家庭输液风险告知书(2)
家庭输液免责协议书6篇
家庭输液免责协议书6篇篇1甲方（医疗机构）：乙方（患者或患者家属）：鉴于甲方是一家专业的医疗机构，拥有专业的医护团队和先进的医疗设备，乙方因病情需要在家中接受输液治疗，甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成以下家庭输液免责协议：一、协议内容1. 甲方应确保医护人员的专业性和医疗设备的安全性，为乙方的家庭输液治疗提供技术支持和指导。
2. 乙方应在家中提前准备好输液所需的设备和药品，并告知甲方相关信息。
3. 甲方医护人员将前往乙方家中进行输液治疗，并严格遵守医疗规范，确保治疗过程的安全性和有效性。
4. 乙方应在家中保持安静、整洁、卫生的环境，为医护人员提供必要的工作条件。
5. 甲方医护人员应尊重乙方的意愿和人格尊严，保护乙方的隐私和个人财物安全。
二、免责条款1. 甲方不对乙方在家中自行使用输液设备或药品的行为承担任何责任。
乙方应严格按照医护人员的指导正确使用相关设备或药品。
2. 甲方不对乙方在家中因自身原因导致的输液意外承担任何责任。
乙方应确保自身身体状况适宜接受输液治疗，并提前告知甲方相关风险。
3. 甲方不对乙方在家中因其他不可预见因素导致的输液意外承担任何责任。
乙方应了解并接受可能存在的风险，并自行承担相应的后果。
三、争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
协商不成的，可通过仲裁或诉讼等方式解决。
具体方式由双方协商确定。
2. 在争议解决过程中，双方应尊重事实、遵守法律、尊重对方权益，共同维护医疗行业的良好形象和信誉。
四、其他条款1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。
双方应认真履行协议内容，不得擅自变更或解除协议。
如需变更或解除协议，应经双方协商一致并书面确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
双方应妥善保管协议，并承担相应的保密义务。
3. 本协议未尽事宜，可由双方协商补充。
补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：日期：XXXX年XX月XX日乙方（签字/盖章）：日期：XXXX年XX月XX日篇2甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]鉴于甲方因疾病或医疗需求，需在家中进行输液治疗，乙方作为专业的医疗机构，同意为甲方提供家庭输液服务。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书静脉输液根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下：家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应含迟缓反应过敏性休克局部刺激出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
根据有关规定医务人员将在输液穿刺完毕观察分钟后方可离开病人家中，无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。
如果病人在输液过程是出现心慌憋气寒战局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。
在输液过程中，病人及家属不得自行调整输液速度滴数。
病人静脉穿刺：时间：年月日时分时间：年月日时分时间：年月日时分医务人员离开：按北京时间小时制时间：年月日时分时间：年月日时分时间：年月日时分联系电话：社区值班电话：值班护士电话：此协议一式两份签字后生效。
单位医务人员签字：年月日时分病人及其家属签字：年月日时分第二篇：上门静脉输液协议书字上门静脉输液根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：以下药物不得在病床静脉输注：青霉素类药物化疗药物生物制品升压药物降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同观察，看护人员必须密切观察滴速首次滴速由医护人员根据病情调节为准是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
特殊病历医护人员另作口头面告。
若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
家庭输液免责协议书5篇
家庭输液免责协议书5篇篇1甲方（患者/家属）：[甲方姓名]，性别：[甲方性别]，年龄：[甲方年龄]，住址：[甲方住址]，联系电话：[甲方电话]乙方（医疗机构）：[乙方名称]，地址：[乙方地址]，联系电话：[乙方电话]鉴于甲方需在家中进行输液治疗，为明确双方权利和义务，经协商，甲乙双方自愿签订本免责协议书。
一、治疗服务内容1. 乙方为甲方提供家庭输液治疗服务，包括但不限于：根据甲方的病情制定输液方案、提供所需药品、器械，以及进行必要的医疗指导。
2. 甲方需自行准备符合治疗要求的场所和设备，如家庭病房、输液架等。
二、双方责任1. 乙方责任：（1）乙方应提供具备相应资质的医生或护士为甲方进行输液治疗。
（2）乙方需确保提供的药品和器械符合质量标准，并保证其安全性。
（3）乙方应在治疗过程中严格遵守相关医疗操作规范，确保甲方的治疗安全。
（4）乙方应提供必要的医疗咨询和指导，确保甲方正确理解和执行治疗方案。
2. 甲方责任：（1）甲方需在治疗前向乙方如实告知自身健康状况和过敏史等信息。
（2）甲方应严格遵守乙方的治疗方案和指导，确保治疗过程的顺利进行。
（3）甲方应保持治疗场所的整洁和卫生，确保治疗环境符合要求。
（4）甲方需在治疗过程中密切观察自身反应和症状变化，如有异常及时向乙方反馈。
三、免责条款1. 乙方不对以下情形承担责任：（1）甲方故意隐瞒或虚假告知自身健康状况和过敏史等信息，导致治疗过程中出现的不良后果。
（2）甲方未按照乙方的治疗方案和指导进行治疗，导致治疗失败或产生不良后果。
（3）甲方在治疗过程中未密切观察自身反应和症状变化，导致延误治疗或产生不良后果。
（4）因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致乙方无法履行治疗服务义务。
2. 甲方需自行承担以下风险：（1）因家庭环境因素导致的治疗意外（如家庭设备故障、意外摔倒等）。
（2）因个人原因未按时接受治疗或未遵循乙方的治疗指导而导致的不良后果。
（3）因个人体质差异导致的药物不良反应或过敏反应。
儿童输液告知书
儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
输液告知内容
输液告知内容
1、输液前准备工作（酌情是否去卫生间）
2、自我介绍
3、输液数量、方法、作用及用药后易出现的不良反应，并说明输
液前进食的好处。
4、输液时告知配合方法、嘱其勿紧张、勿躲避、以免引起不必要
的痛苦。
5、输液毕后告知液体速度勿随意调节、取舒服姿势、尽量不要随
意动、去洗手间或穿脱衣裤时注意事项。
告知输液过程中，出一不适症状，不要刻意忍耐，及时告知在旁护理人员，及时给予处理。
6、去洗手间时请您把输液的手放低，另一只手举高液体，洗手间
的墙上有挂钩，把液体挂上。
穿脱衣裤时请您不要随意动手、用劲，以免漏液。
7、拔针后告知患者按压方法、时间、目的、必要性。
8、离开时提醒病人随身携带的物品并指引下一步去向。
输液温馨提示
