光明中医大中医儿科学讲义01总论-8儿科名方的应用

（自学时数）1学时（面授时数）1学时（目的要求）1.掌握小儿闭证、脱证和高热惊厥等急症救治的名方的组成、适应证及应用中的加减变化。

2.熟悉小儿脏腑证治的名方的组成及其适应证。

3,了解儿科名方的来源及其方义。

本章所述，为儿科脏腑证治用方，及急症救治用方中历代具有代表性的方剂，组方配伍和应用方法，所以称之“儿科名方的应用”。

儿科名方创制曾推钱乙，他结合小儿生理病理特点，创立以五脏为纲，配合五腑、五官、五志等五脏辨证，并以“小儿之脏腑柔弱，不可痛击”为出发点，创立补泻诸方。

他主张儿科方剂配伍应轻灵柔润、讲究剂型、量少易服，使之独具儿科方剂特点。

后世儿科专家代代有发挥，于儿科急症方面，更多有心得。

本章选有儿科名方46首，阐明其临床应用之理。

学习本章内容，应着重理解所选各首名方的组成、适应证，掌握临床运用的基本指征和加减变化，以备不时之需。

第一节脏腑证治法（一）肝钱仲阳云，肝病，“哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急。

”“肝热，手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之”。

“泻青丸治肝热搐搦，脉洪实"（急惊风）。

（《小儿药证直诀》）万密斋，“肝之窍在目，目赤痛者，肝热也，宜泻青丸加黄连，作丸服之：目中白膜遮睛者，肝虚也，宜泻青丸去大黄、桅子、加甘菊花、木贼、蝉蜕作丸服之。

”（《幼科发挥》）然而钱氏治肝，非单纯治肝也，如“皇子病瘦疯，乙进黄土汤而愈，上问黄土汤所以愈疾状，乙对曰：“以土胜水，木得其平，则风自止.”（《钱乙传》），然而仲阳的“治肝益脾”学术思想，深合仲景“肝病传脾”之旨，其“益黄”，“泻青”之机理，也可以说，“肝主筋，木得水土而养”，与《伤寒论》二十九条“脚挛急”而用芍药甘草汤，“其脚即伸”，有触类旁通之妙。

芍药甘草汤亦名“戊己汤”，陈复正用治腹中虚痛，服之立止（《幼幼集成》），此亦泻肝安脾之意。

万密斋论慢惊说：“脾虚生风，虚则补之，东垣用调元汤加白芍药主之，此以黄黄人参补脾之虚，白芍药甘草以泻肝之实，（从另一角度说：甘草益黄，芍药泻青），诚千古不传之秘法也”（《幼科发挥》）,而钱氏有以启其端。

（二）胆钱仲阳治“一乳妇因大恐而病，病虽愈，目张不得瞑，人不能晓，以问乙，乙曰：煮郁李酒饮之，使醉则愈，所以然者，目系内连肝胆，恐则气结，胆衡不下，惟郁李去结随酒入胆，结去胆下，目则能瞑矣。

如言而效”。

（《钱乙传》）,此“滑以去著”之理，乙尤邃本草，多识物理，故度越纵舍，卒与法合。

如小儿心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐惊叫，或自汗，并宜温胆汤主之。

《集验方》，用本方“治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎”，这是因胆热则口苦，胆虚气郁，致脾生痰涎而呕吐，语云：“脾为生痰之源”，痰、热、风、惊的演变，与此相关，本方不寒不热，非特温胆，亦以和胃。

《婴童百问》所载温胆汤，即本方加酸枣仁。

“治心悸烦躁不得眠，若腹痛加芍药”。

陈复正师其意制定癞丸，“治小儿痼症，从前攻伐太过，致中气虚衰，脾不运化，津液为痰，偶然有触，则昏晕卒倒，良久不醒，此不可见证治证，盖病源深固，但可徐图，惟以健脾补中为主，久服痰自不生，腐自不作矣，倘系年深日久，日与河车八味丸间服，无不愈者”。

（《幼幼集成》）（三）心钱仲阳：“实则叫哭发热，饮水而搐；虚则卧而悸动不安”。

万密斋主钱氏安神丸，“治邪热惊啼，心疳面黄，颊赤壮热”，此相互发明也。

然而万氏又主东垣株砂安神丸，此皆心热神躁之证，而于钱氏“虚则卧而动悸不安’者，则非此药方所能治也，故陈复正引景岳之说，“‘今幼科诸书，皆以大惊之证，例作急惊，误亦甚矣，不知急惊出于风热，慢惊出于脾肾之虚，皆不必由惊而得而此以大惊致困者，本乎心胆受伤，神气陡离之病，当以收复神气为主，宜秘旨安神丸、团参散之类，加金银物煎服之。

