双膝关节退行性变首次病程
3chuang
病程记录2014-07-15 11:44 首次病程记录患者杨碧玉，女，64岁，因“反复全身多关节疼痛2年，腰痛半年，加重1周”于2014-07-15 08:50入院。
病例特点：1、患者起病缓，病程长。
2、既往史：半年前有摔伤史，余无特殊。
3、主要表现：全身各关节疼痛、腰部疼痛伴活动受限。
4、查体：T：36.8℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：136/86mmHg。
步入病房，脊柱形态正常无畸形，双侧近端指间关节，双侧掌指关节，双侧腕关节、双足指关节局部压痛，轻度活动障碍，关节无明显畸形，无发热、发红。
双膝关节活动无明显受限，髌骨上缘压痛，无明显肿胀、发热、发红，无明显畸形，浮髌试验（- ）。
腰椎生理曲度存在，扣顶试验（+）、胸10-骶1椎体、椎间隙压痛。
双下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（-）、挺腹试验（+）、双侧“4”字征（+）、曲髋曲膝试验（+）、生理反射存在，病理反射未引出。
疼痛评分：6分。
5、辅助检查：腹部彩超：1、右肝增强回声；考虑钙化灶。
2、右肾囊肿；3、胆胰脾左肾未见异常。
颈部血管彩超：右侧椎动脉狭窄。
心脏彩超：窦性心律、心率78次/分，U波改变。
骨密度：骨质疏松达到较低的程度，与青年人标准值的68%相当，T值-1.97；与同龄人标准值的89%相当，Z值-0.56.肿瘤标志物女：AFP 4.00 ng/ml 、CEA 1.66 ng/mL 、CA125 14.02 u/mL 、CA19-9 11.44 U/mL 、CA72-4 1.69 U/mL 。
血常规：WBC 2.62 x10^9/L 、Neu% 51.5 % 、Lym% 31.5 % 、HGB 93 g/L 、PLT 253 x10^9/L 。
血凝四项：APTT 30.80 S 、PT 11.80 S 、INR 0.89 、TT 13.80 S 、FIB 3.58 g/L 。
ESR 80.00 。
初步诊断： 1、类风湿性关节炎？2、腰痛待查：陈旧性腰椎压缩性骨折？腰椎间盘突出症？3、骨质疏松症；4、轻度贫血；5、右肾囊肿；6、右侧椎动脉狭窄。
中医外科住院病历范文
住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
首次病程记录
首次病程记录2011-3-15 14：30患者，男/女性，岁，以“四肢多关节对称性肿痛反复发作10年，加重1月”之主诉于2011年3月15日12：00 由门诊收入院，入院诊断为“类风湿关节炎”。
主管医师于12：10到病房诊查患者。
病例特点：1.男/女性，岁，汉族，籍，工人。
2. 现病史：患者10年前无明显诱因出现右手食指近端指间关节疼痛，活动受限，无明显肿胀，右脚掌行走时疼痛，在当地多家医院就诊，查血RF(+),诊断为：“类风湿关节炎”。
经予中药汤剂及非甾体抗炎药（具体不详）口服，效差。
逐渐出现周身多关节对称性肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝及颞颌关节，双手晨僵大于1小时，生活难以自理，行走困难，肩颈部不适。
之后于2008年7月就诊于“山医二院”，诊断为“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤”10mg/周；“爱若华”20mg/d，并间断服用“强的松”2.5-10mg/d，周身多关节仍反复肿痛，时轻时重。
1月前因天气变化后关节肿痛加重，晨僵明显，活动困难。
口服上述药物症状无改善，为进一步诊断治疗收入院。
3.现症：双手指、腕、肘、肩、膝关节肿痛，部分关节畸形，活动困难，畏寒肢冷，得温则缓，遇寒加重，晨僵明显，纳眠欠佳，情绪不佳，二便尚可。
自发病来，无口干、脱发现象，无眼干，无皮疹及光过敏，无反复口腔溃疡及雷诺现象，无明显消瘦。
4.查体：T：36.4℃ P：84次/分R：20次/分 BP：120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉细滑。
一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，营养中等，发育正常，自主体位，步入病区。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，间接对光反射存在。
耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻通气良好。
口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
类风湿关节炎病历模板
. ... .确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。
近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。
发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。
预防接种随社会进行史。
个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：20岁结婚，爱人体健。
月经生育史：14岁、3-5/28-30、48。
孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃，P：91次/分，R：19次/分BP：100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。
颈稍硬，轻微抵抗。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。
腹平坦，右上腹深姓名:张建华:女年龄：65岁床号：3住院号：090840 按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。
手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。
辅助检查血分析:WBC:7.3 X109/L RBC:3.77X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L空腹血糖：5.08mmol/L心电图示:窦性心律，ST-T段下降。
