人流病历模板
妇科病历模板
妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素⽉经规律，3-4/28-29天，量中⾊红，⽆⾎块及痛经，⽩带量少，⾊⽩，⽆异味。
末次⽉经：2013-2-15，量同平常。
于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，⽆肛门坠胀感。
⽩带量增多，⾊淡黄、质稠、⽆异味。
在当地卫⽣院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今⽇来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往⾝体健康。
否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认⼿术、外伤史；否认输⾎史；否认药物过敏史、⾷物过敏史；预防接种史不详。
个⼈史：⾃幼⽣长于原籍，⽣活居住条件⼀般，未曾到过疫情区及牧区，⽆⽜⽺密切接住史，⽣活起居规律，平素⽆特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
⽉经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫⽣⼱），⾊红不凝，⽆特殊⽓味，⽆痛经，基础⾎压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，⼈流1次，药流0次，⾃然流产0次，引产0次。
早产0次，⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01⽉，终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史：⽗母、兄弟姐妹⾝体健康，家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。
中医望闻切诊：神⾊形态：神识清，精神可，⾯⾊略红，双⽬有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息⽓味：语声重浊，⽓粗⽽不喘，时有咳嗽，咳声较响，⽆异常⽓味闻及。
⽪肤⽑发：⽑发稀疏，间有苍⽩，尚有光泽；⽪肤润泽，肤⾊⽆异常，⽆斑疹。
⾆象：⾆苔黄微腻略滑，⾆质红⽽⽆瘀点，⾆体⼤⼩适中⽆齿痕，活动⾃如，⾆底脉络⾊红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右⼨浮，左尺细。
体格检查⽣命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa⼀般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性⾯容，步⼊病房，⾃动体位，神志清楚，语⾔清晰，精神尚可，查体合作。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
妇科病史及检查模板
血、白血病、肝功能损害
常见症状
阴道流血临床表现
❖ 经量增多
❖ 周期不规则的阴道流 血
❖ 长期持续阴道流血 ❖ 停经后阴道流血 ❖ 阴道流血伴白带增多
❖ 性交后出血 ❖ 经间出血 ❖ 经前或经后点滴出血 ❖ 绝经多年后阴道流血 ❖ 间歇性阴道排出血水 ❖ 外伤后阴道流血
1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有 无举痛。 “倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻 骨；后倾：宫体朝向骶骨。 “屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成 的角度朝向前方；后屈则相反。
2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪 及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。
听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测 量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、 阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭 子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。
体格检查
全身检查
内容
❖ 常规检查身高，体重，体温，呼吸， 脉搏，血压。
❖ 神志，精神状态，面容，体态。 ❖ 全身发育，毛发分布情况，皮肤。
如足月产1次 无早产 人工流产1次 现有 子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1 人流1次
❖ （6）既往史：了解与现病有关的病史，以往 的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。
❖ （7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环 境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
❖ （8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况， 有无遗传病及传染病等。
第三节 妇科疾病常见症状的鉴别要点
重庆市产科统一病历参考模板
重庆市产科统一病历（—）
产科住院病历
重庆市产科统一病历（二）
待产记录
姓名床号住院号门诊号
重庆市产科统一病历（三）
临产记录姓名床号住院号
产程经过
重庆市产科统一病历（四）
头位产程曲线记录
姓名床号住院号
先宫 5 10
高扩 3 8
低张 2 7
(cm) 1 6
●
○ 0 5
蓝红
-1 4
色色-2 3
-3 2
-4 1
-5 0
临产小时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24
检查时间 血压 胎心 次/分
宫缩 秒/分 处
理 签名
重庆市产科统一历（五）
药 物 引 产 记 录
姓名 床号 住院号 门诊号
重庆市产科统一病历（六）
分娩记录
姓名床号住院号门诊号
重庆市产科统一病历（八）
剖宫产记录
姓名床号住院号
重庆市产科统一病历（九）
产后记录
姓名床号住院号门诊号
重庆市产科统一病历（十）
新生儿记录（1）
重庆市产科统一病历（十一）
新生儿记录（2）母亲姓名：床号：住院号：门诊号：
新生儿出院记录
重庆市产科统一病历（十二）
产科出院记录
母乳喂养执行登记表医院：
出院评估：执行内容：包括皮肤接触、喂奶及含产妇：喂奶姿势：正确否喂奶接姿势、挤奶手法及宣传。
挤奶手法：正确否
哺乳知识了解﹪护士长（签名）：。
产科(剖宫)-电子病历模板
姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。
现病史：患者平时月经规律3-7天，LMP（）EDC（）28-30天停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：143-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均28-30正常。
