【卵巢储备功能下降（DOR）与早发性卵巢功能不足（POI）的中医辨识与诊治】（下）
什么是卵巢储备功能不良？
什么是卵巢储备功能不良？国家二胎政策一实施，32岁的王女士便进入了备战二胎的队伍，可至今快2年了都未怀上。
来到医院检查，医生发现王女士近1年月经周期越来越短，月经量也是较前减少大半，而且平时易焦虑，记忆力也变差很多，性欲冷淡，确诊为卵巢功能减退导致受孕率下降。
(网络图，仅供参考)卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指随着年龄增长，卵巢产生卵子数量减少和卵泡质量下降，生育能力减退或丧失。
卵巢储备功能下降实际是卵巢功能衰竭的一个前期状态，循序渐变将发展为卵巢早衰。
早期可无明显临床症状，多因不孕或月经不调就诊，部分患者临床表现为焦虑紧张，对生活缺乏激情，记忆力差，脱发，性欲冷淡，阴道干涩等。
(网络图，仅供参考)如何评估卵巢功能？第一，年龄与DOR女性从30岁开始，生殖能力会加速下降，35岁后下降更加明显，随着年龄的增长，卵巢的体积缩小及卵泡数量减少、卵母细胞质量变差，卵泡闭锁加速，从而导致女性自然流产，胚胎非整倍体等胚胎异常的风险增加，临床上活产婴儿发生明显细胞学异常的比例也上升，所以超过35岁的妊娠女性行产前诊断十分必要。
第二，卵泡刺激素（FSH）与DOR基础卵泡刺激素是预测卵巢功能减退及卵巢早衰的最常用及关键指标。
FSH是卵巢年龄及女性生育能力的一个标志之一。
育龄女性月经周期(2d~5d )中的FSH>10IU/L 时，提示卵巢储备下降。
FSH>15mIU/mL预示卵巢功能减退及受孕能力降低；FSH>40mIU/mL则提示卵巢功能衰竭。
(网络图，仅供参考)第三，FSH/LH比值与DOR卵巢功能低下最先表现为FSH/LH比值上升，比FSH水平上升更早。
基础FSH水平在正常范围内的女性，基础FSH/LH比值上升，即LH相对下降预示着卵巢功能减退与卵巢低反应。
LH代表卵泡的募集能力，对卵泡生长发育起着非常重要的作用，从一定角度上反应卵巢的储备。
卵巢储备功能低下中医证治路径探析
卵巢储备功能低下中医证治路径探析许小凤;谈勇【摘要】从中医病因病机、辨证论治、中医治疗优势、研究展望四个部分阐述卵巢储备功能低下的中医证治路径.其中肾虚血瘀是卵巢储备功能低下的主要病机,而肝、心、脾三脏的功能失调是在肾虚的基础之上出现的病理改变;临床辨证可分为主证型和兼证型,其中主证型包括肾虚证、血瘀证,兼证型包括肝阳上亢、心肾失济、脾肾阳虚三证;治疗以补肾填精、活血调经为主,临证可结合肝、心、脾三脏的功能失调,予以平肝、清心、健脾之法.中医药对卵巢储备功能低下的干预具有多系统、多环节的整体调节作用,临床需制订出规范化的中医证治路径,发挥中医药安全、有效治疗卵巢储备功能低下的优势和特色.【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2010(003)005【总页数】3页(P325-327)【关键词】卵巢储备功能低下;中医证治;路径【作者】许小凤;谈勇【作者单位】215003,江苏省苏州市中医医院妇科;南京中医药大学附属医院生殖医学科【正文语种】中文【中图分类】R711.75卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育潜能和生殖内分泌功能。
卵巢储备功能低下(decline in ovarian reserve，DOR)，导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，表现为不孕、月经稀发、闭经等，进一步可发展为卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)。
近年来，随着社会的发展，文化观念、生活环境、工作压力等的改变，使DOR发病的危险因素增加，严重影响着女性的生殖健康和生活质量。
随着激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)及辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的日臻成熟，越来越多的妇女解决了月经与生育问题，但HRT及ART的安全性和有效性始终存在着争议。
