信息时代病案管理的现状与对策

信息时代病案管理的现状与对策

病案是患者就医最原始、最客观的医学资料，病案管理工作是医院管理工作的重要组成部分，病案质量的好坏直接反映一个医院医疗服务水平与管理水平的高低，随着信息技术的飞速发展，病案管理中暴露出了众多问题，笔者就病案管理工作中出现的问题进行分析，并探讨其相应对策。

标签：信息时代；病案管理；现状；对策

Current status and countermeasures of medical record management in information era

YE?Leping

Room of Medical Records and Statistics，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China

[Abstract] Medical record is the most original and objective medical information of patients. Medical record management is an important part of hospital management. The quality of medical record directly reflects the hospital medical service and management level. With the rapid development of information technology，many problems have exposed in medical record management. This paper analyzed the problems existing in medical record management and explored relevant countermeasures.

[Key words] Information era；Medical record management；Current status；Countermeasures

病案資料是患者住院就医的最原始医学资料，随着社会不断发展和医疗改革的不断深入，病案的应用面越来越广，利用率也越来越高。在信息技术飞速发展的当今社会，病案管理工作同样也应充分利用信息时代的各种载体，做好病案管理服务工作。笔者分析病案管理现状，找出问题，探讨对策。

1?病案管理的内涵

病案资料是患者在就医过程中留下的最为原始的记录资料，囊括了诊疗、康复的全部信息，属于衡量医院医疗技术水平及其管理情况与质量的重要依据之一。广义的病案管理，不仅包括对患者病历资料的回收、整理、编号、装订及归档，还要向社会各界各部门提供相应资料、证据，同时也包括对病案内容的深层加工，重要信息的提炼，并向医院管理部门进行反馈、医疗护理及医院管理质量的监控等更深层次的作用[1]。

2?病案管理现状

2.1?病案管理取得的进步

2.1.1?病案储存?以往在病案储存方面主要采取以疾病种类进行分类打捆上架储存，近年来为了方便各方面提取病案资料，采用了以住院号为顺序进行上架储存的方法，利于计算机管理，对于单份病案的查询与调取也具有较为方便的优势[2]。随着信息技术的发展，计算机、扫描仪、光盘刻录仪等数字化技术在医疗行业也得到了广泛的应用，因此，纸质病案缩微处理保存随之进入病案管理的应用。

2.1.2?病案收集?以往病案资料的收集主要依靠病案管理人员到各临床科室现场收集，浪费人力、物力与时间。随着管理工作的发展，现在主要采用患者出院时将病案资料统一上交住院结算处，并由病案管理人员进行统一收取的方法，

该方法省时、省力，回收率可达到100%。

2.2?存在的问题

2.2.1?病案回收?（1）质量：该问题是病案资料回收方面的主要问题。（1）病案内容书写欠完整：在病案回收中发现，不少病案资料项目尚未填写、诊疗记录缺失、知情同意谈话内容仅对常见问题进行了记录而补充内容等记录不完整的问题频频出现；（2）病案书写质量令人担忧：主要表现在手写病历字迹潦草、难以辨认，医师签名难以辨认，另外病程记录中关于患者病情的分析难以深入、全面的展开分析；（3）时间：病案资料回收时间按照相关规定应于患者出院24 h 内送交病案室存档管理，但目前因多种原因导致大多难以在规定的时间内将病案资料完整、按时回收。

2.2.2?病案归档?（1）患者编号混乱：病案资料中常出现同一患者多个编号问题，住院号、医保号及出院号等混用，少数短时间内多次住院的患者多次住院号不一致，导致病案资料归档不一致，不利于日后查询、调取；（2）病案管理方式：病案管理因基础设施落后或不足，导致管理手段简单、机械、效率不高，同时因病案资料不断增多，存放空间相对不足，为病案管理的可持续发展造成很大不便。

2.2.3?病案借阅?（1）病案阅览空间狭小：目前多数病案室不具备独立阅览室，或空间狭小，环境喧闹，不利于医务人员对病案资料的深入阅读与研究；（2）专业人员缺乏：目前多数医院病案室的病案管理人员为其他相关医学专业调入，对病案管理流程、手续等了解程度较低，导致整体病案管理水平较差；（3）法律意识淡薄：按照病案管理相关规定，已入库病案资料的借阅，均应遵照相应手续进行办理，但因医务人员及其他借阅人员法律意识淡薄，导致违反规定借阅发生，甚至借阅之后长期不还，导致病案管理工作较难开展。

2.2.4?纸质病案与电子病案同时存在?笔者所在医院1954年建院到现在保存了所有出院病案，至今已存储了大量纸质病案。纸质病案因存放所需空间较大，具有较难避免的易损性，且在病案借阅、调取等方面均较为繁琐，信息共享性不强，大大降低了病案的有效利用率[3]。虽然近年来随着信息技术的发展，纸质病案缩微处理保存进入了病案管理的应用，但要将所有纸质病案全部缩微处理，只是个理想状态。3?对策

3.1?建立健全病案管理相关规范、制度

医院领导应对病案管理工作给以足够的重视与相应投入，成立医院病案管理委员会，加强对医院管理工作的监督管理，设立病案室，并建立健全病案回收、归档、借阅、复印等一系列相应的制度规范，使病案管理工作有章可循；充分调动医务人员积极性，提高其对病案质量的认识，并定期组织临床科室医务人员对全院病案进行质量评估，并实施一定的奖惩措施，使之充分了解病案书写质量现状，参与病案管理工作，促使病案质量的稳步提高[4]。

3.2?更新观念，强化职能

随着医疗改革的稳步推进，为了适应社会医疗改革及医院管理的需要，医务人员应强化病案质量意识，将病案质量管理提上医院管理议事日程，形成病案管理全程质量控制及跟踪管理[5]。在广大医务人员中进行新观念的灌输与渗透，使之充分了解病案质量在医疗服务质量中所占的比重及病案资料的功能，理解支持并参与病案管理工作，使病案管理系统发展成医疗信息资料的储存、储备系统，维护医院、医务人员的合法权益，保证为社会各界在需要时能够得到科学、准确可靠的病案资料。