例妇科腹腔镜手术并发症临床研究

例妇科腹腔镜手术并发症临床研究 (广元市中心医院妇产科四川广元628000)【摘要】目的：对妇科腹腔镜手术并发症发生情况和相关因素进行研究。方法：回顾分析我院腹腔镜妇科手术1846例的临床资料及并发症发生情况。结果：并发症发生27例，发生率为1.46%，13例需术中转开腹手术，占0.70%。结论：手术的难度及医生的经验有关。提高医务人员手术操作技能，可减少腹腔镜手术并发症的发生。【关键词】妇科手术；腹腔镜；并发症【中国分类号】r713 【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0126-02 【abstract】objective: gynecological laparoscopic surgery complications and related factors. methods: a retrospective analysis of 1846 cases of laparoscopic gynecological surgery hospital clinical data and complications occurrence. results: 27 cases of complications, the incidence rate of 1.46%, and 13 patients required intraoperative conversion to open surgery, accounting for 0.70%. conclusion: the difficulty of surgery and the doctor’s experience. improve the surgical skills of medical personnel, can reduce the incidence of complications of laparoscopic surgery.【keywords】gynecological surgery; laparoscopic; complications手术性腹腔镜在治疗妇科疾病中的作用越来越受到人们的瞩目。腹腔镜可以让医师进行诊断同时在镜 下处理所遇到的妇科疾病。腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，盆腔内环境受到的干扰小，患者后恢复快，住院时间短。但是直视监视屏幕的腹腔镜手术有比经腹手术更高的操作要求，实际上手术危险性的多寡取决于术者操作的熟练程度和经验。手术技巧不熟练者进行困难的手术时，无疑手术并发症会增加。现将我院近年来腹腔镜手术并发症的发生情况报道如下。1资料与方法1.1临床资料:2008年1月至2012年1月我院共行腹腔镜手术共1846例。腹腔镜手术可分为4类。a类：附件手术共1409例，包括宫外孕、卵巢囊肿、子宫内膜异位症的处理，盆腔炎症的治疗，以及输卵管造口术；b类：子宫肌瘤剔除术107例；c类：腹腔镜下子宫切除术322例；d类：其他手术8例。 1.2方法 :手术均在全麻下进行，术中监护心电、血氧、气道内压，放置尿管及举宫器。脐部进气针，气腹压力维持在15mmhg以下。脐部插入第一trocar (10mm)，左右下腹分别置5～10mm的辅助trocar。术中使用剪刀或单极电刀切割，止血则多应用双极电凝及缀合，手术开始早期亦应用铁央。术后予以预防性抗生素。附件及子宫肌瘤患者于手术当晚或次日拔尿管，术后1～2天快复饮食，术后2～4天出院，并于术后6周门诊随诊。并发症是指术中需额外特别处理，或术后需保守治疗、手术干预或者延长住院时间加以观察的病症。并发症分为马穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症及术后并发症3类。1.3 统计学分析:计数资料的比较采用χ2检验。2结果2.1手术并发症种类及发生率: 并发症发生27例，发生率为1.46%；13例需术中转开腹手术，占0.70%。a类附件手术共1409例中，并发症8例，中转开腹手术3例。b类子宫肌瘤剔除术107例中，并发症3例，中转开腹手术2例。c类腹腔镜下子宫切除术322例中，并发症15例，中转开腹手术8例。d类其他类手术8例中，出现并发症1例。穿刺及气腹所致并发症7例，占并发症的25.92%。与手术相关的并发症13例，占并发症的48.15%。术后并发症7例，占并发症的25.92%。2.2相关因素分析:统计分析发现c类腹腔镜下子宫切除术的并发症发生率和中转开腹率都显著高于附件手术的a组（p ＜0.01）。b类子宫肌瘤剔除术组的并发症发生率显著高于附件手术组（p ＜0.01）。医师从事腹腔镜手术的时间与并发症的发生率关系很大。研究发现工作时间不足1年者，手术并发症发生率为3.9%；工作1～2年者手术并发症发生率为2.6％；工作2～3年者手术并发症发生率为0.8％。