因此，寻找更安全、有效的改善卵巢储备功能的方法，正为临床医生所期待。
《基于“肝肾学说”理论探讨卵巢储备功能下降的因机证治》
《基于“肝肾学说”理论探讨卵巢储备功能下降的因机证治》一、引言卵巢储备功能下降（Diminished Ovarian Reserve，DOR）是现代女性常见的生殖健康问题，主要表现为卵巢内卵泡数量减少、质量下降，影响女性的生育能力。
中医理论中的“肝肾学说”为探讨DOR的病因病机及治疗提供了新的思路。
本文将基于“肝肾学说”理论，对DOR的因机证治进行探讨。
二、肝肾学说与卵巢储备功能下降在中医理论中，肝主疏泄，肾主藏精，二者相互依存，共同维持着人体的生殖、生长、发育等功能。
卵巢储备功能下降与肝肾不足、精血亏虚密切相关。
肝肾功能失调，可导致气血不和，精血不足，进而影响卵巢功能，出现DOR。
三、DOR的病因病机1. 肝肾不足：长期的生活压力、不良的生活习惯、过度劳累等因素，导致肝肾精血亏虚，卵巢失去滋养，功能下降。
2. 气血不和：肝气郁结，气滞血瘀，或脾气虚弱，运化失常，导致气血不和，卵巢无法得到充分的营养和血液供应。
3. 冲任失调：冲脉、任脉为调节月经及生殖的重要经络，冲任失调可导致卵巢功能异常。
四、DOR的证治1. 肝肾亏虚证：治疗以补益肝肾为主，选用六味地黄丸、左归丸等方剂，辅以滋补肝肾的中药，如枸杞、山茱萸、熟地黄等。
2. 气血不和证：治疗以调和气血为主，选用逍遥散、四物汤等方剂，辅以活血化瘀、疏肝理气的中药，如当归、川芎、香附等。
3. 冲任失调证：治疗以调理冲任为主，选用调经促孕丸等方剂，同时配合针灸、艾灸等治疗方法，以调整冲任二脉的功能。
五、临床应用及效果基于“肝肾学说”理论，针对DOR的病因病机进行辨证施治，临床应用取得了良好的效果。
通过补益肝肾、调和气血、调理冲任等方法，有效改善了患者的卵巢功能，提高了生育能力。
同时，结合现代医学技术手段，如激素替代治疗、卵泡刺激素治疗等，进一步提高了治疗效果。
六、结论DOR是现代女性常见的生殖健康问题，与肝肾不足、精血亏虚密切相关。
基于“肝肾学说”理论，通过补益肝肾、调和气血、调理冲任等方法，可以有效改善患者的卵巢功能，提高生育能力。
中医药治疗卵巢储备功能减退的经验总结
中医药治疗卵巢储备功能减退的经验总结中医药治疗卵巢储备功能减退的经验总结卵巢储备功能减退是女性生殖系统常见的问题之一，它主要是指卵巢功能减退导致卵子质量下降、数量减少以及周期不规律。
中医药作为我国传统医学的宝贵遗产，在治疗卵巢储备功能减退方面积累了丰富的经验。
本文旨在总结中医药治疗卵巢储备功能减退的经验，以期为临床实践提供参考。
一、辨证施治中医药治疗卵巢储备功能减退注重辨证施治，即通过全面分析患者的病情、体质、症状等方面的特点，针对个体差异制定个性化的治疗方案。
常见的证型有肝肾不足、气滞血瘀、寒湿内阻等。
对于肝肾不足型，可选用温阳益肾的方剂，如六味地黄丸；对于气滞血瘀型，可选用活血化瘀的方剂，如逍遥散；对于寒湿内阻型，则可选用祛寒湿、通经络的方剂，如理中丸加减。
二、着重调理中医药治疗卵巢储备功能减退不仅注重对患者症状的缓解，更注重对整体身体的调理。
中医强调“治未病”，即在疾病未出现之前，通过调整身体的阴阳平衡、气血畅通、脏腑功能协调等方面，提高机体的免疫力和自愈能力，以达到预防疾病的目的。
因此，在治疗卵巢储备功能减退的过程中，可以选用多种中药进行调理，如补肾壮阳的草莓、巴戟天，调理气血的当归、红枣，消除湿寒的丹参、白芍等。
三、辨证施术中医药治疗卵巢储备功能减退还可以结合针灸、推拿等疗法进行辅助治疗。
针灸是通过刺激穴位，调整气血运行，达到疏通经络、平衡阴阳的目的。
对于卵巢储备功能减退的患者，可以选择通过刺激肾经、脾经、胃经等穴位，以促进卵巢功能的恢复。
推拿则是通过推、拿、按摩等手法，刺激身体的经络和穴位，以调节机体的气血运行，增强内脏功能。
通过针灸、推拿等手法，可以改善血液循环、调节内分泌系统，从而促使卵巢储备功能的恢复。
四、饮食调养中医药治疗卵巢储备功能减退还注重饮食调养。
中医强调“药食同源”，即通过食物来调节身体的阴阳平衡，滋养脏腑。
