心律失常护理

第二节心律失常护理常规一、定义：心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

二、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠心病、心肌病、风心病为多见,尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。

正常窦性心律的心电图特点:①P波规律出现(在同一导联上P-P间期相差≤0.12秒):②窦P波(其形状表明是由窦房结下传的,在I导联倒置;③P-R间期为0.12~0.20秒。

频率为60~100次/分。

常见心律失临床表现与特点：期前收缩是由于异位起博点过早发放冲动,导致心房和或心室提前激动,是最常见的心律失常。

（一）房性期前收缩1 1 、定义：房性期前收缩（atrialprematurebeats）是指激动起源于窦房结以外心房任何部位的一种主动性异位心律。

2 2 、病因：各种器质性心脏病病人均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。

3 3 、临床表现：病人一般无明显症状，频发房性期前收缩者可感心悸、胸闷，自觉心脏有停跳感。

4 4 、心电图特征：①房性期前收缩的P 波提前发生，与窦性P 波形态不同；②包括期前收缩在内前后两个窦性P 波的间期短于窦性PP 间期的两倍，称为不完全性代偿间歇；③下传的QRS 波群形态通常正常，少数无QKS 波群发生（称阻滞的或未下传的房性期前收缩），或出现宽大畸形的QRS 波群（称室内差异性传导）。

如图：（二）室性期前收缩1 1 、定义：室性期前收缩,是一种最常见的心律失常，指房室束分叉以下部位过早发生使心室肌除极的心搏。

2 2 、病因：正常人与各种心脏病病人均可发生室性期前收缩，正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。

心肌炎症、缺血、缺氧、麻醉和手术等均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩，常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂者。

此外，药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等亦能诱发室性期前收缩。

3 3 、临床表现: :病人常无与室性期前收缩直接相关的症状，病人是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不一定直接相关。

病人可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。

听诊时，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇。

桡动脉搏动减弱或消失。

4 4 、心电图特征: :①提前发生的QRS 波群，宽大畸形，时限通常大于0.12 秒，其前无相关P波。

②ST 段与T 波的方向与QRS 主波方向相反。

③大多数室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

④室性期前收缩后可见一完全性代偿间歇，若室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间,不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。

⑤室性期前收缩的类型：室性期前收缩可孤立或规律出现。

二联律指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律指每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩，如此类推；连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩；室性期前收缩的R 波落在前一个QRS-T 波群的T 波上称RonT 现象；同一导联内室性期前收缩形态相同者为单形性室性期前收缩，形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。

( ( 三) ) 扑动与颤动扑动与颤动是一种主动性异位心律,可发生在心房或心室,其频率较阵发性心动过速更快,可达到200-600 次/分。

心房扑动1 1 、定义：心房扑动简称房扑，是介于房速和房颤之间的快速性心律失常。

2 2 、病因：多发生于心脏病病人，包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病及修补术后、心肌病等。

肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房增大者，亦可出现房扑。

房扑也可见于无器质性心脏病者。

3 3 、临床表现：房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。

房扑的临床表现取决于心室率的快慢以及原发疾病的严重程度。

房扑心室率不快时，病人可无症状；心室率快可引起心悸、胸闷、呼吸困难、头晕等症状。

房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭。

体格检查可见快速的颈静脉扑动。

4 4 、心电图特征：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F 波。

扑动波之间的等电位线消失，在II、III、aVF 或V1 导联最明显。

心房率通常为250-300 次/分。

②心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定，不规则的心室律系由于传导比率发生变化所致。

③QES波群形态正常，伴有室内差异传导或原有束支传导阻滞者QRS 波群可增宽、形态异常。

心房颤动1 1 、定义：心房颤动简称房颤，是严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的心律失常之一，随着年龄增长，房颤发生率成倍增加。

2 2 、因病因：房颤常发生于器质性心脏病病人，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎及慢性肺源性心脏病等。

正常人在情绪激动、运动或急性乙醇中毒时亦可发生房颤。

房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤。

3 3 、临床表现：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。

心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷、气短，心室率超过150 次/分时可诱发心绞痛或心力衰竭。

房颤并发体循环栓塞的危险性甚大，栓子来自左心房，多在左心耳部。

二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。

心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，当心室率快时可有脉搏短绌。

4 4 、心电图特征：①P 波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不匀的颤动波，称f 波，频率350-600 次/分。

