子宫肌瘤及其治疗

子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖系统疾病中最常见的良性肿瘤，据文献报道大约20%-40%的育龄妇女将发生子宫肌瘤，40-50岁发病率77%，有自限性。按照2003年我国妇女育龄人口35345万，以20%的发病率计算，肌瘤病人为7069万。确诊的肌瘤病人有多少需要治疗，目前还没有确切的资料，但根据国内几家大医院的调查结果显示有30%-50%的肌瘤需要治疗，根据人口统计的结果计算出我国有2120万-3534.5万的肌瘤病人需要治疗。资料显示治疗的病人中30%选择了手术，另外70%选择药物或观察等。 选择治疗的病人通常是有症状的子宫肌瘤。 病人的症状多表现为经量增多、经期延长、痛经，尿频、下腹坠胀，便秘、继发贫血等，或B超发现子宫肿块，自己扪及下腹部包块无明显主观症状而就诊。极少数肌瘤患者可发生肉瘤变。 目前在我国由于医疗条件的限制，多数的子宫肌瘤没有获得确诊或治疗，随着医疗改革的深入进行，将会有更多的肌瘤获得诊断。子宫肌瘤的经典治疗是子宫切除和内分泌药物治疗。 内分泌药物可以减轻病人的症状，但由于干扰病人的内分泌可产生许多的副反应，同时停药后症状复发，甚至反跳。内分泌治疗通常用于临近绝经的患者控制症状，或手术前的准备，目的是减少手术中的出血和肌瘤缩小后有利于手术顺利的进行。 子宫切除术可以达到根治肌瘤的目的，即手术后不再长肌瘤，但会导致子宫的丧失，并会带来一些并发症。文献报道并发症的发生率26%-40%，主要有发热24%、伤口感染5%、心理后遗症17%、死亡率0.1%。子宫切除后丧失了女性激素作用的靶器官，以及可能对卵巢动脉的影响，可产生激素失调的表现，国外报道需要激素替代治疗者达78%。因此，子宫切除有非常严格的适应症：1.子宫大小大于妊娠3个月；2.月经过多导致继发贫血；3.肌瘤生长迅速，有恶变的可能；4.有压迫临近器官的症状；5.肌瘤蒂扭转。 为了保留子宫发展了一系列保留子宫的肌瘤治疗方法，肌瘤剔除术（开腹或内窥镜手术）、肌瘤栓塞术和肌瘤消融术。 肌瘤剔除术是一种保留子宫的手术治疗方式，在对比子宫切除术上具有了保留子宫的优势，但因起仍然为一种创伤性治疗，具文献报道手术并发症达40.1%，经过剔除术治疗后仍然需要再次手术切除的比例为10%。腹腔镜下子宫肌瘤剔出术是目前开展最广的保留子宫微创治疗方法，其优点是创伤小、病人恢复快、有良好的外观。但也有一系列的并发症：1.胃肠道损伤3.6%；2.切口疝0.17%；3.泌尿道损伤1～3%；4.术后粘连41%；5.出血250ml；6.膀胱损伤0.26%；7.死亡0.13%；8.需要作子宫切除0.13%；9.其它如神经损伤、血管损伤罕见；10.伤口感染1.83%;11.恶心呕吐15.5%;12.药物止痛7天以上20%;13.持续阴道排液14.5%;14.乏力10.9%。 肌瘤栓塞术（UAE）是最近10年开展起来的保留子宫微创治疗肌瘤的新方法，已越来越引起人们的关注。但仍有不少的并发症，主要的并发症：1.肌瘤排出2.5%；2.子宫内膜炎0.5%；3.子宫感染1.2%；4.深静脉血栓0.25%；5.动脉血栓0.25%；6.卵巢功能混乱5-43%；7.肌瘤复发10%；8.子宫切除1.5%；9.肺栓塞0.25%；10.死亡1/3000；11.需要再治疗23%；12.其他罕见的主要并发症，如非靶区栓塞，卵巢、膀胱、尿道、肌肉、神经和肠道，以及盆腔器官脱垂。次要的并发症：1.栓塞后综合征（包括栓塞后疼痛、绞痛、恶心、呕吐和轻度发热）100%；2.栓塞后综合症加重（偶尔也可持续数月）40%；3.发热＞38.5°C 25.7%；4.恶心或呕吐64.1%；5.药物止痛超过7天；6.乏力71.4%；7.持续阴道排液84.6%；8.其他：尿潴留0.5%；尿路感染1%；血肿0.25%；静脉炎0.25%；血管损伤0.5%;股神经损伤0.75%。 微创热消融治疗，包括经皮或子宫穿刺射频、微波和激光消融。该技术治疗子宫肌瘤是试验性热消融技术。基本方法是经皮肤或子宫内膜穿刺，利用射频、微波和激光等物理因子，消融肌瘤组织。它们的基本特点是侵入性治疗、非适形治疗和有限性治疗。侵入性治疗是指需要将几毫米直径的针穿刺进入病灶，应该归为微创治疗。非适形治疗是指这些热消融治疗消融的形态是相对固定的，不是随肌瘤的形态变化而变化，残留的机会比较大，30%-40%需要一次以上的治疗。