因此，在患者平日的饮食中，可以选择一些帮助滋补肾脏、调理气血的食物，如黑豆、黑芝麻、枸杞、核桃等。
中西医治疗卵巢储备功能下降
ʌ述评ɔ中西医治疗卵巢储备功能下降❋张晓宇1,康志媛2ә(1.河南中医药大学,郑州㊀450046;2.河南中医药大学第一附属医院,郑州㊀450000)㊀㊀摘要:本文从卵巢储备功能下降的临床表现与疾病发展规律出发,结合后世医家的临床经验并参考古典医籍等,分析与探讨卵巢储备功能下降以肾虚精亏血少㊁冲任不足为主要病机,与血瘀㊁肝郁㊁脾虚密切相关,并在此基础上提出治法即补肾是重点,活血㊁疏肝㊁健脾为关键㊂针灸可通过调节全身脏腑经络气血阴阳平衡,调节性腺轴激素释放以改善卵巢功能并促进排卵,西医方面多采取激素替代疗法或辅助生殖助孕等治疗方法,中西医结合治疗优势互补,可个体化制定方案且疗效显著㊂㊀㊀关键词:卵巢储备功能下降;中西医治疗㊀㊀中图分类号:R711.75㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)04-0690-04Chinese and Western Medicine Treatment for Diminished Ovarian ReserveZHANG Xiao-yu 1,KANG Zhi-yuan 2ә(1.Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450046,China;2.First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Zhengzhou 450000,China)㊀㊀Abstract :Based on the clinical manifestations and the law of disease development of the diminished ovarian reserve ,combined with the clinical experience of later doctors and referring to classical medical books ,this paper analyzes and discusses that the main pathogenesis of the decline of ovarian reserve function is deficiency of kidney ,deficiency of essence and blood ,deficiency of Chong and Ren ,which is closely related to blood stasis ,liver depression and spleen deficiency.On this basis ,it is suggested that invigorating the kidney is the key point ,promoting blood circulation ,soothing the liver and strengthening the spleen are the key points.Acupuncture can improve the ovarian function and promote ovulation by regulating the balance of Qi ,blood ,yin and Yang in the viscera ,meridians and collaterals of the whole body and regulating the release of gonadal axis hormones.In western medicine ,hormone replacement therapy or assisted reproductive therapy are often used.The combination of traditional Chinese medicine and Western medicine can complement each other 's advantages and make individualized plans.The curative effect is significant.