急诊留观病历范文

门、急诊留观电子病历模板

***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/

mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内

急诊留观病历新

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汕头潮南民生医院 简易留观病历 留观号：床号： 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血 点） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）

头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放 射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍 白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏 斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁 桃体（右正常、 o肿大、充血、分泌物；左正常、 o肿 大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨 味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征） 肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部 位） 心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样 杂音级、

河南省病历书写规范

河南省病历书写基本规范实施细则 豫卫医[2011]107号 各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构： 为规范我省医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗 安全，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合我省实际，我厅组织专家制 定了《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》。现印发给你们，请遵 照执行。执行中有什么建议及问题，及时报省卫生厅医政处。 二0一一年五月二十七日 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要 求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜 色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律 使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际 疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水 在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字 应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书 写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全 名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识； 各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病 历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病 历。

急诊留观病历范文

急诊记录 姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。 简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球 部溃疡”。 体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿 音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾 肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱 反射正常，未引出病理反射。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、急诊观察室留观。1、十二指肠球部溃疡并出血 2、测血压、脉搏4小时一次。2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次 6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次 7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次 8、凝血酶2000U 口服每日3次 9、申请急诊电子胃镜检查 薛××

急诊记录 姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：××× 主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。 简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。 伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。 体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。深昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。 颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢 无明显骨折。 神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体 肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋 发射不能引出。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型 2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿 3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝） 4、剃光头4、头皮裂伤（右枕） 5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额） 6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查 颅内血肿清除术。 薛××

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汕头潮南民生医院 简易留观病历 留观号：床号： 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右： 圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、 滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充 血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物） 口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）

最新门、急诊留观病历

邯钢医院急（门）诊留观病历 留观号：床号：姓名：性别：年龄： 联系人姓名：电话：联系人住址： 留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分住址： 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、 分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔 气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、 部位：）

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断

8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征

最新急诊留观病历管理规范

精品文档 急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范： 1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。 2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。 3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。 4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。 5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。 6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。 2、急诊留观病历运行及保存： 1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。 2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。 3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。） 4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。 精品文档

急 诊 留 观 病 历

五河县中医院 急诊留观病历首页 留观号：床号：联系电话： 姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业： 籍贯：住址： 身份证号： 去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分 记录时间：年月日时分留观时间：天小时 入观诊断 出观诊断 ：

主诉： 现病史： 既往史（药物过敏史必问）： 个人史： 家族史： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象： 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜） 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左 肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、

期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动 神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级； 右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射 左、右，Babinski征左右。 专科情况： 辅助检查： 医师：

急诊留观病历书写模板

急诊留观病历书写模板 篇一:门、急诊留观电子病历模板 ***医院门、急诊留观病历(模板) 科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址: 联系人: 电话: 留观时间:(具体到分钟) 记录时间:(具体到分钟) 主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、 能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念 明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的 既往史;及与 疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特 殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写 1 时请删除。) 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。此括号内为提示内 容，书写时请删除。)

mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 (须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病 相 关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书 写 时请删除。) 专科检查: 辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括 2 号内为提示内容，书写时请删除。) 初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性 治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查 项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间 及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要 注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照

留观病历表格

留观病历表格 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族： 国籍： 职业：身份证号码：发病地点：市县/区 现详细住址： 联系电话： 病史陈述者：可靠性： 入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 流行病史： 1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。具体时间：简要接触过程： 2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间： 3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲（是、否），具体时间： 5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间： 主要症状： 1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温℃，畏寒（有、无），流涕（有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。

2、咳嗽（有、无）：痰（有、无），血丝痰（有、无），胸闷（有、无），气促（有、无），呼吸窘迫（有、无）。 3、头痛（有、无），关节酸痛（有、无），肌肉酸痛（有、无）。 4、呕吐（有、无，次/日），腹泻（有、无，次/日），腹痛（有、无），腹胀（有、无）。 体格检查 体温：呼吸：脉搏：血压： 神志（清醒、昏睡、昏迷），营养（良好、一般、差） 体位（自动、被动、强迫），步态（） 查体合作（是、否） 头部：面色（正常、异常），球结膜水肿（有、无），扁桃体肿大（有、无），扁桃体脓点（有、无）。 颈部：正常，异常 （ ） 心脏：正常，异常 （ ） 肺部：正常，异常：罗音（有、无）（干、湿），部位： 肺实变体征（有、无） 腹部：正常，异常 （ ） 脊柱：正常，异常 （ ）

留观病历表格(精选.)

怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族：国籍： 职业：身份证号码：发病地点：市县/区现详细住址：联系电话： 病史陈述者：可靠性： 入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 流行病史： 1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。具体时间：简要接触过程： 2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间： 3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲（是、否），具体时间： 5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间： 主要症状： 1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温℃，畏寒（有、无），流涕（有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。

2、咳嗽（有、无）：痰（有、无），血丝痰（有、无），胸闷（有、无），气促（有、无），呼吸窘迫（有、无）。 3、头痛（有、无），关节酸痛（有、无），肌肉酸痛（有、无）。 4、呕吐（有、无，次/日），腹泻（有、无，次/日），腹痛（有、无），腹胀（有、无）。 体格检查 体温：呼吸：脉搏：血压： 神志（清醒、昏睡、昏迷），营养（良好、一般、差） 体位（自动、被动、强迫），步态（） 查体合作（是、否） 头部：面色（正常、异常），球结膜水肿（有、无），扁桃体肿大（有、无），扁桃体脓点（有、无）。 颈部：正常，异常（） 心脏：正常，异常（） 肺部：正常，异常：罗音（有、无）（干、湿），部位： 肺实变体征（有、无） 腹部：正常，异常（） 脊柱：正常，异常（） 四肢：正常，异常，末端紫绀（有、无），四肢浮肿（有、无） 其它： 辅助检查 1、实验室检查： （1） （2） （3）

急诊留观制度及流程图

急诊留观室管理制度与职责 一、急诊留观室管理制度 二、急诊留观病人管理制度 三、急诊留观病人安全管理制度 四、急诊留观查房制度 五、急诊留观室交接班制度 六、急诊留观室抢救制度 七、急诊留观室转科制度 八、急诊留观室患者病情评估制度

一、急诊留观室管理制度 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由门诊首诊医师全面负责病人的所有事宜，若病情有变化，应随叫随到。对病人的病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项的内容，应在下班时向急诊医师进行床头交接，且病历书写规范。 3、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时的情况，并联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。 4、凡在急诊科就诊留观输液的病人，由急科医师进行床头交接，并做好记录。 5、急症科注射室护士在治疗前首先查看门诊病历及注射证，详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向首诊医生汇报，首诊医师应立即进行处理。 6、如遇有专科性较强的疾病治疗时，门诊医师应根据情况收住专科，留观中请专科会诊。 7、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 8、严格执行病历记录有关规定：凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填定病历，随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写，力求通顺、完整。

二、急诊留观病人管理制度 １．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。 ２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 3．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。 4．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 5．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 6．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。 7．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。 8．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。 9．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 10．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理

4、第三章急诊留观病历书写格式

4、第三章急诊留观病历书写格式 急诊留观病历书写格式 I D号: 留观床号: 姓名: 民族: 联系人姓名: 电话: 性别: 籍贯: 联系人住址: 年龄: 职业: 病史陈述者:(注明可靠程度) 婚姻: 留观时间: 年月日时分住址: 记录时间: 年月日时分 病人去向: 主诉: 现病史: 既往史:高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、溃疡病、出血性疾病、肝 炎、肾炎、结核、甲亢、痢疾其它(外伤史、手术史、过敏史等): 个人史及家族史: 望、闻、切诊: 舌象: 脉象: 体格检查 一般情况:T: ? P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 神志:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失) 发育(正常、异常、欠佳) 营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)体位(自动、被动、强迫、辗转) 表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容) 皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ) 淋巴结:肿大(否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连) 头部:眼睑(正常、水肿、侧下垂)结膜(正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡) 巩膜(正常、黄染)瞳孔(左:圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ;右: 圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 )唇色(正常、苍白、发绀)鼻唇沟

(正常、侧变浅)舌(正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜)咽喉(正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语)扁桃体(右正常、o肿大、充血、 分泌物 ;左正常、o肿大、充血、分泌物 )口腔 气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部:软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺(无肿大、 度肿大、硬节、压痛、血管杂音 )气管(居中、向移位) 胸部:胸廓(正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征 ) 肺脏:呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ) 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ) 呼吸音(正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ) 心脏:心音(正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它 )心率: 次/分，心律(规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它 ) 腹部:腹壁(对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状)胃肠蠕动波(无、有、部位 ) 腹壁静脉曲张(无、有、分流向上下)压痛(无、有，部位 ) 反跳痛(无、有、部位 )肌紧张(无、有，部位 ) 肿块:(无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、 部位: )移动性浊音声: (无、有)肝脏(未及、右肋弓下 cm、边 清、边不清、硬度、表面、压痛 )胆囊(未及、肋下 cm、Murphy’s 征性)脾脏(未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛 )麦氏点压 痛(无、有)沿输尿管行程压痛点(无、有、部位 ) 肺肝界(在右锁骨中线上第肋间，消失)肾区叩击痛(左右 )肠鸣音