有限治疗是指其治疗的范围或适应症是有限的，通常只能消融治疗3-5cm直径的肌瘤，太大热扩散受限，太小天线或电极放置困难。其并发症没有确切的数据，但可理解有创和热损伤的相关并发症都应该存在。 超声消融治疗子宫肌瘤的基本特征是非侵入性和三维适形消融，因此，它具有非侵入性治疗的特征，不麻醉、不开刀、不穿刺、不流血、无瘢痕以及并发症少和轻等特点，同时又具有微创治疗的优点，如痛苦小、恢复快、门诊能够治疗、病人能很快恢复工作和正常生活，目前其治疗的彻底性（需要再次治疗的机会）介于手术（子宫切除和肌瘤剔除）和其它微创治疗之间，是一种很有前途的治疗子宫肌瘤的方法。 超声消融治疗子宫肌瘤近年来发展迅速，无论是从工程上还是临床方案上都取得了长足的进步，当然，还有许多的方面需要完善，下面介绍JC-型超声消融子宫肌瘤的临床方案和应用情况。

一 病理 子宫肌瘤可以单发或多发，生长于子宫任何部位，其中约90％生长于子宫体部，称为宫体肌瘤；约10％生长于子宫颈部，称为宫颈肌瘤。 子宫肌瘤生长于子宫肌层，为肌壁间肌瘤；突向宫腔、表面全部或部分被覆子宫内膜称为粘膜下子宫肌瘤；突向浆膜、表面全部或部分被覆子宫浆膜称为浆膜下子宫肌瘤。粘膜下肌瘤和浆膜下肌瘤可形成蒂。带蒂的粘膜下肌瘤可经宫颈脱出；浆膜下肌瘤可突向阔韧带两叶之间形成阔韧带肌瘤。 肌瘤为实质性球形包块，压迫周围肌壁纤维形成假包膜。肌瘤切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构。光镜下见肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成旋涡状或栅状，核呈杆状。肌瘤失去原有的典型结构，称为肌瘤变性。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色样变、钙化及肉瘤样变。肌瘤肉瘤变极为罕见，对大部分病人的处理不受其恶性变危险的影响。

二 临床表现 （一）症状 子宫肌瘤生长缓慢，故可能无症状。症状与肌瘤的部位、有无变性相关。典型症状有：经量增多及经期延长、下腹包块、下腹坠胀、腰酸背痛、尿频、便秘等。 （二）体征 与肌瘤大小、位置有关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则包块。妇科检查子宫增大，表面不规则、结节状突起。

三 治疗前准备 （一）病例选择 适应症 1. 拒绝手术的有症状的肌瘤。 2. 有症状无手术指征的肌瘤（占有症状肌瘤的2/3，是手术病人的2倍）。 3. 无症状有心理负担的肌瘤。 4. 有手术指征但不能耐受手术的肌瘤。 5. 有子宫肌瘤的相关症状或影响，渴望得到治疗 。 6. 要求保留子宫。 7. 治疗系统机载超声可以显示的肌瘤。 8. 声通道上无骨骼及固定含气脏器的肌瘤。 禁忌症 1. 合并严重重要器官器质性病变：不能控制的高血压、有脑血管意外的病史、心肌梗塞病史、严重的心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等。 2. 伴有胶原结缔组织病史和下腹部放疗史。 3. 合并盆腔或生殖道的急性炎症。 4. 合并宫颈的非良性病变。 5. 肌瘤肉瘤变。 6. 声通道上有异物置入。 7. 不能俯卧1小时者。 （二）辅助治疗方法及方案 改善声环境可起到增效的作用。肌瘤虽然是一种良性肿瘤，但仍存在着结构和功能上的不均质性，表现为有多种病理类型，其血液供应也相差很大，因此，在不同的肌瘤或同一肌瘤的不同部位对超声的吸收能力相差很大，即要达到消融的目的，所需要的超声剂量相差很大。这既影响了消融的效率，同时也增加了对剂量控制的难度，最终影响治疗的安全性。改善声环境是给予一些物理或化学等方法，使肌瘤的结构和功能发生变化，有利于超声剂量在肌瘤内沉积。根据这些方法使用的时间不同分为消融前改善声环境和消融过程中改善声环境的方法。 改善声环境的方法主要是在HIFU治疗前采取内分泌治疗。目的是减少血流和改变结构，提高治疗效率；缩小体积，提高一次性达到目的的机率。 适应范围：主要适用于MRI T2高信号、血液供应丰富（增强MRI肌瘤强化高于子宫肌壁）的肌瘤；阴道彩超血流肌瘤4级，或腹部彩超前壁肌瘤4级和后壁肌瘤3级或以上；大肌瘤（≥8cm）；等待治疗的病人。