㊀㊀Key words :Decreased ovarian reserve ;Chinese and Western medicine treatment❋基金项目:河南省高等学校重点科研项目(14104692-2019)-中药调周法对卵巢储备功能下降干预效果的研究作者简介:张晓宇(1994-),女,河南登封人,在读硕士研究生,从事女性生殖内分泌疾病的中医药研究㊂ә通讯作者:康志媛(1964-),女,河南巩义人,主任医师,教授,硕士研究生导师,从事生殖内分泌疾病的中医药临床与研究,Tel :150****5000,E-mail :kzyuan@ ㊂㊀㊀卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve ,DOR )是指女性40岁以前出现卵巢内窦卵泡数量减少或卵母细胞质量下降,体内性激素失衡(10mIU /L<基础卵泡刺激素(FSH )<40mIU /L ),从而引起女性月经量少㊁闭经㊁生育能力降低以及表现出一系列围绝经期的临床症状,如烘热汗出㊁失眠烦躁㊁性欲减退等,如不及早干预将逐渐演变成卵巢早衰[1-2]㊂近年来由于生活压力的增高,生活环境的污染,不良的生活习惯等诸多因素,导致DOR 的发病率呈逐年上升趋势㊂因此及早发现㊁及时干预对改善卵巢功能起着至关重要的作用,也是当今生殖医学研究的热点问题[3]㊂1㊀中医病因病机中医学尚无DOR 明确的病名,根据症状属于中医学月经后期㊁月经量少㊁闭经㊁不孕症等范畴㊂但早在‘傅青主女科㊃卷上㊃调经篇“中曾描述 年未老经水断 ,可与本病互参㊂中医认为,月经的产生及生育均受肾-天癸-冲任-胞宫的调节,是脏腑㊁天癸㊁气血㊁冲任协调作用于胞宫的结果,而在诸环节之中肾又起主导作用㊂肾为天癸之源㊁冲任之本㊁气血之根,肾精肾气的盛衰直接影响天癸㊁冲任与胞宫的功能状态[4],故肾虚精亏血少㊁冲任不足是卵巢储备功能下降的主要病机㊂正如‘傅青主女科“云: 经本于肾 经水出诸肾 经原非血也,乃天一之水,出自肾中 [5]㊂其次,与肝郁㊁脾虚㊁血瘀等病机也密切相关㊂肝藏血,肾藏精,精血互生,同为月经及孕育提供物质基础;肝主疏泄,肾主封藏,藏泻有序,经候孕育如常,若肝气郁滞㊁失于调达则血海不能按时满溢㊂脾为后天之本,气血生化之源,脾化生精血藏之于肾,脾肾相互资生,若脾气亏虚㊁生化乏源则肾气不充,天癸不盛,冲任失养㊂‘妇人大全良方“中首次指出: 妇人以血为基本 ,血是化生月经与孕育胚胎的物质基础与能量来源,女子以血为用,精血同源,血之源头在于肾[6],肾精亏虚亦可影响血虚,血虚不能充盈脉道㊁濡养脏腑,容易导致血瘀[7];脾气亏虚无力推动血行,血脉滞涩也可致瘀;郁怒伤肝,肝气郁滞,气不行则血不行,亦可致瘀[8]㊂2㊀中医治疗2.1㊀中医辨证论治2.1.1㊀补肾填精㊀肖承悰[9]重视肾与冲脉在DOR发展中的重要地位,认为肾虚㊁冲脉失调为本病的基本病机,自拟经验方 七子益肾理冲汤 ㊂七子益肾理冲汤组成:女贞子15g,覆盆子15g,菟丝子15g,桑椹15g,枸杞子15g,沙苑15g,香附12g 基础加减,体现 阴阳并用㊁补消结合 之法,彰显益肾填精理冲的治疗原则㊂李善云[1]等将60例患者随机分为2组,治疗组于月经周期第5天起服用补肾养血汤,该方在左归丸的基础上化裁并加入当归㊁川芎㊁白芍等补气养血之品,以达到后天养先天之用,全方共用使肾精得充㊁气血得复,能明显降低DOR患者的FSH和雌二醇(E2)水平,并改善临床症状;许小凤[10]等在大鼠实验中发现,补肾填精类中药熟地㊁龟板㊁白芍㊁山萸肉可有效调节生殖激素,抑制细胞凋亡,促进血管生成,从而发挥保护卵巢的作用;林湫莹[11]等统计了卵巢储备功能下降的46篇文献,其中肾精亏虚证所占其中14篇,比例最大,所用的药物也是归肝肾经最多;谭湘萍[12]等通过Meta分析发现,补肾中药可以改善体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期的卵巢储备功能㊂2.1.2㊀补肾活血㊀李祥云[13]认为,肾虚血瘀是导致DOR的基本病机,提出用补肾活血法治疗卵巢储备功能下降导致的月经不调及不孕症,并自拟经