家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体格检查T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形，耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
云南省产科电子病历模板
xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有预防接种史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型 / 量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（基础血压 / mmHg）身高 cm 体重 kg一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮产科检查宫高 cm 腹围 cm 胎儿估重 g 胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下） cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量 ml）羊水情况：清浊度宫颈长度 cm 宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张 cm 宫颈Bishop评分骨盆测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm 坐骨棘间径 cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者住院病历书写笺姓名科室床号第页云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制云南省产科病历xxxx医院待产记录姓名年龄岁床号住院号备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。
云南省产科病历xxxx医院产程记录姓名年龄岁床号住院号云南省产科病历xxxx医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁床号住院号Bishop宫颈成熟度评分将检查结果在相应栏内划“√”，宫颈评分分缩宫素点滴情况备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500ml（林格氏液或生理盐水或注射用水）云南省产科病历xxxx医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁床号住院号缩宫素点滴情况备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500ml（林格氏液或生理盐水或注射用水）第页云南省产科病历xxxx医院产程进展图（乡、县级使用）姓名床号住院号8 / 28xxxx医院产程进展图（乡、县级使用）姓名年龄岁床号住院号产后监护产后15｀~30｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名产后30｀~60｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名产后60｀~90｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名产后90｀~120｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名出产房时间：产后时分检查：一般、好、中、差，血压 / mmHg 脉博次/分宫体高度，出血量总计 ml分娩后诊断：孕产、孕周自产、胎吸、产钳、臀位助产、产后婴儿：正常、足月、早产、过期产、新生儿窒息、低体重、畸形接生者指导巡回xxxx医院产程进展图（乡、县级使用）姓名年龄岁床号住院号第页xxxx医院授权委托书我自愿授权并委托处理我在医院进行治疗的全部事务，在治疗过程中受托人的全部意见和签字我都认可。
妇科门诊病历书写规范模板电子病历
妇产科标准病历示例子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0?.0cm，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐。
妇科病历书写
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情 况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随 症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
16
阴道手术前消毒铺巾
整理课件
17
• 适应证 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套 3．消毒阴道、宫颈：
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性， 或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是 四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。
整理课件
26
整理课件
7
体格检查
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
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人流病历模板
背景
人流手术是一种常见的妇科手术，用于终止早期妊娠或处理妊娠并发症。
为了更好地记录患者的病情和手术过程，医生需要使用一份详细的人流病历模板。
病历信息
1. 基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•婚姻状况：
•联系方式：
2. 主诉
•患者的主要症状和不适。
3. 现病史
•包括患者就诊时的症状、持续时间、病情变化等。
4. 既往史
•患者过去的疾病史、手术史、家族病史等。
5. 体格检查
•对患者的全身进行详细检查，包括身高、体重、血压等。
6. 辅助检查
•包括实验室检查、影像学检查、生物检查等。
临床诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
手术方案
根据患者的病情和诊断结果，确定适合的手术方案，包括手术方式、手术时间、手术地点等。
手术过程
描述手术的整个过程，包括术前准备、手术操作及技术细节、手术器械使用情
况等。
术后处理
根据手术操作情况，给出术后处理方案，包括麻醉的解除、切口处理、药物治
疗等。
随访及复诊计划
根据手术后的情况，制定随访计划和复诊计划。
注意事项
根据手术后的情况，给患者提供一些建议和注意事项，包括饮食、生活方式、
药物使用等。
结论
总结患者的手术过程和术后处理，并给出进一步的建议和治疗方案。
以上是人流病历模板的内容，医生可以根据实际情况进行适当的修改和补充。
通过使用这个模板，可以更好地记录患者的病情和手术过程，提供准确的医疗服务。