优点是效果更明显，缺点是准备时间，有一定的副作用，相对贵一些。 ⑴ 米非司酮： 用法：10mg-12.5mg，月经第1天开始服用，每日一次，连续服用3月。优点是价格便宜，但肌瘤的缩小和血流的减少缓慢、程度有限，对MRI T2高信号者的效果有待观察，部分病人无效。 ⑵ 孕三烯酮： 用法：2.5mg，每周2次，月经第一天服用，3天后服用第2次，以后每周相同时间服用，连续服用3月。优点是价格便宜，但肌瘤的缩小和血流的减少缓慢、程度有限，对MRI T2高信号者的效果有待观察，部分病人无效。 ⑶ 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa) 优点：效果明确，即可明显减少肌瘤的体积和血流，对极少数肌瘤无效。缺点：价格昂贵。 因产品多样，推荐两种供参考： 醋酸丙氨瑞林 150ug皮下或肌肉注射，每日1次，共3月 达比佳 达菲林（曲谱瑞林） 3.75mg深部肌肉注射 每4周1次，共3次。 临时用药，优点是准备时间短，便宜，缺点是效果相对差一些。药物为丙酸睾丸酮，用于治疗前的临时准备，价格便宜。用法：50mg肌肉注射，每日1次，连用3-5天。最大剂量不能超过300mg/月。 内分泌治疗与消融的时机，长时间准备的方法在停药后肌瘤的生长又重新开始，甚至出现反跳现象，因此，在停药后要尽快进行消融治疗，最好不能超过停药后一个月。而临时准备的药物，在用药结束后的当天或第二天接受消融治疗。 消融中给药，主要是给予一些药物使肌瘤的血液供应减少，常用的药物是缩宫素（也称催产素），通过是子宫平滑肌的收缩，来减少子宫和肌瘤的血液供应。传统的观念认为缩宫素对非妊娠的子宫是无效的，但我们最近的研究的发现在一定的条件下，缩宫素对非妊娠子宫也有明显的收缩作用，其有效率超过90%。 （三） 患者术前准备 1. 推迟月经的方法：下次月经前7天以上开始口服安宫黄体酮8-12mg/次，每天一次对时服用，连续用药至治疗当天。【2mg/片×（4片-6片）】 2. 取宫腔节育器：最好是在超声消融前一个月经周期；其次可以在消融治疗前3天；估计节育器取出容易者，可以在消融治疗的当天，取出过程顺利，之后无腹痛和阴道出血，可以立即行超声消融治疗。 3. 必要的药物准备。 4. 肠道准备 因子宫毗邻肠道，加上呼吸运动对内脏器官位置的影响，尽管严格的选择声通道，肠道还是有潜在的可能进入超声消融治疗的声通道，为了最大限度的保证安全，消融治疗前必需进行特殊严格的肠道准备。肠道准备包括饮食准备、导泻和灌肠，目的是要清除肠道内的食物和粪便残渣，减少肠道内的气体。 （1） 饮食准备：饮食准备的时间，根据病人排便情况决定。如病人排便习惯是每天1次，饮食准备的时间为1天（24小时）；若排便习惯是每2天排1次，饮食准备时间为2天，依次类推，但最长饮食准备时间不超过3天。饮食要求是进食无渣易消化的软食，可以选择的食谱：米汤、稀粥、藕粉、小米粥、蛋汤、蛋白粉兑水、奶酪、各种炖汤、葡萄糖粉兑水（禁食白糖水）等，或者每天少量分次口服全胃肠营养液，如瑞能400-600ml或加营素等。 （2） 润肠导泻：患者如有结燥或有便秘，润肠通便是必要的，润肠通便的时间同饮食准备的时间。方法是用石蜡油或蓖麻油30ml或便乃通口服1日3次，严重者可以用番泻叶泡水服用。导泻于消融治疗前1天下午4-6点，可用复方聚乙二醇电解质散冲水1000ml-1500ml口服，或者50%硫酸镁50-80ml口服，大量饮水，也可用医院自制的复合导泻剂口服，效果均较好。需要注意的是，如果导泻效果好，可以减少灌肠的次数；如果在导泻时患者出现脱水的表现，如口渴、无力等，注意补充水，电解质和热量，必要时可给予ORS液口服或者静脉补液；严禁使用甘露醇导泻。 （3）灌肠：消融治疗当天早晨常规清洁灌肠。清洁灌肠的标准是灌肠后的排泄液无粪渣，通常是黄色清亮的排泄液，这是超声消融治疗前必须达到的标准！需要注意的是，对患者饮食与导泻准备充分者，通常仅需1-2次灌肠就可以达到清洁灌肠的标准，但对患者饮食与导泻准备不充分者，需要反复多次的灌肠，可刺激直肠粘膜，造成对直肠的过度刺激，而增加患者的痛苦不适。可明显增加消融治疗中病人的反应，干扰治疗剂量的强度和治疗效率。 （4）推挤肠道推挤水囊 在治疗中将推挤水囊放置在组合治疗头与腹部皮肤之间，利用组合治疗头的运动，将水