验方补肾活血方:淫羊藿12g,菟丝子15g,肉苁蓉15g,熟地黄30g,枸杞子30g,当归12g,鸡血藤15g,香附12g,在平补肾阴阳的基础方中加入当归㊁鸡血藤㊁香附达到补肾填精㊁运血行血之效;许小凤[14]在大鼠实验中证实,补肾活血中药可以抑制卵巢颗粒细胞凋亡,从而改善卵巢储备功能,与单纯补肾中药六味地黄丸相比疗效显著;杨正望[15]等通过研究发现,补肾化瘀方可以增强卵巢颗粒细胞上CYP450蛋白的表达,通过增强FSH,促黄体生成素(LH)对卵巢的反应性,促进卵巢颗粒细胞发育生长以及调整女性内分泌功能协调㊂2.1.3㊀滋肾疏肝㊀张荣[16]等在171例卵巢低反应患者中采用变量聚类分析发现,肝郁肾虚证患者所占比例最多;杨青青[17]等在临床观察中选取肝郁肾虚型患者50例给予观察组滋肾疏肝汤,在补肾方基础上加入炒白芍㊁柴胡㊁川楝子㊁香附㊁绿萼梅等柔肝疏肝之品,证实可以改善DOR患者的临床症状及性激素水平;张争[18]等在卵巢储备功能不全的患者IVF-ET周期低反应中,应用疏肝补肾法辅助治疗控制性超促排卵,可改善卵巢反应性,明显产生促排卵作用㊂2.1.4㊀健脾补肾㊀谢京红[19]对于DOR脾肾亏虚型患者给予四君子汤合右归丸加减,疗效显著;张越[20]通过观察补肾健脾方对DOR不孕症患者进行预处理,探讨出补肾健脾方可改善子宫卵巢的局部血液供应,发挥类激素效应;武权生[21]认为,脾肾二脏在月经的产生以及卵巢功能中发挥着重要作用,强调补肾健脾㊁气血双补,脾虚可运用山药㊁白术㊁党参等,肾虚可运用女贞子㊁菟丝子㊁熟地黄等,临证时采用补肾健脾方加减治疗,使肾精充盛,先后天相互滋生,气血生化有源㊂2.2㊀针灸疗法非药物疗法针灸治疗在卵巢功能改善方面发挥着越来越重要的作用,必要时与中药联合应用效果更为显著㊂冲为血海任主胞胎,与肝脾肾三脏共同调配生殖轴,故针刺时选用相应经脉穴位,如调理冲任可选关元,补肾养肝选用肝俞㊁肾俞,化生气血选用足三里㊁三阴交等,可通过激活脑内多巴胺系统,调节下丘脑-垂体-卵巢轴的动态平衡[22]㊂贾紫千[23]认为,针灸可调节机体自身机能,联合中药应用可提高卵巢内分泌功能,减少卵泡过度消耗,提高对FSH的敏感性㊂李晓彤[24]等将40例DOR患者随机分为针刺组和空白组,针刺组给予肾俞㊁太溪㊁三阴交㊁足三里等穴位连续3个疗程治疗,结果发现针刺组可以降低患者的血清FSH水平,增加窦卵泡计数(AFC)㊂李微依[25]将门诊纳入的90例患者分为针药组㊁中药组和西药组,针药组给予毓麟珠加味联合腹针(气海㊁关元㊁归来㊁中极等穴)㊁中药于月经第5天服用,经期停服;针刺与中药联合每周治疗3次,10次为1个疗程,经期停用共应用3个疗程,结果发现针药组的FSH显著降低,窦卵泡计数(AFC)与抗缪勒管激素(AMH)升高,差异均有统计学意义;张金文[26]等将患者分为高频组(每周3次)和低频组(每周1~2次),采用调任通督针刺法治疗3个疗程后发现,高频组和低频组均较治疗前改善患者临床症状与激素水平,且高频组疗效更加显著㊂3㊀西医发病机制3.1㊀遗传因素近年来,国内外大量学者潜心研究遗传因素与卵巢功能下降之间的关系,发现二者之间存在必然联系㊂Jiao等实验分析发现,卵子发育异常因素中普遍存在包括X染色体异常㊁常染色体异常及基因突变,其中主要是X染色体异常约占93.7%[27],表明X染色体在卵巢功能下降中发挥着至关重要的作用㊂另外从基因变异及多态性方面来讲,脆性X 智力障碍基因(FMR1)㊁骨形态发生蛋白15基因(BMP15)㊁卵泡刺激素受体基因(FSHR)㊁生长分化因子9基因(GDF9)等可调节靶基因的转录及蛋白表达,影响卵巢颗粒细胞的分化,其基因突变可造成卵巢储备功能的下降[28]㊂3.2㊀免疫因素卵巢自身免疫抗体如抗卵透明带抗体㊁抗核抗体㊁抗卵巢抗体㊁抗甲状腺抗体等可损坏卵巢,使体内卵泡数量减少,导致卵巢储备功能下降㊂有研究表明,卵巢内可存在抗原,使得机体产生抗体的同时反作用于卵巢产生自身损害,如抗类固醇生成细胞抗体(steroid-cell