肝素诱导的血小板减少原理
HIT肝素诱导的血小板减少症
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坏疽
Warkentin, Elavathil, Hayward et al. Ann Intern Med. 1997;127:804-812.
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皮肤坏死
临床表现
播散性血管内凝血 较少发生
Rice et al. Ann Intern Med. 2002:136(3):210-215; Warkentin. Thromb Haemost. 1999;82:439-447; Warkentin. Semin Hematol. 1998;35(suppl 5):9-16.
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实验室检查
血小板计数
➢ 简单易行 ➢ HIT高风险人群如术后应用肝素抗凝者，中等程度风险者
如应用预防剂量的肝素类药物抗凝者，都应该进行血小 板计数监测
Rice et al. Ann Intern Med. 2002:136(3):210-215; Warkentin. Thromb Haemost. 1999;82:439-447; Warkentin. Semin Hematol. 1998;35(suppl 5):9-16.
流行病学
➢ 普通肝素(UFH)发生率 1～3% ➢ 低分子肝素(LMWH) 发生率0.1%
Gruel et al. Br J Haematol. 2003;121;786-792; Warkentin. J Crit Illness. 2005:20(1):6-13.
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分型
➢ I型较为常见，非免疫反应，且可自行恢复
Fc 的刺激导致更多的促凝血微粒释放
IgG/PF-4/heparin 复合物通过 Fc受体激活血小板
肝素诱导的血小板减少症 ppt课件
ppt课件
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HIT Syndrome
Type II
induced by immunologic mechanisms
substantial fall in platelet count (> 50%)
count in the 50,000 - 80,000 /mm range typical onset of 4-14 days occurs with any dose by any route
ppt课件
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Thrombosis
thrombosis is mostly venous not arterial
may result in
bilateral deep venous thrombosis of the legs pulmonary embolism venous gangrene of fingers, toes, penis, or nipples myocardial infarction, stroke mesenteric arterial thrombosis limb ischemia and amputation
IABP
ppt课件 Semi Thromb Hemost 1999;25 Suppl 1:57-60
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U.S. Estimated Causes of Accidental Deaths
Deaths per year
100000 80000 60000
40,000
90,000
40000 20000
potential for development of life-threatening thromboembolic complications
肝素诱导的血小板减少诊断与处理
HIT的诊断
• 1. 4Ts评分法
• 2.实验室检查
4Ts评分法：
高度可能： 6-8 分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分 。
指标
Thrombocytopenia 血小板减少
2分
血小板计数降低＞50% 且最低值≥20*109/L
1分
血小板计数降低30-50%或 最低值10-19*109/L 应用肝素后5-14天存在降低 但是不明确起始时间；发 生于应用肝素后第14天或 ＜1天（在过去30-100天内 接触过肝素）
Thrombosis or other sequelae 血栓形成或其它后遗症
oTher causes of thrombocytopenia其它 原因导致的血小板减少
再发血栓或血栓加重；非 坏死性（红疹）皮肤损伤； 无 有可疑的（不确定的）血 栓形成 可能存在 明确存在
实验室检查
• （一）血小板计数
0分
血小板计数降低＜ 30%或最低值＜ 10*109/L
Timing of platelet count fall 血小板数量减少的时间
明确发生于应用肝素后 第5-14天或＜1天（在过 去30天内接触过肝素）
明确的新血栓；肝素注 射部位皮肤坏死；大剂 量注射肝素后发生过敏 反应 无
应用肝素4天内出现 且近期无肝素接触史
华法林
• 患者诊断HIT时没有服用华法林，需要立即停用肝 素类药物，给予非肝素类抗凝药，待血小板计数 升高至150×109/L或恢复至基线水平，给予华法 林与非肝素类抗凝药物重叠至少5d，待华法林起 效后停用非肝素类抗凝药物，继续口服华法林。 • 诊断HIT时已经使用了华法林，在启动初始抗凝治 疗的同时，建议使用维生素K中和华法林的作用。 • 华法林还会通过延长APTT，使得根据APTT调整的 直接凝血酶抑制剂应用的剂量偏低。
