主诉、现病史练习
临床执业医师-实践技能-病史采集(二)综合练习题一
临床执业医师-实践技能-病史采集（二）综合练习题一[问答题]1.【简要病史】女性，30岁。
发热2周，发现右颈部包块1周而就诊。
正确答案：【问诊内容】<（江南博哥）1>、现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、上呼吸道感染等。
②发热的起病方式、程度、热型。
③颈部包块的数量、大小、表面皮肤情况、硬度、活动度，有无疼痛。
④伴随症状：有无寒战，有无乏力、盗汗，有无咽痛、牙痛，有无咳嗽、腹痛、腹泻，有无皮疹，有无心悸。
⑤发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过何种检查，如血常规、红细胞沉降率、胸部X线片、颈部B超等检查。
②治疗情况：用药、效果。
<2>、相关病史(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无结核病、结缔组织病、糖尿病、肿瘤病史。
有无输血、手术史。
有无不洁性生活史。
毒物接触史。
职业。
【问诊技巧】<1>、条理性强，能抓住重点。
<2>、能围绕病情询问。
【参考诊断】颈淋巴结结核。
[问答题]2.【简要病史】女性，26岁。
已婚。
发热伴尿痛3天就诊。
正确答案：【问诊内容】<1>、现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无外阴卫生状况差、不洁性交、劳累等。
②发热程度、热型，有无寒战。
③尿痛的性质（刺痛、烧灼感）及部位（耻骨联合上区、会阴部或尿道内），有无尿频、尿急和排尿困难。
有无下腹痛、腰痛。
④尿的颜色，有无血尿、脓尿。
⑤发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过何种检查，如尿常规、血常规等。
②治疗情况：用药、效果。
<2>、相关病史(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病或服用免疫抑制药病史及妇科病史。
有无尿路手术、外伤史。
月经和婚育史。
【问诊技巧】<1>、条理性强，能抓住重点。
<2>、能围绕病情询问。
常见症状问诊练习
常见症状问诊练习发热患者，男，28岁。
主诉：高热3天。
现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。
3天前出现寒战、高热，t39.2-40.3℃，咳嗽，咳少量白色黏痰。
发病以来自觉乏力、纳差全身肌肉酸痛。
无腹痛、腹泻，二便正常。
既往史：既往健康，无手术史，无药物过敏史。
问题：1.该患者的发热原因及机制可能是什么？2.该患者是什么热型？3.主要护理诊断是什么？答案：1.该患者打篮球淋雨后出现咳嗽、寒战、高热等症状，可能引起发热的原因是病原体致感染性发热由于病原体无法轻易促进作用于体温调节中枢，通过白细胞释放出来内源性并致热源而引发发热2.患者3天来体温39.2-40.3℃，合乎稽留热型的特征3.该患者的主要症状为发热主要护理诊断：体温过高与病原体感染有关疼痛患者，男，55岁。
因心前区闷痛5小时入院。
患者于入院前5小时与女儿吵架，突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。
既往无类似发作。
问题：1.该患者突出症状是什么？有何特点？2.本病例有无诱发因素？3.该病例诊治还须要补足哪些内容？答案：1.注重症状就是心前区闷痛其特点就是：呈圆形阵发性持续时间短向左肩部放射2.该患者心前区闷痛就是与女儿争吵而忽然出现，表明引致因素可能将就是情绪兴奋3.根据疼痛的部位、性质及特点，可拟Lorris心绞痛心绞痛发生与血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传等因素有关，需及时补充相关因素水肿与水解患者，男，68岁，江苏人。
因反复双下肢水肿9年，腹部膨大半个月入院。
患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。
半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。
无高血压及风湿性心脏病史。
问题：1.主要症状及特点是什么？可能病因是什么？2.该患者诊治中还须要补足什么资料？3.该患者现存的护理问题存有哪些？答案：1.该患者主要症状就是水肿特点：双下肢凹陷性水肿平卧休息后可减轻诱发腹腔积液、颈静脉怒张合乎心源性水肿的特点2.本病例除主要症状外，还伴有咳嗽、咳痰心悸等症状，可推断为肺源性心脏病问诊中还需要补充呕吐、胸痛的有关病史是否有劳累、受凉等诱发因素是否有烦躁、焦虑等情绪反应与否采用过利尿剂、洋地黄等药物及其剂量、疗效、不良反应等3.体液过多与右心功能不全有关活动并无耐力与大量腹腔积液所致体温受到限制、行动不便有关呼吸困难患者，男，58岁。
主诉 现病史
主诉：外伤致左大腿肿痛、畸形活动受限2小时
现病史：患者于2小时前走路时与小轿车相撞，当即感左大腿剧烈疼痛，呈持续性，难以忍受，移动肢体时疼痛加剧，局部畸形，逐渐肿胀，患者活动受限，无法站立行走，局部皮肤无破损出血，无肢端麻木，无肢端冰冷苍白。
当时患者无头痛头晕，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无四肢抽搐，无大小便失禁。
遂被送到我院就诊。
急诊查X线示“左股骨中下端骨折”，予下肢临时固定。
伤后患者感持续肿痛，活动受限，无其他不适，为求进一步治疗，急诊拟“左股骨中下端骨折”收住入院。
受伤以来，神志清，精神可，无眠，未进食，大便未解，小便正常，体重无明显变化。
《病史采集练习》
胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生 ②排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变
黏膜出血点 2分 ⑤发病以来二便、睡眠 、饮食及体重变化情况 2分
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗用药情况，病情演变过程 （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，
有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、 职业性粉尘接触史 二、问诊技巧
执业医师考试辅导
例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已
停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血
初步诊断（仅供参考）：异位妊娠
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当、过度劳累、剧烈运动 （2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或