autoantibody,SCA)㊁抗肾上腺皮质抗体(AAA)[29-30]㊂同时成熟卵泡中的T细胞㊁B细胞㊁NK细胞所释放的细胞因子会加速卵泡闭锁,损害卵泡[31]㊂3.3㊀酶缺陷因素半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶(GALT)的缺乏可导致半乳糖分子的渗入,从而改变促性腺激素的活性,引起卵巢卵泡的过早耗竭[32];当体内缺乏17α-羟化酶和17,20-裂解酶时,性激素合成低下,负反馈机制会造成促性腺激素升高,从而导致卵巢功能低下[33]㊂3.4㊀医源性因素如患卵巢囊肿㊁畸胎瘤等良恶性肿瘤时需行手术治疗,可能会损伤卵巢的血液供应,加速卵巢功能衰退,或者长期身处在有巨大辐射或有毒的环境中㊂有研究表明,当卵巢受到直接照射剂量超过8Gy 时,任何年龄段妇女的卵巢都将发生不可逆的损害[34]㊂4㊀西医治疗进展4.1㊀预防性治疗近年来由于生活压力增加,不良生活习惯以及生活环境的影响,DOR的发病率呈逐年上升趋势,因此预防性治疗迫在眉睫㊂首先应调整心情,及时进行心理疏导,改善紧张㊁焦虑㊁抑郁等情绪显得至关重要;其次应保持良好的生活习惯,忌食辛辣刺激之品,不吸烟不喝酒,多食新鲜蔬菜㊁水果㊁肉蛋奶等,尤其是富含维生素㊁多不饱和脂肪酸的食物,健康饮食,科学运动,保证充足的睡眠时间;再者远离有毒有辐射的环境,严格避免不必要的卵巢手术操作,以防止医源性卵巢损伤㊂4.2㊀药物治疗4.2.1㊀激素替代疗法(HRT)㊀雌孕激素序贯疗法是目前临床治疗卵巢储备功能下降的常见药物疗法,即通过周期性补充外源性雌孕激素改善卵巢功能,常用的方案有补佳乐加黄体酮或克龄蒙周期序贯法㊂有研究表明,芬吗通可明显改善患者的临床症状,调整患者血清性激素水平,且服药方面较HRT更加简单便捷[35]㊂该方法服用方便㊁见效快㊁但是副作用也显著,长期服用激素可能会增加子宫内膜增生㊁子宫内膜癌㊁乳腺癌㊁血栓性疾病发生的风险㊂4.2.2㊀促排卵㊀随着二胎政策的开放,高龄DOR妇女对怀孕的需求也越来越多㊂不孕DOR患者由于卵巢低反应性,窦卵泡数目减少,激素水平失衡,直接促排卵很难获得优势卵泡,因此需在促排卵前进行HRT治疗,使激素水平基本恢复正常㊂FSH 下降,可给予氯米芬㊁来曲唑等促排卵,或运用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节方案,诱导卵泡自行排出㊂药物排卵无效者,则可考虑辅助生殖技术㊂4.2.3㊀辅助生殖技术㊀针对卵巢储备功能下降的高龄女性,若有怀孕需求,由于卵巢内窦卵泡数量及质量降低,且有研究表示女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立危险因素,当女性年龄ȡ35岁以后,其自然流产风险㊁妊娠率和活产率开始显著下降,各种妊娠合并症㊁并发症的发生风险不断上升[36-37],因此可考虑选择辅助生殖技术,然后根据患者年龄㊁卵巢功能状态选择人工授精(IUI)或体外受精(IVF)治疗方案[38]㊂4.2.4㊀脱氢表雄酮(DHEA)㊀DHEA是甾体激素合成的必需底物,可在外周组织中转化为体内大多的雌激素和雄激素,由卵巢卵泡膜细胞㊁中枢神经系统㊁肾上腺共同分泌,可存在于人体的组织器官和循环系统中㊂在欧美国家及港台地区,脱氢表雄酮作为保健品在市面上进行销售,发挥抗衰老等作用㊂目前研究表明,DHEA与卵巢关系密切,能够提高颗粒细胞对FSH的敏感性,提高卵子或胚胎质量,增加获卵数,提高临床妊娠率[38]㊂也有部分学者认为,其作用机制可能是调节Th1和Th2之间的免疫平衡,降低CD8+,提升CD4+,调整免疫应答,改善卵巢储备功能㊂由于免疫因素造成下降的症状,目前最广泛应用的方法为口服,Agarwal[41]等研究结果显示,口服DHEA后患者血清AMH水平升高㊂5㊀中西医结合治疗将中医的辨证论治和西医激素治疗结合起来,可互相取长补短㊁发挥所长,既可以西药快速改善患者激素水平,又能够用中药及针灸疗法加强并维持疗效㊂叶咏菊[40]等采用益肾调经法联合人工周期治疗卵巢储备功能减退,对照组给予人工周期治疗,研究组给予人工周期配合益肾调经汤治疗㊂益肾调经汤组成:菟丝子30g,丹参20g,山萸肉15g,淫羊藿15g,熟地黄20g,牛膝12g,当归10g,赤芍10 