肝素诱导性血小板减少症
肝素诱导性血小板减少症1、什么是「肝素诱导性血小板减少症（heparin inducedthrombocytopenia，HIT）」？临床上易栓症患者在应用肝素制剂抗凝过程中出现动静脉血栓形成，不能简单认为是抗凝不足，应严密监测血小板变化，排除医源性的促血栓形成性疾病「肝素诱导性血小板减少症」，目前临床上认知不足，易漏诊。
HIT 是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，以血小板不同程度减少为特征，可引起动静脉血栓栓塞，有很高的致残率及致死率。
2、血小板减少，为何反而血栓形成增加？①血小板a 颗粒中PF4，通过异性电荷间的相互作用与肝素形成具有抗原性的多分子复合物（PF4-肝素复合物）。
②B 细胞将此类复合物视作外源分子，产生PF4/肝素复合物特异性的免疫球蛋白（抗PF4-H 抗体），通过抗体Fab 片段特异性地与PF4/肝素复合物结合，形成大分子免疫复合物（IgG-PF4-H）。
③免疫复合物通过抗体上的Fc 片段与血小板上的FcyRIIa 受体结合，激活血小板，释放血小板微粒，促使血小板凝集并形成动脉或静脉血栓，血小板消耗减少。
④IgG-PF4-H 同时激活单核细胞及内皮细胞释放组织因子，激活凝血级联反应，产生大量凝血酶，促进血栓形成。
⑤血小板通过抗PF4-H 抗体与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素-PF4 复合物结合，固定于血管壁形成附壁栓子，激活和损伤内皮细胞。
3、风险因素有哪些？⚫接受肝素治疗> 接受低分子肝素治疗⚫治疗剂量> 预防剂量⚫素给药途径：静脉注射>皮下注射⚫肝素的类型：牛的普通肝素> 猪的普通肝素> 猪的低分子肝素⚫患者类型：手术后> 内科治疗> 产科，骨科手术> 心肺手术⚫女性患者> 男性患者4、具体有哪些临床表现？5、诊疗思路是怎样的？目前，国际上对于HIT 的主流诊断思路：在4T’S 评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT 抗体检测和（或）血小板功能试验进行排除诊断和确诊。
肝素诱导血小板减少
无其他原因可以解释 可能有其他原因
血小板下降<30%
< 4天 (近期未应用过 肝素) 无
有确切的其他原因
“4T”临床评分系统：总分0~8分。6~8分为HIT高风险，4~5分为 中
2020/5度/9 风险，0~3分为低风险。
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实验室检查
包括血小板计数和血清学检查两类： ➢血小板计数：监测血小板计数对于及早发现
➢ 重组水蛭素：APTT1.5-2.5；
➢ 阿加曲班：APTT1.5-3.0；
➢ 比伐卢定：无临床证据，经验性使用；
➢ 利伐沙班：无临床证据，经验性使用；
➢ 磺达肝癸钠：无临床证据，经验性使用；
➢治疗目标：INR＞4.0？
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HIT的治疗
筛查DVT 对于高度可疑或确诊的 HIT 患者，无论是否
➢ 血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断 HIT 更具有特异性。
2020/5/9
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临床表现
血栓栓塞
➢ 最常见并发症，发生率30%~80%；
➢ 静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的 坏 疽；
➢ 动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢 体 或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗 死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。
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总结
➢肝素应用前后应动态监测血小板变化； ➢对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有肝素制
剂，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，仔 细 监测血栓事件； ➢避免预防性输注血小板；早期禁用华法林抗凝； ➢对于PCI患者，应警惕HIT，预防胜于治疗。
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肝素诱导血小板减少症怎么回事？
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生活常识分享肝素诱导血小板减少症怎么回事？
导语：血小板减少症是很常见的血液病，对身体的危害很大，肝素引起的血小板减少就比较少人听过，很多人发现自己患上肝素血小板减少症后，就会很痛
血小板减少症是很常见的血液病，对身体的危害很大，肝素引起的血小板减少就比较少人听过，很多人发现自己患上肝素血小板减少症后，就会很痛苦，不愿意接受治疗，其实只要正确的对待疾病，治愈的几率会增加，那么肝素血小板减少症到底是怎么回事呢？小编就为大家来介绍下。
肝素诱导的血小板减少症是抗体介导的药物不良反应，可导致破坏性的血栓栓塞并发症，包括肺栓塞、缺血肢体坏死(需要截肢)、急性心肌梗塞和卒中。
美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对肝素诱导的血小板减少症(HIT)的治疗与预防做了一下推荐：