病历书写
首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
类风湿性关节炎病历
类风湿性关节炎病历关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限，尤其以右膝关节为重。
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.6%；血沉：50mm/h；C反应蛋白：60.2mg/L。
X线检查：双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节可见关节面狭窄、骨质增生，右膝关节骨质疏松，关节间隙明显变窄。
根据病史、体格检查及相关检查结果，诊断为“类风湿性关节炎”。
入院记录：XXX，光扣科别科病房3区病床号15，住院号.患者光扣，男，53岁，籍贯呼和浩特市土左旗，已婚，无工作单位。
入院日期为2015年7月14日，采集日期为同日10:00.主诉：患者反复多处关节疼痛3年，加重一周。
现病史：患者3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，关节肿痛明显，伴有间断发热、全身不适、乏力等症状。
多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理，但症状无明显缓解。
一周前，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，生活不能自理。
今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程记录：患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
既往史：患者有高血压病3年和慢性胆囊炎1年的病史，否认其他病史。
家族史：不详。
体格检查：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重85 kg，身高165cm。
患者神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
推拿结合穴位注射治疗膝关节退行性变
２ 治 疗 方 法
２ ． １ 采用推拿手法治疗
每次 操作 ３ ０分 钟 ， 隔 日治 疗 １次 。取 仰 卧位 ，医者左 手 托 住 患肢 小 下 腿 部 ， 右手 用 擦 法 在血 海 穴 、双 膝 眼 穴 】 ， 绕 髌 骨 周 围上 下 、左 右 擦 致皮 温升 高 ，皮 肤 潮 红 ，再 用拇 指 在关 节肌 群 附着点 放松 理 筋手 法 ， 可使 局 部肿 胀消 退 ， 减 轻 疼痛 ，以活血理 气 ， 整 骨微 调错 缝关 节 间隙 。用拿 法拿 胭 窝 、腓肠 肌 ｌ ０～ ２ Ｏ次 ，然 后 一 上 肢 前 臂 顶 在胭 窝处 ，一 手 握小腿 ，尽 量屈 曲膝关 节 ， 以增大 膝关 节间 隙 ，再 协调关 节 数遍 ， 辅 以旋展 滚法 、揉 捻法 ， 尽快恢 复关 节功 能灵动 性 。 取俯 卧位 ， 医者右 手擦 法 于患者 胭窝 处 ， 并 沿小 腿后 正 中线 往 返操 作 （ 委 中穴 与 承山穴 ） ， 放 松小 腿腓 肠 肌 。（ 一 手 固 定 膝关 节 、一 手扶 住小腿 ，缓 慢做顺 、逆 方 向关 节环 转 ， 减 轻 磨损粘 连 阻力 。
肿 瘤者 。
３ 讨 论
退 行性 膝关节 病属 中医骨痹 、骨瘘 范 畴 ，其病 因病 机为 “ 本痿标痹” ，其 本 为肝 。 肾亏 损 ，气 血不 足 ，其 标 为风 寒 湿 邪 侵 阻经 络 ，正 如 “ 风寒 湿三气 杂 至合 而为痹 ”『 ５ 】 。现代 医 学认 为 ，本病病 因主要 是长期 慢性 磨损 、创 伤致使 关节 软骨 退行 性改 变 ， 关节 咬合不好 ， 影响关 节功 能。其病 理表现 为 ： 组 织形 态学 方面 ： ①关 节软 骨退行 性变 ； ② 滑膜炎 症改 变 ； ③ 半月板 退行 性变 。静脉郁 ，骨 内压 、膝 关节 内压升 高 。 膝关 节是 人体 较大 的关节 ，承受 重量 、活动范 围 、运 动 功 能 以及 减震 超过其 它关节 ，因此发病 率较 高 。膝 关节 发生 病 变 ，必将 影 响关 节部位 周 围的经 脉正常循 环 ，并 有不 同程 度 改 变 ，造 成 经 络受 阻 ，气 血 不 能 正 常运 行 ； 另 外 ，随 着 年 龄增 大 ，脏腑发 生病 变 ，肝 肾亏损 ， 气 机失调 ，气血 亏虚 ， 不 能营养 筋骨 、 关节， 使 关节 抗邪能 力减 弱。运用 推拿手 法 ， 通 达 经 络 ，气 血 循环 正 常 ，关 节 得 到濡 养 ，使 肌 肉、经 筋 恢 复弹性 ， 化瘀消 肿 ， 所 以骨 质增生 所致炎 症水肿 逐渐缓 解 ， 关 节 疼 痛 消失 ，功能 恢 复 ，不 但 为患 者 解 除疼 痛 ，也 充 分 说 明推拿 治疗 的有效 性 【 ６ 】 。 另 外 ，本 手法 可 以增强关 节肌 健 弹性和关 节活 动度 ， 恢 复膝关节 间隙 ，从而 达到 消除关 节肿 胀及肌 键挛缩 ， 而 治愈 疾 病 的 目的。
中医内科住院病历范文
住院病历姓名：张×× 出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者无身份证号：未带联系电话：发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。
：望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
肢体康复首次病程记录
首次病程记录2016年7月22日11:00王林生男 36岁因“右膝关节内固定术后1月余”入院，其病史特点如下：1、患者男36岁起病急病程短2、患者1月前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被急救送入荫田医院外科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2016年6月18日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗好转出院。
后因右膝关节较前疼痛、略红、肿胀遂于今日8:00入我康复科治疗。
3、既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。
