入治疗
采用球囊扩张和支架植入等技术，改善
收尾工作
4
冠状动脉血流。
检查治疗效果，处理并发症，并安排后 续的护理和随访。
并发症和风险
心动过速
介绍手术中可能发生的心动过速，并提供相应的处理方法。
血管损伤
了解冠脉介入治疗可能导致的血管损伤及其处理措施。
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》要点
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点定义NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。
在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白（cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率，而不稳定性心绞痛则明显减少。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
诊断NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。
一、临床表现典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。
可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。
不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。
缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
二、体格检查拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊发现。
三、诊断方法1.心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。
如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。
如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联（Ⅰ，C）。
2. 生物标志物：生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指导
❖ 必要时输血或内镜下止血。
❖ 严重出血旳患者需临时停用抗血小板药物，并严格掌握输血 适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋 白＞８０／Ｌ旳患者可暂不输血。
❖ ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林有关消化道损伤旳首选药物。 阿司匹林造成旳消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下 止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新 开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同步亲密监测 患者出血复发旳可能。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ 心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊 疗旳特异度高、敏感度好旳生物学标志物，高敏感措施检测 旳ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
❖ 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，假如成果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次成果比较，若成果 增高超出３０％，应考虑急性心肌损伤旳诊疗。若初始两次 检测成果仍不能明确诊疗而临床提醒ＡＣＳ可能，则在３～ ６ｈ后反复检验。
❖ 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-ＭＢ 对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者旳心电图有特殊诊疗 价值。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
❖③ 肾功能不全旳ＡＣＳ患者抗栓用药选择 ❖慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物旳调整见表１５
。
❖ ④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳处理
❖ 心源性休克可为ＳＴＥＭＩ旳首刊登现，也可发生 在急性期旳任何时段。必要时需行血液动力学监测 ，以评价左心功能旳变化、指导治疗及监测疗效。 除ＳＴＥＭＩ一般处理措施外，静脉滴注正性肌力 药物有利于稳定患者旳血液动力学。严重低血压时 静脉滴注多巴胺旳剂量为［５～１５μｇ／（ｋｇ· ｍｉｎ）］，必要时可同步静脉滴注多巴酚丁胺［ ３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效 时也可静脉滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ 。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳急诊血运重建治疗 提议见表１６。
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不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
【临床表现】(一)不稳定型心绞痛的临床表现(1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。
(2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛，表现为自发性发作与劳力性发作并存。
(3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阔降低。
(4)变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。
（二）非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1.有上述典型的心绞痛症状。
2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3.有典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)。
4.心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T (cTnT)、心脏肌钙蛋白I (cTnI) 或肌酸激酶同工酶(CK-MB)]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。
【鉴别诊断】1、主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
2、急性心包炎：表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
3、急性肺动脉栓塞和气胸：常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。
气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
4、消化道疾病：反流性食管炎可有明显的胸骨后烧灼样疼痛，尤其是饱餐后或卧位时易诱发；消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便；急性胆囊炎可有类似STEMI 症状，但有右上腹触痛。
这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
【治疗方案及原则】1.一般治疗急性期卧床休息1～3日，吸氧、持续心电监护。
2.抗缺血治疗(1)硝酸酯类药物:能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助。
心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔5分钟可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂，还可以静脉滴注硝酸甘油。
(2)吗啡:应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，可静脉注射硫酸吗啡。
（3）β受体阻滞剂:通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间。
高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。
常用的有普荼洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。
（4）钙离子通道阻滞剂:已经使用足量硝酸酯和β受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和β受体阻滞剂的患者或变异型心绞痛的患者，可以使用钙离子通道阻滞剂。
3.抗血小板与抗凝治疗(1)阿司匹林:如果既往没有用过阿司匹林，可以首剂嚼服阿司匹林，或口服水溶性制剂0.3g，以后75～150mg/d。
(2)二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂:氯吡格雷，负荷剂量300mg，然后75mg/d；噻氯匹定:负荷剂量500mg，然后250mg，2次/日，2周后改为250mg/d。
(3)血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
:有阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。
用于准备行PCI的不稳定型心绞痛患者，或不准备行PCI，但有高危特征的急性冠状动脉综合征患者。
(4)肝素:应早期使用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的发生率。
4.他汀类药物急性冠状动脉综合征患者应在24小时内检查血脂，早期给予他汀类药物，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。
5.冠状动脉血运重建治疗(包括PCI或CABG) 目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。
患者具有下列高危因素者，应该早期进行冠状动脉血运重建治疗:(1)尽管己采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。
(2) cTnT或cTnI明显升高。
(3)新出现的ST段下移。
(4)复发性心绞痛或心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全。
(5)血流动力学不稳定。
ST段抬高型心肌梗死【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。
心电图有ST段持续性抬高，大多为Q 波心肌梗死。
对STEMI的诊断应及时准确，治疗以血运重建(包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗)为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。
我国目前推荐使用第三版定义1型:与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。
2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。
3型:突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。
4a型:伴发于PCI的心肌梗死。
4b型:伴发于支架血栓形成的心肌梗死。
5型:伴发于CABG的心肌梗死。
【临床表现】疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。
少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
可有发热等全身症状，部分患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。
【诊断要点】1.有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2.体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。
心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。
早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。
合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。
3.18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。
部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。
4.心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。
5.超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。
【鉴别诊断】1、主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
2、急性心包炎：表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
3、急性肺动脉栓塞和气胸：常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。
气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
4、消化道疾病：反流性食管炎可有明显的胸骨后烧灼样疼痛，尤其是饱餐后或卧位时易诱发；消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便；急性胆囊炎可有类似STEMI 症状，但有右上腹触痛。
这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
【治疗方案及原则】STEMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
1.一般治疗和药物治疗(1)监护:持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
(2)卧床休息和吸氧:可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。
对血流动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
(3)建立静脉通道:保持给药途径畅通。
(4)镇痛:吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。
(5)硝酸甘油:无禁忌证者通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。
硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压＜90mmHg)、严重心动过缓（＜50次/分）或心动过速(＞100次/分)。
下壁伴右心室梗死时，更易出现低血压也应慎用。
(6)抗血小板药物:无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改为75～150mg每日1次长期服用；氯吡格雷初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持; GPII b/Ⅲa受体拮抗剂用于高危患者。
(7)抗凝治疗:肝素(或低分子肝素)应常规使用或与溶栓、PCI联合应用。
(8)β受体阻滞剂:无禁忌证者常规使用。
(9)ACEI:适用于前壁STEMl、伴肺淤血、LVEF＜40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。
(10)抗焦虑剂:应常规使用。
(11)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
(12)阿托品:主要用于下壁STEMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应＜2.5mg。
阿托品非静脉注射和用量太小（＜0.5mg）可产主矛盾性心动过缓。
(l3)饮食和通便:需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。