g,杜仲10g,香附10g,枸杞子10g㊂并根据月经不同时期加减,治疗周期后发现,研究组症状及激素水平都有明显改善㊂苟文婕[41]在对DOR不孕症患者进行IVF-ET前进行针刺对照试验,对实验组进行针刺治疗2个周期后行微刺激方案助孕,结果发现针刺可降低卵泡液细胞间黏附因子-1(ICAM-1)㊁环氧合酶-2(COX-2)的浓度,从而促进DOR患者卵子发育,改善患者IVF-ET结局㊂6㊀结语总之,DOR发病率呈逐年上升趋势,也越来越受到人们的关注,及早发现㊁及早治疗,阻止向卵巢早衰进展尤为重要㊂根据以上论述,DOR发病原因复杂,发病机制不清,起病具有隐匿性,临床表现高度异质,西医通过直接补充激素可起效迅速,通过辅助生殖技术可有效解决一部分人的生育需求㊂但缺点也不容忽视,如花费较大㊁失败风险高㊁依赖性强㊁副作用明显,增加癌症风险㊂中药可发挥类激素样作用,调整内分泌环境,改善患者体质状况,从根本上通过中药㊁针灸等传统手段补虚泄实治疗DOR,两者结合优势互补,个体化制定方案,以期为临床治疗提供诊治方案㊂参考文献:[1]㊀李善霞,何东云,张艳红,等.补肾养血方治疗肾阴虚型卵巢储备功能下降的临床观察[J].中华中医药学刊,2019,37(2):361-364.[2]㊀杨润雨,张杨,冯晓玲.卵巢储备功能下降所致不孕症中西医机制及治疗进展探析[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(9):189-192.[3]㊀刘柳青,刘雁峰.中医对卵巢储备功能下降的认识及治疗研究进展[J].中国临床保健杂志,2019,22(2):278-282. 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卵巢早衰的中西医结合治疗及辨证分型
卵巢早衰的中西医结合治疗及辨证分型本文主要介绍通过中西医结合方法治疗POI患者的经验体会，特色优势并加以分析总结。
中医运用补肾养血为治疗根本，具体方法为中药口服、针灸+电针疗法、中药离子导入。
西医采用DHEA、生长因子（GH）、雌孕激素序贯疗法。
以期增加卵巢储备、恢复排卵；预防骨健康及心脑血管疾病的风险。
标签：卵巢早衰（POI）；补肾养血法；中药离子导入；针灸【Abstract】This paper mainly introduces the experience and special superiority of treatment patients with POI through the method of combining traditional Chinese and western medicine，and with futher analysis and summarize . Traditional Chinese medicine uses invigorating the kidney and nourishing blood for treatment ，the detail method is extract oral、acupuncture plus electro-acupuncture therapy 、and Chinese medicine iontophoresis . Western medicine uses DHEA、growth factor、and female progestogen sequential therapy . The purpose of all the treatments are increasing the ovarian reserve，restoring ovulation ，as well as preventing the risk of bone health and cardiovascular disease .【Key words】Premature ovarian insufficiency（POI）；Invigorating the kidney and nourishing blood for treatment；Chinese medicine iontophoresis；Acupuncture1 POI概述①研究与临床实践中应使用术语“premature ovarian insufficiency”（分级：GPP）[1]。
卵巢储备功能低下
概述
卵巢储备功能低下（decreased ovarian