__________________________________________________
温馨提示
1、请您治疗前告知我们是否有药物过敏史，是否患有心肺疾病。
2、请您不要空腹输液，以免输液过程中出现肠道不适。
3、在治疗过程中，如有心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒等不适，请您立即告知我们。
4、输液过程中，请不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。
5、在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀、请您立即告知我们。
6、在输液过程中，惹您需要上洗手间，我们乐意协助您。
7、拔针后请按压5分钟再离开。
8、输液结束，欢迎您对我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将真诚的予以采纳和改进。
谢谢您的配合，祝您早日康复！
__________________________________________________。
静脉输液告知书
小儿静脉输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐时；2．输液管道中出现气泡时；
3．点滴滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：
1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。
2．穿刺部位应保持固定，不要加盖任何物体。
3．为了输液的安全，请家长不要到输液厅外输液，以免发生输液意外事故。
4．凡输液中出现精神不好、头痛、呕吐等，请到急诊医生处作进一步处置。
5．输液期间，如患儿突然出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等药物过敏症状时，请速与值班护士联系。
家长：＿＿＿＿＿＿＿告知人：＿＿＿＿＿＿＿。
预防病人输液药物外渗告知书
预防病人输液药物外渗告知书尊敬的 __________ 病人（或家属）:根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。
采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。
我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。
防范措施：1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。
2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。
3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。
4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。
观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。
3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。
持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。
6、各班认真进行床头交接班。
责任护士签名：-----------患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------告知时间：年月日时商丘市第三人民医院容易引起外渗的常用药物1、血管收缩药物:多巴胺、间疑胺、垂体后叶素、肾上腺素、去甲肾上腺素等；2、血管扩张药物:酚妥拉明、硝普钠等；高渗性药物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳、复方氨基3、酸、碳酸氢钠;4、血管刺激性药物:葡萄糖酸钙、氯化钙、10%氯化钾、浓氯化钠；5、化疗药物:顺钳、甲氨蝶吟、环磷酰胺等6、抗心律不齐药物：胺碘酮注射液7、其他：静脉高营养药物、某些抗生素等。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
静脉输液告知书
静脉输液告知书
1
静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家庭输液风险知情同意书
患者 因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者
行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、
护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险
进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生
命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：
1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；
2、头晕、面色苍白等过敏性休克；
3、发热、寒战等输液反应；
4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；
5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；
6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；
7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；
为了降低患者的风险，请家属务必做到：
1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3、输液时确保全程有家属陪护；
4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；
5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；
6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸
困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量
不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；
7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引
起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次
建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并
且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者
和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：
患者电话： 门诊联系电话：
患者签字： 护士电话：
陪伴家属： 护士：
日期： 年 月 日 时