”（《幼幼集成》）,分别用药则实者治而虚者安。

（四）小肠钱氏“治小儿心热，视其睡，口中气温，或合面睡及上窜咬牙，皆心热也，心气热则心胸亦热，欲言不能，而有就冷之意，故合面睡。

导赤散主之”（《小儿药证直诀》）o常并见尿赤淋痛，口糜舌疮，此心火亢盛，小肠郁结不能通利者，故主此方，以心与小肠相表里，亦釜底抽薪之法。

万密斋认为本方合黄连安神丸，“治心热，及小便赤，夜啼。

”张山雷认为'本方泄导小水为主，虽曰清心，必小便黄赤短涩者可用。

一本有黄苓名火府丹，则清水道之上源也。

”（《钱氏儿科案疏》）。

（五）脾万氏说：“乳食，儿之赖以养命者也。

养子歌云'乳多终损胃，食壅即伤脾’《难经》云：‘损其脾者，调其饮食，适其寒温'，诚调理脾胃之大法也，盖饱则伤胃、饥则伤脾，热则伤胃，寒则伤脾，富贵之儿，脾胃之病、多伤饮食也，伤之轻者，损谷则愈，伤之重者，则消导之”（《幼科发挥》）o得肠胃病，易吐泻致虚，钱仲阳用异功散“温中和气、治吐泻，不思乳食，凡小儿虚冷病，先与数服，以助其气”。

（《小儿药证直诀》）。

万密斋云：“小异功散即本方去甘草，治先泻后吐，脾胃虚冷，此种虚冷指肠胃局部，非指全身，故不轻用姜附、实得钱氏心法。

异功散源于参术苓草加姜枣煎的四君子汤，原治一切中虚气弱，脉来虚软，脾衰胃损，饮食少思，体瘦而黄，皮聚毛落，言语轻微，四肢无力，及脾胃不和，泻痢虚饱等证。

钱氏加陈皮理气散逆，则补而不滞故名异功散。

至于“食积饮仃，腹痛泄泻，痞满吐酸，积滞恶食"，万氏采用保和丸，此伤于饮食气未病者，故但当消导也。

方中有莱瓶子，滞于面食尤宜。

焦三仙（宫庭秘方），民间早已广泛采用，实为儿科消导良药。

（六）胃“实则阳明，虚则太阴”虽脾胃同提，实一体两用，纳食主胃，运化主脾，“脾宜升则健，胃宜降则和”，此叶天士之说，实补东垣脾胃论所未备也。

所谓“胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而巳，“能食不能消病在脾，能消不能食，病在胃”，故叶天士云：“知饥食少，胃阴伤也。

”宜养胃汤。

（叶天士《临证指南医案》）与健脾助化之剂恰成鲜明的对照，可补东垣之未逮。

万密斋：“胃者主受纳，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蠢起。

故调理脾胃者，医中之王道也”。

（《幼科发挥》）（七）肺钱仲阳治肺立两方，一治肺实，一治肺虚，实则泻白散，“治小儿肺盛，气急喘嗽。

”虚则阿胶散（又名补肺散）。

张山雷说：“泻白散为肺火郁结，窒塞不降，上气喘急者之良方，惟内热上扰，燥渴舌绛者为宜。

若外感寒邪，抑遏肺气，鼻塞流涕，喘嗽不爽，法宜疏泄外风，开通痰气者，而亦误用此方清凉抑降，则愈增其壅，即为鸩毒”，万氏有加味泻白散即本方加苏叶、桔梗，亦有见及此。

钱氏阿胶散以补肺为主。

“所谓气粗喘促者，是燥热窒塞、肃降不行，故以滋润清燥为君，而微用泄壅降气之品，虽曰肺虚而气粗喘促，虚中有实，故用药如此”。

（张山雷《钱氏儿科案疏》）万氏治一女子素有喘病，发则多痰，密斋以补肾地黄丸服之，或怪而问曰，喘者肺腑也今补肾何也；密斋曰，肺主气，肾则纳而藏之，痰涎者，肾之津液所生也，哮喘吐涎，乃气不归之，津液无所受也，果服此丸而安（《幼科发挥》）。

尤在泾云：“哮喘，发时治肺，平时治肾，治肺宜开，治肾宜纳”亦即此意。

（八）大肠万密斋说：“马脾风者，肺胀也。

上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声嘎，痰涎壅塞，其证危恶，宜急攻之，牛黄夺命散主之”（《幼科发挥》）。