撕裂样痛）；有无放射痛 （3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色 （4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿
有“慢性胃痛”史。 初步诊断：消化性溃疡穿孔 5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月
执业医师考试辅导
1号:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容 (一)、现病史 1 、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因: 有无情绪激动和劳累等 ②心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放
执业医师考试辅导
主诉和现病史
主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（，外院）*109/L,%,L，血沉40mm/h。
肺部CT（，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（，外院）*109/L,%,L，血沉40mm/h；肝功能（，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（，我院）：L,；血气分析（，我院）：PH:，，,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。
执业医师考试：病历分析及病史采集模拟训练题
病历分析题目:病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。
频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。
所在学校有类似病人发生。
查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强〔++〕，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血WBC ×109/L，N 86％，L14％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性(4分) (二)诊断依据1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。
(1分) 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。
(2分) 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。
(1分) 二、鉴别诊断：5分1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。
(2分) 2．结核性脑膜炎。
(2分) 3．病毒性脑膜炎。
(1分) 三、进一步检查：4分1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。
(1分) 2．血培养或皮肤瘀点涂片。
(1分) 3．胸片除外肺炎和结核。
(1分)四、治疗原则：3分1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
(2分) 2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。
(1分)题目:病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
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一、 主诉、现病史练习：
1、患者信息：女 48岁
病情描述(发病时间、主要症状等)：
病例分析：病人，女，48岁，在郊区一家鞋厂上班，半个月前出现
牙龈出血，疲乏无力，三天前又出现发热伴咽痛、咳嗽，故入院就诊。
查体：T 39°c，P120次/分，R25次/分，BP100/70mmHg，胸骨压
痛（+），双踝关节肿痛。肝肋下1.0cm，脾肋下2cm。
入院后给该病人做了以下检查：
血常规检查：
Hb 98g/L ，RBC 2.5X1012/L，WBC 24.0X109L，PLT 82X109/L，
N 83%，L 16.2%，M 0.8%
骨髓检查：可见大量早幼粒细胞，原始早幼粒细胞占35%。
2、［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20
小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃
饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对
症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，
无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠
炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由
胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象
WBC21×109/L ，急收入院
。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经
史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25
。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全
身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表
淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺
不大，心界大小正常，心率120次/分
，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包
块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为
著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，
尿常规(-),大便常规:稀水样便，
WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。