②R-R 间隔极不规则，心室率通常在100-160 次/分。

③QRS 波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时QRS 波群增宽变形。

如图:（四）心室扑动、颤动1 1 、定义：心室扑动与心室颤动为致命性心律失常。

2 2 、病因：常见于缺血性心脏病。

此外，抗心律失常药物尤其是引起QT 间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。

3 3 、临床表现：包括意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。

触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失、血压无法测到。

4 4 、征心电图特征：心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率为15O〜300 次/分，有时难以与室速鉴别。

心室颤动的波形、振幅及频率均极不规则，无法辨认波群、ST 段与T 波。

（五）房室传导阻滞1 1 、定义：房室传导阻滞又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

2 2 、病因：正常人或运动员可出现文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生在夜间。

更多见于病理情况下，如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。

3 3 、临床表现：第一度房室传导阻滞病人通常无症状，听诊第一心音强度减弱。

第二度房室阻滞病人可有心悸与心搏脱漏，第二度I 型房室阻滞病人第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏,II 型病人亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。

第三度房室阻滞是一种严重的心律失常,临床症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰等。

若心室率过慢导致脑缺血，病人可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，即阿-斯综合征，严重者可猝死。

听诊第一心音强度经常变化，间或听到响亮清晰的第一心音(大炮音)。

4 4 、心电图特征：(1)第一度房室传导阻滞：每个冲动都能传导至心室，但PR 间期超过0.20 秒o 如图:（2）第二度房室传导阻滞1）I 型：①PR 间期进行性延长，相邻RR 间期进行性缩短，直至一个P 波受阻不能下传至心室。

②包含受阻P 波在内的RR 间期小于正常窦性PP 间期的两倍，最常见的房室传导比例为3：2 或5：4。

该型很少发展为第三度房室阻滞。

2）II 型：心房冲动传导突然阻滞，但PR 间期恒定不变，下传搏动的PR 间期大多正常。

当QRS 波群增宽，形态异常时，阻滞位于房室束-浦肯野系统；若QRS 波群正常，阻滞可能位于房室结内。

本型易转变为第三度房室传导阻滞。

如图：3）第三度房室传导阻滞：①心房与心室活动各自独立、互不相关。

②心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律。

③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。

如位于房室束及其附近，心室率约40-60 次/分，QRS 波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40 次/分以下,QRS 波群增宽，心室率亦常不稳定。

如图：五、护理要点：(1)体位与休息协助患者取舒适卧位,尽量避免左侧卧位,保寺情绪稳定,必要时遵医给予镇静药,保证充足的休息与睡眠。

(2)给氧伴呼吸困难绀等缺氧表现时,给2-4L/分氧气吸入。

(3)饮食针对患者原发病的不同给子不同的饮食。

①对冠心病合并的心律失常,应绘予低盐、低脂饮食。

②由于电解质紊乱引起的心律失常,应针对其具体情况给予不同的饮食。

③低血钾时,给予含钾高的食物,如栏橘、香蕉等。

④高钾时,应限制含钾的食物。

⑤心律失常合并心衰时,应限制纳盐和水分的摄入,防止水、钠潴留加重心衰。

⑥保证食物中钾、镁、钙的摄入,以维持体内电解质平衡,有利于预防心律失常的发生。

(4)用药护理掌握用药剂量、时间和方法,浓度过高、速度过快容易出现副作用;浓度太低、速度太慢最佳治疗效果。

应严密观察,注意患者的个体差异。

许多药物如利多卡因、胺碘酮、丙奎尼丁等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。

(5)心理护理及时给患者以心理疏导,帮助患者克服不良情绪。

【常用护理诊断/ / 问题、措施及依据】1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。

（1）体位与休息：嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时釆取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。

做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静药，保证病人充分的休息与睡眠。

（2）给氧：伴呼吸困难、发绡等缺氧表现时，给予氧气吸入，根据缺氧程度调整氧流量（3）制订活动计划：评估病人心律失常的类型及临床表现，与病人及家属共同制订活动计划。

对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。

窦性停搏、第二度II 型或第三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病人或快速心室率引起血压下降者，应卧床休息，以减少心肌耗氧量。

卧床期间加强生活护理。

（4）用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺昔除外）,一般5-15 分钟内注完，静滴药物时尽量用输液泵调节速度。

胺碘酮静脉用药易引起静脉炎，应选择大血管，配制药物浓度不要过高，严密观察穿刺局部情况，谨防药物外渗。