陈复正说：“凡哮喘初发，宜服苏陈九宝汤（治肺），盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍。

但胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，名马脾风，盖心为午火属马，言心脾有风热也，小儿此证最多，不急治必死，用牛黄夺命散下之，以气平为度”（《幼幼集成》）o然如上气喘逆，面似重枣者，宜季防大枣泻肺汤，以泻肺气之壅；如兼二便俱秘者，宜牛黄夺命散，以荡涤痰热而通腑气，肺实而治大肠，以肺与大肠相表里也。

如汗出如油，发润而喘者，肺绝也。

汗出如油、张口大喘者，命绝也。

直视澹语而喘者，肝绝也。

凡大病正气欲绝，无根气脱上冲，必大喘而绝矣。

参附淮萸固脱不暇，岂可滥用牛黄竣泻大肠以夺人生命。

与此相反，钱氏，治“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，津液苦竭，烦躁口渴，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服白术散，亦名七味白术散”（《小儿药证直诀》）o万氏从而补充说：“久泻不止，发热者，此津液不足，乃虚热也。

勿投以凉药，反耗津液，大渴不止者，勿与汤水饮之，水入则愈加渴而病益甚，宜生脾胃之津，白术散主之。

”（《幼科发挥》）陈复正说：“凡大泻作渴者，其病不论新久，皆用七味白术散，生其津液，凡痢疾作渴亦然”。

（《幼幼集成》）此方妙用在葛根，于四君子建立中气的基础上，用此品升陷生津以止渴，即《本经疏证》作者邹润安所谓：“葛根止渴挹彼注此”是也，观此二方均为肠胃药，泻实以通肺气，补虚以生津液，一降一升，以复脾胃健运之常。

（九）肾钱仲阳曰：“肾主虚，即胎禀不足之病也”。

“地黄丸治肾怯失音，卤开不合，神不足，目中白睛多，面色就白等”（《小儿药证直诀》）o万密斋日：“按《内经》云：肾主骨，骨会大抒，大抒以上喉骨也，脊者身之柱。

脊弱则身曲矣。

尻骨之下，则胯骨也，胯骨弱，则不能立矣。

胯之下膝骨也，膝骨弱，则不能行矣。

齿者骨之余，骨气不足，则齿生迟矣。

发者血之余，肾之主血，血不足则发不生矣，皆胎禀不足之病也。

谓之五软，此儿难养，并宜六味地黄丸加当归、杜仲、牛膝、续断主之”。

“肝肾在下，母子也。

肾主骨，肝主筋，骨属于筋，筋束乎骨，二者相为依附也，肝虚筋弱者，亦宜地黄丸主之”。

万氏又云：“肾主骨髓，脊者髓之路，脑者髓之海，肝之与肾脉内行于脊骨之中，上会于脑，故头破颅解脊疳之病……或生下头缝四破，头皮光急，日渐长大，眼楞紧小，此髓热也，宜服地黄丸”。

“儿有大病，暴瘩失声者，此肾怯也，宜地黄丸加石菖蒲主之”（《幼科发挥》），可见钱氏用地黄丸益肾，是从小儿的生理病理特点着眼的。

亦有上病下取者。

“如小儿素有哮喘，遇天雨则发者，苏沉九宝汤主之。

如吐痰多者，六味地黄丸主之。

肾者水脏也，受五脏六腑之津液而藏之……凡咳嗽之多痰，乃肾之津液不归元也，宜补肾，地黄丸主之工（《幼科发挥》）陈复正说：“钱仲阳其能用仲景地黄汤治禀赋不足，以七味白术散治泻利作渴，岂不卓然有见……O（《幼幼集成》）（十）膀胱万密斋日：“夏至后，得之泻者，有寒有热，渴欲饮水者，热泻也，先服玉露散以清暑止渴，后服七味白术散以补脾，脾胃既健，药自效也；如不渴者，寒泻也，先服理中丸（钱氏名调中丸），以温中，后服五苓散以利湿，（即开支河以泻膀胱之意），此祖传之妙也。

"（《幼幼发挥》）万氏又说：“五苓散能分阴阳，止吐泻，利小便，定惊悸。

如见心证，发热神昏，梦中惊悸，宜东垣安神丸主之，渴饮水，辰砂五苓散工（《幼科发挥》）一儿三岁，忽得惊风，不省人事，观其面色青黯，目闭神昏，诊之六脉全无。