医院感染管理制度汇编
医院感染管理制度汇编最新版
医院感染管理制度汇编最新版一、引言医院感染管理是医院管理的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
为了加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度汇编。
二、医院感染管理委员会1. 医院感染管理委员会负责领导和协调医院感染管理工作，制定医院感染管理计划和措施，监督实施情况。
2. 医院感染管理委员会由院长或副院长担任主任委员，成员包括医务科、护理部、感染科、检验科、药剂科、后勤保障等部门负责人。
3. 医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题，确保医院感染管理工作落到实处。
三、医院感染管理科1. 医院感染管理科负责具体实施医院感染管理工作，制定和修订医院感染管理制度，开展医院感染监测、培训和宣传教育。
2. 医院感染管理科配备专职人员，负责医院感染监测数据的收集、分析和报告，指导各科室开展医院感染控制工作。
3. 医院感染管理科定期对医院感染病例进行调查、分析和总结，提出改进措施，降低医院感染发生率。
四、临床医院感染管理小组1. 临床医院感染管理小组负责本科室的医院感染管理工作，制定本科室的医院感染控制措施，并组织实施。
2. 临床医院感染管理小组由科室主任担任组长，成员包括护士长、医生、检验技师等。
3. 临床医院感染管理小组定期召开会议，分析本科室医院感染发生的原因，提出改进措施，并监督实施。
五、医院感染监测与报告制度1. 医院感染管理科负责开展医院感染监测工作，定期收集、整理、分析和报告医院感染数据。
2. 各科室应当及时、准确地报告医院感染病例，不得漏报、虚报。
3. 医院感染管理科对医院感染病例进行调查、分析和总结，提出改进措施，降低医院感染发生率。
六、医院感染控制措施1. 医院应当严格执行无菌操作规程，加强消毒、灭菌工作，确保医疗设备的安全使用。
2. 医院应当加强手卫生管理，提高医务人员的手卫生意识，降低医院感染发生率。
医院感染管理工作制度汇编
第二部分医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。
2.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。
3.建立健全医院感染监控组织机构，成立医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）和临床科室医院感染监控小组，实行三级网络管理体系。
配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员。
各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。
4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。
5.感染预防控制科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导、医院感染的监测、监督检查等。
6.医院应制定医院感染监测报告制度并组织实施，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染预防控制科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查和反馈。
7.医务人员应严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度和无菌操作技术规程，以及医院感染管理的各项规章制度。
8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。
9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处理，应符合医院感染管理的有关要求，并由感染预防控制科负责监督检查。
新购进产品前，采购部门必须按规定向销售者索取相关证明和资质，经感染预防控制科审核、主管院长审批后方可购买。
10.医院的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》、医院卫生学标准以及预防医院感染的相关要求。
11.后勤部总务科负责医院污水、污物的处理，并达到国家相关规定。
二、感控分级管理制度为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》等规定，结合本院实际情况，制定本制度。
医院各种科室感染管理制度汇编
医院各种科室感染管理制度汇编序言感染是医疗机构面临的重大挑战之一，科学、规范的感染管理制度对于保障患者安全至关重要。
本文档旨在汇编医院各种科室的感染管理制度，以供参考。
一、感染管理制度概述1.1 目的医院各科室感染管理制度的目的是预防和控制感染，提高医疗质量，保护患者和医务人员的健康。
1.2 范围本制度适用于医院各个科室，包括但不限于门诊、住院、手术室等。
1.3 责任•院感科负责制定、推广和监督本制度的执行；•各科室负责制定、执行和落实本科室的感染管理制度。
1.4 基本原则•预防为主，综合治理；•科学、规范、严格执行；•全员参与，层层负责；•持续改进，不断提高。
二、科室制度汇编2.1 门诊科室感染管理制度1.门诊环境卫生管理制度2.门诊医务人员感染防控制度3.门诊患者感染管理制度4.门诊感染病例报告及处理制度2.2 住院科室感染管理制度1.住院环境卫生管理制度2.住院医务人员感染防控制度3.住院患者感染管理制度4.住院感染病例报告及处理制度2.3 手术室感染管理制度1.手术室环境卫生管理制度2.手术室医务人员感染防控制度3.手术室患者感染管理制度4.手术室感染病例报告及处理制度2.4 感染控制委员会管理制度1.委员会组织与职责制度2.委员会会议管理制度3.感染监测与报告制度4.培训与宣教制度三、执行和监督3.1 执行各科室应严格按照本制度的要求制定科室感染管理制度，并保障全员的知晓和执行。
3.2 监督院感科应对各科室的感染管理制度进行监督，提供培训和指导，定期进行检查和评估。
3.3 不合格处理对于发现不符合要求或不合格的情况，应及时采取纠正措施，并追究相关人员的责任。
四、改进措施4.1 定期评价定期对各科室的感染管理制度进行评价，及时发现问题并采取措施加以改进。
4.2 经验交流各科室应定期开展感染管理经验交流会议，分享经验、总结教训，共同提高感染管理水平。
五、总结严格的感染管理制度是医院提供安全、优质医疗服务的基础。
医院感染管理制度汇编
一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或者不定期进行核查。
三、感染管理科定期或者不定期深入各科室，做微生物学监测，催促各科室搞好医院感染管理工作。
四、定期或者不定期进行院内感染漏报率调查，催促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。
五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危（wei）险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
