妊娠期肾病综合征的诊治进展和围生期结局

伤及细胞膜和脉络膜组织，从而降低ＡＭＤ对视力的损害。许多有关ＡＭＤ的相关循证医学证据多为基于国外人群的临床实验结果，在国内还缺少相关循证医学证据。因此需要开展ＡＭＤ相关临床研究，验证和完善具有中国特色的ＡＭＤ治疗的临床指南，帮助规范和提高我国眼科医师在ＡＭＤ诊治中临床实践活动，从而挽救更多的ＡＭＤ患者，这不仅是医学问题，同时对于提高老年人生活质量及防盲致盲有着重要的社会和科学意义。参考文献［１］ＪａｙａｋｒｉｓｈｎａＡ，ＢａｌａｍｕｒａｌｉＫＡ，ｅｔａｌ．Ａｇｅ‐ＲｅｌａｔｅｄＭａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ：ｅｔｉｏｌｏｇｙｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｈｅｒｅｐｅｕｔｉｃｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ

［Ｊ］．ＳｕｒｖＯｐｔｈａｌｍｏｌ，２００３，４８：２５７‐２９３．［２］ＫｌｅｉｎＲＪ，ＺｅｉｓｓＣ，ＣｈｅｎＥＹ，ｅｔａｌ．ＣｏｍｐｌｅｍｅｎｔｆａｃｔｏｒＨｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｉｎａｇｅ‐ｒｅａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｃｉ‐ｅｎｃｅ，２００５，３０３：３８５‐３８７．［３］ＭｉｙａｔａｋｉＭ，ＮａｋａｍｕｌａＨ，ＫｕｂｏＭ，ｅｔａｌ．ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｒａｇｅｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌｏｐａｔｈｙｉｎａＪａｐａｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ｔｈｅＨｉｓａｙ‐ａｍａｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００３，８７：４６９‐４７２．［４］ＪａｖｉｔｔＪＣ，ＺｈｏｕＺ，ＭａｇｕｉｒｅＭＧ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｅｘｕｄａ‐ｔｉｖｅａｇｅｒｅｌａｔｅｄｍａｃａｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎａｍｏｎｇｅｌｄｅｒｌｙＡｍｅｒｉ‐ｃａｎｓ．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００３，１１０：１５３４‐１５３９．［５］ＫｌｅｉｎＲ，ＫｌｅｉｎＢＥ，ＬｉｎｔｏｎＫＬ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌｏｐａｔｈｙ：ｔｈｅＢｅａｖｅｒＤａｍＥｙｅＳｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏ‐ｇｙ，１９９２，９９：９３３‐９４３．［６］Ｓｃａｓｓｅｌｌａｔｉ‐ＳｆｏｒｚｏｌｉｎｉＢ，ＭａｒｉｏｔｒｉＣ，ＢｒｙａｎＲ，ｅｔａｌ．Ｐｏｌｙｐｏｉ‐ｄａｌｃｈｏｒｏｉｄａｌｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙｉｎＩｔａｌｙ［Ｊ］．Ｒｅｔｉｎａ，２００１，２１：１２１‐１２５．［７］ＬｉｓｚｅｗｓｋｉＭＫ，ＦａｒｒｉｅｓＴＣ，ＬｕｂｌｉｎＤＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒｏｌｏｆｔｈｅｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．ＡＤＶＩｍｍｕｎｏｌ，１９９６，６１：２０１‐２８３．［８］ＺａｒｅｐａｒｓｉＳ，ＢｒａｎｈａｍＫＥ，ＬｉＭ，ｅｔａｌ．ＳｔｒｏｎｇａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＹ４０２ＨｖａｒｉａｎｔｉｎｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｆａｃｔｏｒＨａｔｌｑ３２ｗｉｔｈｓｕｓ‐ｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｏａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＨｕｍＧｅｎｅｔ，２００５，７７：１４９‐１５３．［９］ＨａｇｅｍａｎＧＳ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＤＨ，ＪｏｈｕｓｏｎＬＶ，ｅｔａｌ．ＡｃｏｍｍｏｎｈａｐｌｏｔｙｐｅｉｎｔｈｅｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｇｅｎｅｆａｃｔｏｒＨ（ＨＦ１／ＣＦＨ）ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｅｓｉｎｄｉｖｉｄｕａｌａｔｏａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒ‐ａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＰｒｏｃＮａｔａＡｃａｄＳｃｉ，２００５，１０２：７２２７‐７２３２．［１０］ＴｈａｋｋｉｎｓｔｉｏｎＡ，Ｈａｎｐ，ＭｃＥｏｙＭ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ‐ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙｆａｃｔｏｒＨＹ４０２Ｈｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓａｎｄａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅ‐ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＨｕｍＭｏｌＧｅｎｅｔ，２００６，１５：２７８４‐２７９０．［１１］ＴｅｌａｎｄｅｒＤＧ．Ｉｍｆｌｍｍａｔｉｏｎａｎｄａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａ‐ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２０１１，２６，１９２‐１９７．［１２］ＫｌｅｉｎＲ，ＫｌｅｉｎＢＥ，ＴｏｍａｎｙＳＣ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｃａｒ‐ｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｗｉｔｈｔｈｅｌｏｎｇ‐ｔｅｒｍｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌｏｐａｔｈｙ：ｔｈｅＢｅａｖｅｒＤａｍＥｙｅＳｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏ‐ｇｙ，２００３，１１０：１２７３‐１２８０．［１３］ＭａｃｕｌａｒｐｈｏｌｏｃｏａｇａｌａｔｉｏｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．Ｌａｓｅｒｐｈｏｔｏｃｏａｇｕｌａ‐ｔｉｏｎｏｆｓｕｂｆｏｖｅｃａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｌｅｓｉｏｎｓｏｆａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌｅｒ

ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ：ｕｐｄａｔｅｄｆｉｎｄｉｎｇｓｆｒｏｍｔｗｏｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９３，１１１：１２００‐１２０９．

［１４］ＢｒｏｗｎＤＭ，ＫａｉｓｅｒＰＫ，ＭｉｃｈｅｌｓＭ，ｅｔａｌ．Ｒａｎｉｂｉｚａｍａｂｖｅｒ‐ｓｕｓｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎｆｏｒｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃａｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａ‐

ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００６，３５５：１４３２‐１４４４．

［１５］Ｓｃｈｍｉｄｔ‐Ｅｒｆｕｒｃｈ，ＭｉｌｌｅｒＪＷ，ＳｉｃｋｅｖｂｅｒｙＭ，ｅｔａｌ．Ｐｈｏｔｏｄｙ‐ｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎｆｏｒｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａ‐

ｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｉｎａｐｈａｓｅ１ａｎｄ２ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，

１９９９，１１７：１１７７‐１１８９．［１６］ＭｉｌｌｅｒＪＷ，ＳｃｈｍｉｄｔＥｒｆｕｒｃｈＵ，ＳｉｃｋｅｎｂｅｒｇＭ，ｅｔａｌ．Ｐｈｏｔｏ‐ｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎｆｏｒｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒ‐

ｉｚａｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙａｇｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｓｉｎｇｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎａｐｈａｓｅ１ａｎｄ２ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌ‐ｍｏｌ，１９９９，１１７：１１６１‐１１７３．

（收稿日期：２０１３‐１１‐１９）

作者单位：３０１９００天津市蓟县人民医院妇产科妊娠期肾病综合征的诊治进展和围生期结局吴　华 妊娠期肾病综合征（ＮＳＰ）是妊娠期高血压疾病的一种特殊类型，临床上除具有妊娠期高血压疾病的特点，还具备肾病综合征的特征［１］，是妊娠高

血压综合征的严重阶段的表现形式，是产科严重的并发症之一，以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症

以及明显浮肿为特征，已成为影响孕产妇及围生儿病死率的重要原因。近年随着人们对ＮＳＰ的认识深入，确诊率不断提高，其发生率随之上升，国外报道［２］肾病综合征在妊娠妇女中的发生率为０畅０１２％～０畅０２５％，占妊娠重度先兆子痫的１８％［３］。国内文献［４］报道为０畅３７％。１　发病机制与病理改变