出生于本地，工作于本地，余无特殊。
4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg 患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，心肺听诊阴性；右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。
5、辅助检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。
病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三：病性：实证四：病位：右膝关节中医鉴别诊断：痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。
多发生在下肢。
鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关节疼痛、略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。
骨伤首次病程记录 邱某某
炎陵县下村卫生院住院病历科室：骨伤姓名：邱** 住院号：20130742首次病程记录一一、病历特点：1、患者中年男性，43岁；右腿跌伤、疼痛、活动障碍37天。
2、患者于9月6日因房屋装修中，不慎双足踏空，从二楼跌倒于地，当即感到右腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车急速送县人民医院急诊室。
伤后意识始终清楚，有恶心、呕吐等现象，除右腿痛外无其他不适。
右腿皮肤无破损，左肢活动可，经县医院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“右胫，骨粉碎性骨折”而急送长沙年轮骨科医院予以手术救治。
经该院行跟骨牵引术，切开复位内固定术治疗37天，病情稳定于今天回到我院继续治疗。
患者平素身体健康。
6年前因跌伤而致左锁骨骨折，经手术内固定治疗2年余痊愈。
否认其他传染病史。
3、体温37.0℃，脉搏80/分，呼吸20/分，血压110/70mmHg，发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。
回答正确，检查配合。
发病后精神不振，面色酶暗，纳差无力，二便可，脉细。
4、骨科情况：右腿外旋30°，右腿中段肿胀明显，膝关节内側有一条长约15厘米手术切口，皮下瘀血呈青紫色。
外側有10厘米长手术切口，伤口红肿流黄红液体，缝合线乃未拆除，右腿中段肿痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。
左胫骨大头下方3cm处亦有明显压痛。
右患肢比健侧缩短2cm。
右足背动脉可扪及，右足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动运动达正常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
双上肢对称，活动及感觉均正常。
左下肢各关节活动及感觉亦正常。
5、辅助检查：X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
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双膝关节退行性变首次病
程
Prepared on 22 November 2020
xxxxxx 医 院
病 程 记 录
姓名：xxxxx 科室：外科 床号：406床 住号:03
首次病程记录
2017年07月23日15:45
xxxx，女，80岁，因“反复双膝肿痛、受限10年余，右膝加重2天”入院。
病例特点：
1、老年女性，起病急，病程短
2、该患者缘于2天前右膝关节突发加重，活动明显受限。无畏寒、发热、无午
后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难。于武平县
中医院检查，行右侧正侧位X线诊断示：右膝关节退行性变，未特殊治疗。现
转诊我院，为进一步治疗，门诊拟“右膝退行性关节炎”收住本科。病来食欲
可、大小便无异常。
3、查体：T:℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:140/94mmHg
双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱附着点压痛
明显，局部皮肤温度无明显升高，双侧膝关节活动受限，双侧膝关节研磨试验
（+）。浮髌试验（—）。前后抽屉试验（+）。内外侧方应力试验（+）。双膝
关节活动范围：屈曲：145o，过伸0o。双侧脐踝线，双侧大退、小腿周径无异
常。
4、辅助检查 ：于xxxx医院右膝关节正侧位X线检查提示：右膝关节间隙变
窄，关节面变硬，踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增
高。诊断示：右膝关节退行性变
入院诊断：1、双膝退行性关节炎（晚期）2、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症
3、右侧膝关节滑膜炎4、老年性心脏病6、重度骨质疏松症
鉴别诊断：1、风湿性关节炎：红肿热痛、运动障碍、具有游走性。
2、膝关节半月板损伤：自觉关节有撕裂感，响声，随即剧痛，关节
肿胀，屈伸 功能受限；屈伸功能膝关节，有弹响声；部分可有交锁现象，稍
事活动，交锁自行解除。
诊断依据：1、双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱
附着点压痛明显。
2、双膝关节活动受限
3、膝关节肿胀畸形
4、右侧膝关节正侧位X线可见膝关节间隙变窄，关节面变硬，踝间
棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增高。诊断示：右膝关节退
行性变
诊疗计划：1、按外科护理常规
2、二级护理
3、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图
4、给予改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗。
医师签名：
2017年07月24日