六、时常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查催促实行。
七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、浮现医院感染流行或者暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
一、感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识。
四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3 学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，时常参加市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或者专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
医院感染管理制度汇编
医院感染管理制度汇编在医疗机构中，感染管理制度是非常重要的一环。
它有助于降低医院感染的发生率，提高患者的治疗质量，保障医护人员的健康。
下面将详细介绍医院感染管理制度的相关内容。
1.感染管理委员会的设立医院应当建立专门的感染管理委员会，该委员会由院领导、医务人员、护理人员以及感染管理专家组成。
委员会负责制订和监督医院的感染管理制度，及时处理感染事件，开展感染防控培训等工作。
2.感染管理制度的建立医院应当建立完善的感染管理制度，包括感染防控规范、感染监测与报告制度、感染事件处理程序等内容。
制度应当明确责任部门、管理流程和工作要求，确保医护人员严格执行。
3.感染监测与报告医院应当建立感染监测系统，定期对医院内各科室、病区的感染情况进行监测和分析。
同时，建立感染事件报告制度，对发生的感染事件及时报告并进行调查处理，避免类似事件再次发生。
4.感染预防与控制措施医院应当建立健全的感染预防与控制措施，包括手卫生、器械消毒灭菌、环境清洁消毒等方面。
医护人员应当严格按照规范操作，防止交叉感染的发生。
5.感染防控培训医院应当定期对医护人员进行感染防控培训，包括感染管理知识、操作规范、个人防护等内容。
同时，加强对患者及家属的宣传教育，增强大众的感染防范意识。
6.感染事件处理一旦发生感染事件，医院应当及时采取措施进行调查处理，包括隔离患者、追踪密切接触者、加强环境清洁等。
同时，对感染事件进行详细记录和报告，及时总结经验教训，完善防控措施。
7.医院感染管理制度的监督检查医院感染管理委员会应当定期组织对医院感染管理制度的实施情况进行监督检查，对存在的问题及时整改。
同时，加强对医护人员的监督和教育，确保感染管理工作的有效进行。
综上所述，医院感染管理制度是医疗机构管理中不可或缺的一部分。
只有建立健全的制度，加强感染防控工作，才能有效降低医院感染的发生率，保障患者及医护人员的健康安全。
希望医疗机构能够重视感染管理工作，不断完善制度，提高防控能力，提升医疗质量。
医院医院感染管理制度汇编
医院医院感染管理制度汇编医院感染管理制度汇编一、引言1.1 目的本制度旨在规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全和健康。
1.2 范围本制度适用于医院内所有科室、病房和其他有可能出现医院感染的部门。
二、概述2.1 医院感染概述介绍医院感染的定义、分类、传播途径、发病率等基本概念和数据。
2.2 医院感染管理组织架构明确医院感染管理的组织架构，包括感染管理委员会、科室感染管理团队等。
三、流行病学监测与报告3.1 医院感染的监测方法和指标介绍医院感染的监测方法，包括感染指标的计算和监测报告的要求。
3.2 医院感染的报告制度规定医院感染的报告流程、报告时限和报告内容。
四、感染预防控制措施4.1 感染预防控制制度明确医院感染预防控制的制度，包括手卫生、环境清洁与消毒、器械和设备的消毒灭菌等方面的措施。
4.2 接触性传播病原体感染的预防控制详细介绍接触性传播病原体感染的预防控制措施，包括患者的隔离、使用个人防护装备等。
4.3 呼吸道传播病原体感染的预防控制详细介绍呼吸道传播病原体感染的预防控制措施，包括正确使用口罩、进行气溶胶防护等。
4.4 消化道传播病原体感染的预防控制详细介绍消化道传播病原体感染的预防控制措施，包括严密监测食品安全、宣传患者个人卫生意识等。
4.5 自身情况引发感染的预防措施介绍医务人员自身情况引发感染的预防措施，包括规范操作和个人防护等。
五、培训与提醒5.1 医务人员培训规定医务人员应接受的医院感染管理培训内容和培训要求。
5.2 患者和家属宣教明确患者和家属宣教内容和宣教方式，提高其对医院感染的认识和预防意识。
六、监督与评估6.1 感染监督与评估制度规定感染监督与评估的频率、内容和责任部门，并明确监督评估结果的整改要求。
6.2 不良事件的管理明确医院感染相关的不良事件的管理流程和处理方式。
七、附件附件1、医院感染监测报告表格附件2、医院感染管理培训记录表格附件3、患者和家属宣教材料样本附件4、不良事件处理流程图法律名词及注释1.医疗卫生机构传染病应急处理办法：国家卫生健康委员会发布的医疗卫生机构传染病应急处理的规定和措施。
医院感染管理制度汇编(DOC 62页)
医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织〔医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组〕，认真贯彻执行?中华人民共和国传染病防治法?、?中华人民共和国传染病防治法实施细如此?、?医院感染管理方法?及?消毒技术标准?等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监视方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供给室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监视、执行?抗菌药物临床应用指导原如此?。
开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构废物管理方法?、?医疗废物的分类?的规定对医疗废物进展有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进展预防医院感染的宣传教育与培训。
医院消毒隔离制度1.医务人员工作时间应衣帽整洁。
操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。
严格执行手卫生标准，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。
2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。
一次性使用医疗用品用后应当及时进展无害化处理。
3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须到达灭菌。
凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须到达消毒。