・６７２１・山西医药杂志２０１４年６月第４３卷第１１期　ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ｊｕｎｅ２０１４，Ｖｏｌ．４３，Ｎｏ．１１ＮＳＰ是在妊娠高血压综合征的病理生理基础上发生的，多数学者认为与移植免疫有关，由于胎盘与肾脏具有相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏抗原发生交叉反应导致免疫复合物形成。由于免疫复合物沉积在肾小球、子宫和胎盘的毛细血管，导致肾和子宫胎盘灌注不足，通过一系列的损害反应致使肾小球受到损伤，基底膜通透性增加，大量蛋白质漏出［５］。大量的蛋白经肾脏从尿中丢失，加上妊娠期高血压疾病本身的肝脏受损，肝细胞生成白蛋白能力降低，从而引起严重的低蛋白血症，胶体渗透压下降，组织水肿，严重者出现胸腔、腹腔积液，造成肾病综合征典型的“三高一低”表现。很多研究证明，发生ＮＳＰ时患者的肾脏病理改变主要涉及肾小球的改变。Ｙａｍａｍｏｔｏ等［６］在２００４年在对先兆子痫合并肾病的患者进行肾活检发现肾小球内皮增生和局灶性节段性肾小球硬化。Ｉｍａｓａｗａ等［７］在２００６年的一篇病例报告中提到，在１例先兆子痫肾病综合征患者肾活检显示为严重的肾小球毛细血管增生。２　ＮＳＰ与重度子痫前期的关系ＮＳＰ是在重度子痫前期的基础上发生的，是重度子痫前期的一种特殊类型［８］，不但具备重度子痫前期的诊断标准，还符合肾病综合征的诊断标准：即：①大量蛋白尿［尿蛋白定量（２４ｈ）＞３畅５ｇ］；②高脂血症（血清胆固醇＞７畅７７ｍｏｌ／Ｌ）；③高度水肿；④低蛋白血症（血浆白蛋白＜３０ｇ／Ｌ）。所以，国内外很多学者都已提出ＮＳＰ的诊断，并认为是除了ＨＥＬＬＰ综合征以外的子痫前期重度的另一种特殊类型。ＮＳＰ的诊断还要排除其他原因所致的肾病综合征。主要有：①系统性红斑狼疮所致肾病综合征。好发于青少年和中年女性有多系统受累的临床表现和免疫学检查可查出多种自身抗体来鉴别。②过敏性紫癜所致肾病综合征。有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便等来鉴别。③乙肝病毒相关性肾病。目前国内依据以下三点进行鉴别：血清ＨＢＶ抗原阳性、患肾小球肾炎并可排除狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎、肾活检切片中找到乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）抗原。另外，还要注意与糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变性等所致的肾病综合征相鉴别。３　ＮＳＰ对母婴的影响ＮＳＰ的免疫反应可能以肾小球毛细血管为主要靶器官，以肾小球毛细血管滤过膜损伤为主，滤过膜电荷屏障或孔径异常造成大量蛋白质丢失，因此比单纯妊娠期高血压疾病的肾损害表现明显，肾功能异常的发生率明显增加，对孕产妇来讲除了肾病综合征本身的影响，更重要的是容易出现各种并发症，产后出血、腹腔积液、子痫、视网膜剥离、胎盘早剥和脑水肿并发症的发生率均明显增高［９］，ＮＳＰ

由于大量蛋白尿引起严重低蛋白血症，一旦出现腹腔积液，在终止妊娠前病情往往不可逆，且因组织水肿容易发生迟缓性宫缩乏力而导致产后出血的发生；患者容易出现胎盘早剥，这可能与高脂血症胎盘血管床血管硬化有关；因患者并发症的发生率较高，因此终止妊娠的周数也相应提前。ＮＳＰ围生儿的预后比其他重度子痫前期的患者的围生儿预后要差很多，由于妊娠高血压综合征的病理基础是全身小动脉痉挛性改变，可引起胎盘血流灌注不足，容易引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内窘迫甚至死胎［１０］。同时，大量蛋白尿引起严重的低蛋白血症，

血浆胶体渗透压降低，组织间隙水肿，严重循环血容量不足，可影响胎儿宫内发育，导致胎儿生长受限，新生儿严重并发症的发生。ＮＳＰ的临床表现为年龄轻、病情重、进展快，收缩压尚未显著升高就已经发生较严重的并发症的特点，此与妊娠期高血压疾病不一样。ＮＳＰ胎儿比其他子痫前期胎儿预后差，其围生儿预后不良的主要原因是：①孕妇大量蛋白尿所致血浆蛋白低下，造成胎儿营养不良，容易发生胎儿生长受限（ＦＧＲ）；②胎盘功能障碍：由于胎盘血管病变导致血流降低使胎儿受损，也是造成死胎、死产、新生儿死亡的原因；③提前终止妊娠：因病情重早期终止妊娠造成早产儿发生率高；孕妇使用肾上腺皮质激素治疗本病会对胎儿造成不良影响［１１］。