工作3年以上者，并发症发生率为0.7％。经多组χ2检验差异有高度显著性（p ＜0.01），手术并发症的发生率与手术者的经验明显相关，尤其是从事腹腔镜手术的最初3年，差异最为明显。工作时间不足1年者与其他各组比较穿刺及气腹的并发症明显升高，手术相关并发症及术后并发症的发生率升高不明显。3讨论现代腹腔镜手术是近一二十年发展起来的新外科技术。妇科腹腔镜手术指征在腹腔镜应用过程中不断扩大发展，很多以往认为是禁忌证的疾病，现在都逐渐列入相对禁忌证和适应证。3.1腹腔镜手术的 特点:腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内、医师直视监视屏幕下进行的手术操作。它需要一定的设备将co2充入腹腔形成手术空间(手术野)，摄像系统连接插入腹腔的腹腔镜，将腹腔内手术野暴露在监视屏幕上，医师通过操纵连接腹腔内外5～10mm的管道插入腹腔的手术器械进行手术操作。腹腔镜手术与传统手术的不同在于：腹腔不被切开，不暴露于空气中；借助于摄像系统，手术野的暴露比传统手术充分；手术部位以外的部位不会受到不必要的操作干扰；切开、结扎、止血主要依赖于电凝外科来完成，手术部位的异物明显少于传统手术；盆、腹腔内环境受到的干扰少；手术野失去真实的三维立体视觉［1］。但是腹腔镜手术操作完全不同于传统的外科手术，首先三维立体手术野为二维的监视屏幕所代替，其次以往的切开、结扎、止血等基本操作为电凝外科所取代，为腹腔镜手术应运而生的各种手术器械有别于传统的手术器械。在进行腹腔镜手术前，需要对医师进行腹腔镜手术的术前培训，在实际手术中还要在有经验医师的指导下，经过一定时间的实际操作训练才可能成为一名能独立进行腹腔镜手术的医师。并且腹腔镜手术的开展需要较昂贵、复杂的设备。腹腔镜手术对手术医师有更高的体力要求。由于现在的手术台是为经腹手术所设计的，加之妇科腹腔镜手术常常采用左右下腹部穿刺，因此有时手术医师不得不采取某种强迫性体位进行手术。电视腹腔镜的应用解决了一部分问题，但使用一部监视器，或两手进行手术操作时，手术医师还不得不采取一种不自然的 体位。加长的手术器械、二维的手术图像，要求手术医师必须高度集中精力，协调眼手的配合以进行高度精确的操作。腹腔手术同任何其他手术一样，同样存在并发症，而且因为腹腔镜手术不同于经腹手术，它还存在经腹手术没有的并发症。随着腹腔镜手术范围扩大，手术越来越复杂，并发症的种类也越来越增多。3.2并发症的常见原因:常见造成腹腔镜手术滨发展的原因主要有以下几点［2］：①机器设备缺陷：例如高频电发生器本身存在的潜在危险。②缺少培训：传统的外科训练无法满足腹腔镜手术需要；现有的腹腔镜培训制度不完善。③病人选择不适当。④扩大手术范围：无论是盲目或选择性扩大手术范围都会增加并发症发生的机会。⑤进行超出术者经验的困难手术：医师主观意识和本身实际经验有差距时容易做出这样的事情。电视屏幕上的两维图像使医师容易产生”这个手术容易做”的误解。⑥手术医师误操作：手术医师在没有足够的熟练操作技巧时，即使在解剖结构清晰的情况下也会操作失误。⑦使用新手术方法、新手术器械：特别是在没有完全了解新手术器械性能时进行新的手术方法和新器械的尝试也将增加并发症的发病率。⑧手术部位的解剖关系不清，盲目操作：手术过程中，一旦发生出血等意外情况时，盲目进行钳夹或电外科操作，极容易导致组织脏器损伤。按并发症的严重程度，腹腔镜手术并发症分严重的并发症和一般并发症两大类。严重并发症指麻醉意外、co2栓塞、引起有意义出血的血管损伤，如消化道、尿道、子宫、膀胱等脏器的血管及 后腹膜血管、腹壁动脉等，消化道、泌尿道等脏器损伤也属于严重并发症。严重的并发症未及时发现和治疗，可导致患者死亡。一般并发症主要指皮下、大网膜及腹膜气肿，腹壁小静脉出血，分离部位出血，术后并发症，如某些部位疼痛，穿刺口感染，穿刺口疝，粘连等。 3.3本组腹腔镜手术并发症的相关因素分析: 腹腔镜操作数小时，并发症的发生率较低。较大或分类较高的手术，并发症的发生率明显增加。本组附件手术的并发症发生率最低，其次为子宫肌瘤剔除，腹腔镜下子宫切除术并发症发生率较前两组增高。更难的手术操作，并发症的发生率也更高。手术并发症与手术类型有关，随手术难度的增加，并发症的发生率增加。本结果显示，并发症的发生率与术者的手术经验相关。腹腔镜手术经验不足1年者并发症发生率明显高于手术经验更多者，且以穿刺及气腹并发症为主，手术相关并发症以及术后并发症并不高。故建议初学者进气针要常规进行安全试验。由于手术并发症与术者的经验相关，故建议选择腹腔镜手术时需考虑到医生的经验，最好是选有3年及以上工作经验的医生。本组最常见的与腹腔镜操作有关的并发症是泌尿系损伤。手术越大，泌尿系损伤的风险越高。膀胱临近子宫，是腹腔镜手术时容易损伤的器官之一，但并不是常见的损伤。膀胱损伤最常见的原因是进行气腹针和套管穿刺针穿刺时，第一穿刺导致的损伤占多数，也有发生在进行第二穿刺操作时。膀胱损伤后，在镜下能直接