4.抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。
5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
医院感染管理规章制度汇编
医院感染管理规章制度汇编一、总则第一条为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院范围内的一切感染管理工作。
第三条医院感染管理遵循预防为主、全面管理、科学防控、依法治理的原则。
第四条医院感染管理应当建立和完善组织体系、制度体系、技术体系和监督体系，确保感染管理工作落到实处。
二、组织架构与职责第五条医院设立感染管理委员会，负责全院感染管理工作的领导、协调和监督。
第六条感染管理委员会由院长、分管副院长、医务科、护理部、感染管理科、临床科室负责人等组成。
第七条感染管理委员会设主任委员一名，由院长担任；设副主任委员若干名，由分管副院长和相关部门负责人担任。
第八条感染管理委员会下设感染管理科，负责全院感染管理工作的具体实施。
第九条感染管理科设科长一名，副科长一名，工作人员若干名。
第十条临床科室设立感染管理小组，负责本科室感染管理工作的实施。
第十一条感染管理委员会、感染管理科、感染管理小组应当明确各自的职责，确保感染管理工作的有效运行。
三、感染管理工作制度第十二条医院应当制定感染管理工作制度，包括但不限于以下内容：（一）医院感染预防与控制制度；（二）医院消毒隔离制度；（三）医院感染监测制度；（四）医院感染报告制度；（五）医院感染培训制度；（六）医院感染管理制度；（七）一次性使用无菌物品管理制度；（八）消毒药械管理制度；（九）抗生素应用的管理制度；（十）其他与感染管理相关的制度。
第十三条医院应当建立健全感染管理相关记录和档案，包括但不限于以下内容：（一）感染管理工作计划和总结；（二）感染监测数据；（三）感染报告情况；（四）感染管理培训资料；（五）感染管理相关制度执行情况；（六）其他与感染管理相关的记录和档案。
四、感染管理措施第十四条医院应当根据国家有关规定，结合本院实际情况，制定感染预防与控制措施。
医院感染管理工作制度汇编
一、医院感染管理委员会工作制度 ....................... 4 二、医院感染管理科工作制度 ........................... 4 三、医院感染管理质控小组工作制度 ..................... 4 四、医院感染管理委员会工作制职责 ..................... 5 五、医院感染管理专职人员工作职责 ..................... 5 六、医院感染管理质控小组工作职责 ..................... 6 七、医院感染监测制度 ................................. 7 八、医院感染监测报告制度 ............................. 7 九、医院消毒药械管理制度 ............................. 8 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 ................... 8 十一、医院感染控制在职教育制度 ....................... 9 十二、医院感染管理考核检查制度 ....................... 9 十三、抗感染药物使用管理制度 ........................ 10 十四、消毒隔离制度 .................................. 10 十五、无菌技术操作制度 .............................. 11 十六、手卫生制度 .................................... 11 十七、医务人员职业防护制度 .......................... 12 十八、治疗室、注射室感染管理制度 .................... 13 十九、病房感染管理制度 .............................. 14 二十、结核病房感染管理制度 .......................... 14 二十一、换药室感染管理制度 .......................... 15 二十二、急诊室感染管理制度 .......................... 15 二十三、门诊部感染管理制度 .......................... 15 二十四、结核门诊感染管理制度 ........................ 16 二十五、检验科感染管理制度 .......................... 16 二十六、放射科感染管理制度 .......................... 17 二十七、B超室感染管理制度 .......................... 17 二十八、手术室感染管理制度 .......................... 18 二十九、供应室感染管理制度 .......................... 18 三十、血透室感染管理制度 ............................ 19 三十一、内镜室感染管理制度 .......................... 20 三十二、口腔科感染管理制度 .......................... 21 三十三、预防重点部位医院感染制度 .................... 21 1、呼吸机相关性肺炎预防与控制 2、血管内导管所致血行感染预防与控制 3、留置导尿管所致尿路感染预防与控制 4、手术部位感染预防与控制 5、皮肤软组织感染预防与控制 三十四、多重耐药菌感染预防控制制度 ................. 24 三十五、医疗废物管理工作制度 ....................... 25一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在主任的领导下开展工作。 2、依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》等有关政策法规，制定医院感染控制规划、管理制度，并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理制度、工作计划进行审定，并对其进行考评。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、在感染管理委员会领导下开展医院感染管理的日常工作。 2、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规。 3、建立健全医院感染监控组织，配备专兼职人员，认真履行职责。 4、制定医院感染管理工作计划,并组织实施。 5、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院感染危险因素、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 6、加强医院感染重点项目管理，有目的、有计划地开展目标性监测，监测信息反馈到相关科室及感染管理委员会，达到有效控制医院感染的目的。 7、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 三、医院感染管理质控小组工作制度