急诊留观病历范文

急诊留观病历范文 范文1: 急诊记录 姓名:王× 性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。 简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球 部溃疡”。 体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70 mmHg。神志清楚， 发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿 音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾 肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱 反射正常，未引出病理反射。 辅助检查: 处理: 初步诊断: 1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血 2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次 6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次 7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次 8、凝血酶2000U 口服每日3次

9、申请急诊电子胃镜检查 薛×× 范文2: 急诊记录 姓名:张× 性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现 昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。 伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。 体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100 mmHg。深 昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。 颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢 无明显骨折。 神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体 肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征(，)，腹壁及提皋 发射不能引出。 辅助检查: 处理: 初步诊断: 1、头颅正侧位X线片(床旁) 1、颅脑外伤，特重型 2、急查血常规及出血时间、凝血时间 2、左侧颅内血肿 3、急查头部CT 3、颅底骨折(左中颅窝) 4、剃光头 4、头皮裂伤(右枕) 5、头皮擦伤(左前额) 5、配血800ml 6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查

急诊病历书写规范

急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。 9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。 或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

急诊病历书写制度

急诊病历书写制度 （一）一般急诊病历 1.就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。 2.就诊科室。 3.体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。 4.血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。 5.意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。 6.病人主诉：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。 7.简要病史：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。 8.体格检查：要求同门诊病历。 9.初步印象或诊断：同门诊病历。 10.处理意见及医师签名。 （二）急诊抢救病历书写要求 1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1）门诊病历首页 2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦ 初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字

3）抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据； ②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、 瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态 描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科 室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功 标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。 4）监护记录由护士完成：①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字 5）检验与器械检查报告 6）临时医嘱 （四）急诊观察病历书写要求 1、急诊观察病人应建立病历。急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。 2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。 3、各项记录内容的具体要求同门诊病历。记录时应首先写明日期及时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出诊断和处理意见，经治医师签全名。 4、留观时间〈48小时。 5、内容包括： 1）门诊（急诊）病历首页 2）急诊病历（同门诊病历） 急诊观察记录（同病程记录）：内容包括：①根据病情的需要及时观

门、急诊留观电子病历模板

中级阶段 3. 高级阶段 难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。 ***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体

中级阶段 3. 高级阶段 难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

中医院急诊留观病历

黔西县中医院 简易留观病历 姓名：民族：联系人姓名：电话： 性别：籍贯：联系人住址： 年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻：留观时间：年月日时分至年月日时分 住址：记录时间：年月日时分 主诉： 现病史： 过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右： 圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、 分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔 气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、 部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边

门急诊留观病历(文字版)

**市***中医院 门、急诊留观病历 留观号：床号： 姓名：性别：年龄：住址： 联系人姓名：电话：联系人住址： 留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉： 现病史： 既往史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）。 体格检查 一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射） 唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜） 咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语） 扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌 物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管 （居中、向移位） 胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其 他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、 鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、 消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率： 次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它） 腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）

门急诊病历规范书写

门急诊病历的书写 一、门诊病历 门诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。 （一）门诊病历的内容及基本要求 1.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录 检验报告单、医学影像检查资料等。 2.门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住 址、药物过敏史等项目。 3.门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项 目应按要求（见入院记录）填写清楚。 4.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。应按要求书 写，但不需列标题。 5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救无效患者死亡时， 还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 6.对法定传染病，应注明疫苗报告情况。 7.门诊病历长43cm、宽15cm、中缝折叠2cm。折叠线左侧为粘 贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。续页长20cm、宽15cm。 (二) 门诊初诊病历记录要求与格式 1. 就诊时间（年、月、日）、科别 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史及重要的相关病史 5. 阳性体征、必要的阴性体征 6. 辅助检查结果 7. 初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2次 复诊中确诊。诊断写在病历记录的右下角。 8. 治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品

应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方 式及期限等。 9. 医师签名（可辨认的全名）。 二、急诊病历 急诊病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 （一）急诊病历的内容及要求 1.内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像 检查资料等。 2.首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3.首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按 要求（见入院病历）填写清楚。 4.就诊时间应当具体记录到分钟。 5.抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6.对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7.对法定传染病，应注明疫情报告情况。 8.纸张规格同门诊病历。 （二）急诊病历记录格式 1.就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2.主诉 3.现病史 4.既往史及重要的相关病史 5.查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6.辅助检查结果 7.初步诊断 8.处理意见与建议 9.医师签名（可辨认的全名） 二、急诊抢救病历