对于临床医生所认为的肝素治疗期间出现肝素诱导的血小板减少症发病风险>1%的患者，建议监测血小板计数(每天2-3次，从肝素治疗开始后4-14天(包括端点值)或直至停止肝素治疗)(推荐级别：2C级)。
对于临床医生所认为的肝素治疗期间出现肝素诱导的血小板减少症发病风险<1%的患者，建议不予监测血小板计数(推荐级别：2C级)。
对于伴有血栓形成的HIT患者或单纯性HIT患者，如果肾功能正常，建议使用阿加曲班或重组水蛭素或达那肝素钠治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗(推荐级别：2C级)。
对于伴有血栓形成的HIT患者且伴有肾功能不全，建议使用阿加曲班治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗(推荐级别：2C级)。
相信大家看了上述中内容，大家对于肝素血小板减少症这个疾病都。
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例ECMO（体外膜肺氧合）是一种通过机械装置将血液从体外引入体内进行氧合，然后再排出体外的治疗方法。
它主要用于严重呼吸功能不全或循环功能不全的患者。
ECMO治疗需要使用抗凝剂，通常使用肝素来预防血栓形成。
应用肝素的过程中可能会出现血小板减少。
病例报告患者为一名女性，65岁。
因严重呼吸窘迫终末期肺疾病，接受ECMO治疗。
ECMO治疗过程中使用了肝素作为抗凝剂。
在第3天，患者开始出现不明原因的出血倾向，血液检查发现血小板计数仅为50×10^9/L，明显低于正常值。
患者还出现了皮下淤血和黏膜出血的体征。
由于考虑到肝素诱导的血小板减少，患者的肝素给药被停止，并立即开始输注新鲜冰冻血浆和血小板悬浮液进行治疗。
在停用肝素的24小时内，患者的出血症状明显减轻，血小板计数开始上升，并在接下来的几天内恢复到正常范围。
患者在ECMO治疗下逐渐恢复肺功能，并最终成功脱离ECMO。
讨论肝素是ECMO治疗中常用的抗凝剂，但它的应用可能引起血小板减少。
这种肝素诱导的血小板减少被称为HITT（肝素诱导的血小板减少症）。
HITT是一种罕见但严重的并发症，其发生率约为1%至3%。
HITT的发病机制尚不完全清楚，但主要与肝素与血小板因子4（PF4）结合形成抗肝素- PF4抗体复合物有关。
这些复合物激活血小板并诱导炎症反应，最终导致血小板减少和凝血功能障碍。
诊断HITT的标准主要包括以下几点：①使用肝素的患者血小板计数下降50%或至少下降30×10^9/L，与肝素暴露之前的基线值相比；②发现肝素与PF4抗体形成抗肝素-PF4复合物；③其他致血小板减少的原因排除。
治疗HITT的主要方法包括停用肝素、输注新鲜冰冻血浆以中和抗肝素-PF4复合物，以及输注血小板悬浮液以提高血小板计数。
在一些严重病例中，可能还需要使用免疫球蛋白和其他免疫调节剂来控制炎症反应。
结论ECMO持续治疗中使用的肝素可能导致HITT，进而引起严重的血小板减少。
HIT(肝素诱导的血小板减少症)
HIT: Tip of the Iceberg
Thrombosis can occur in 30% to 80% of patients who develop asymptomatic thrombocytopenia Asymptomatic thrombocytopenia can occur in 30%-50% of patients who develop HIT antibodies HIT antibody is detectable in up to 10% of all patients receiving heparin and approx 50% of CABG patients
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临床表现
血栓栓塞（最常见并发症，35%~75%）
静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏
疽
动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1︰4。可导致肢体
或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡
Rice et al. Ann Intern Med. 2002:136(3):210-215; Warkentin. Thromb Haemost. 1999;82:439-447; Warkentin. Semin Hematol. 1998;35(suppl 5):9-16.
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肝素诱导的血小板减少原理
肝素可以通过多种机制诱导血小板减少。
其中一种主要机制是抑制血小板聚集和凝集。
肝素可以与凝血酶抑制因子Ⅲ结合，从而激活该抑制因子，抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血液凝块形成的关键酶，也是血小板激活的重要因子之一。
通过抑制凝血酶的活性，肝素可以降低血小板的激活程度，从而减少血小板聚集和凝集。
此外，肝素还可以抑制血小板的释放反应。
当血小板被激活时，它们会释放许多促血小板凝聚的化学物质，如血小板因子4 (PF4) 和血小板聚集素。
这些化学物质会进一步激活附近的血小板，并导致更多的血小板聚集。
肝素可以抑制这些化学物质的释放，从而减少血小板激活和聚集。
除此之外，肝素还可以抑制血栓糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的活性。
这种受体是血小板聚集的关键因子，它能够介导血小板之间的黏附和聚集。
肝素可以与该受体结合，从而阻止血小板聚集和凝集的进程。
通过这些机制，肝素可以诱导血小板减少，从而降低血栓的形成风险，预防和治疗血栓相关疾病。