医院感染管理制度汇编
医院感染管理制度汇编1.导言医院感染是指患者在接受医疗过程中由于各种因素引起的新的或加重的感染。
为了保障患者和医务人员的健康安全，医院感染管理制度被广泛实施。
本文就医院感染管理制度的相关政策、操作规范以及培训措施进行汇编，以期各医院能够系统全面地进行感染管理。
2.感染预防措施2.1 感染控制委员会的设立为了有效管理和实施感染预防控制，医院应设立感染控制委员会，负责决策、监督和评估感染管理工作，并制定相关政策文件。
2.2 感染风险评估医院应建立感染风险评估制度，对患者进行感染风险评估，包括一般感染风险和特殊感染风险，以便采取相应的预防措施。
2.3 感染预防宣教医院应组织相关人员，对患者及其家属进行感染预防宣教，包括手卫生、呼吸道防护、环境清洁等方面知识的传授。
3.感染管理措施3.1 手卫生管理医院应实施规范的手卫生管理制度，包括院内人员洗手和患者洗手，并配备合适的洗手液、酒精洗手剂等洗手设施。
3.2 感染监测与统计医院应建立感染监测与统计机制，对院内发生的感染进行监测和汇总，及时发现和采取措施，以降低感染发生率。
3.3 隔离措施医院应依据感染类型和传播途径，在必要情况下采取隔离措施，包括空气传播隔离、接触传播隔离等，以有效控制感染的传播。
4.感染相关操作规范4.1 感染性物资管理规范医院应制定感染性物资管理规范，确保感染性物资的有效管理、存储和使用，包括防护服、手套、口罩等。
4.2 感染控制操作规范医院应建立感染控制操作规范，明确各类操作的标准和步骤，包括手术室无菌操作、导尿管的使用与护理等。
4.3 食品安全管理医院食堂应建立健全的食品安全管理制度，包括采购原料的检验、储存和加工操作的规范要求，以避免可能引发感染的食物污染。
5.员工培训与监督5.1 感染控制培训医院应定期组织感染控制培训，包括手卫生、个人防护、感染控制操作规范等方面的培训，以增强员工的感染控制意识和操作能力。
5.2 感染控制监督医院应建立感染控制监督机制，对医务人员的操作规范、手卫生等进行监督和考核，发现问题及时纠正，并对结果进行记录。
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医院感染管理制度汇编 医院感染管理制度 一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。
五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。
七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 医院感染培训制度 一、感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。 二、按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识。 四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。 六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院的学术交流。
医院感染病例监测、报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全室资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成室分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报高新区（新市区）CDC，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。 洗手制度 一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手： （一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染室位移动到清洁室位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的室位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。 五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒： （一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； （二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点室门前后；
（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； （四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； （五）需双手保持较长时间抗菌活性时。 六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。 门诊、急诊消毒隔离制度 一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。 二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。 五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸室分应定期用消毒液浸泡消毒处理。
九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持室分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。 十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。 注射室消毒隔离制度 一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm2。
二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。
三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。
四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。
五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。
六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。
七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
病房消毒隔离制度 一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。 三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。