reserve,DOR）是指卵巢存储卵泡的数量和质量降低,性 激素水平下降、生殖功能减退,继而出现月经失调、排卵 障碍、不孕、闭经等一系列临床症状的疾病。
卵巢储备功能低下病因
遗传因素
本病的遗传学异常包括 X 染色体异常、常染色体异常及基因突变，其中主要 是 X 染色体异常，约占93.7%，包括部分缺失、倒位及易位等，均可影响卵母 细胞的生长、发育和成熟； 另一方面， 随着年龄增长， 线粒体DNA 突变、 端粒酶活性下降与端粒缩短等累积性损伤，也 将影响卵泡的数量与质量。
卵巢储备功能下降不孕症治疗干预
5.其他治疗
（1）基因治疗：对可疑基因异常的患者可 行基因检测， 如发现相关基因缺陷尚未发病者， 采 取尽快妊娠，或者采集卵子并低温保存，保护其生育功能。 （2）免疫治疗： 对有自身免疫系统疾病或卵巢自身抗体阳性患者， 可应用糖皮质激素如强的松 或地塞米松，抗心磷脂抗体阳性 者可口服阿司匹林，但激素治疗长期应用不良反应大，疗效 尚 不明确。
THANK YOU
感谢聆听
卵巢储备功能下降不孕症诊断
不孕的标准 卵巢储备功能降低标准
其他
原发性不孕指既往无妊娠史，现夫妇同居有正常性生 活，未避孕未孕 1 年;继发性不孕指既往有妊娠史，现 夫妇同居有正常性生活，未避孕未孕半年;
博洛尼亚共识，高龄 ( ≥40岁) 或存在卵巢反应不良的 其它危险因素; 前次 IVF 周期 POＲ 病史，常规方案 获卵数≤3 个;卵巢储备下降 ( AFC＜5~7 个或 AMH ＜0.5~1.1ng /mL) ;
卵巢储备功能低下
前言
卵巢储备功能是指卵巢内存留的所有卵泡的
数量、质量的总合，它反应了女性的生育能力; 卵泡池中卵子数量的减少和质量的下降，都可 能导致卵泡发育障碍，从而会影响女性生育能 力; 有学者研究发现 ，女性 25 岁后卵母细胞数减 少加快，35 岁后更快，37 ～ 38 岁卵泡的消耗 呈现折棍效应，卵巢储备功能的下降是无排卵 性不孕症的常见原因，严重影响了患者的身心 健康以及家庭稳定。
卵巢储备功能下降中医药治疗进展
卵巢储备功能下降中医药治疗进展摘要】卵巢储备功能下降是指女性在16岁～40岁间出现卵巢存留卵泡的数量减少或质量减退，以致生育力下降，如不及早治疗，1～6年后或可发展为卵巢早衰。
卵巢储备功能下降可视为卵巢早衰的前期。
现代医学主要采用激素替代治疗，其副作用难以避免，有停药复发可能，患者接受度低。
而中医素有“治未病”之说，在改善卵巢功能方面有独特优势，部分卵巢早衰患者卵巢功能可转愈。
本文从虚实两方面入手，将卵巢储备功能下降中医药治疗进展进行综述。
【关键词】卵巢储备功能下降；卵巢早衰；中医药治疗【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0005-02The progress of Chinese medicine treatment of ovarian reserve function declineLi Qingling. Shandong University of Chinese Medicine. Shandong Province, Ji’nan 250014, China; Cai Pingping. Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Shandong Province, Ji’nan 250021, China【Abstract】The ovarian reserve function to drop, is refers to the women in the age of 16 to 40 years old between the number of reserved ovarian follicles decreased or quality decline, resulting in a decline in fertility. If not treated early, After 1 to 6 yearsfor the development of ovarian premature aging. In the early period of the ovarian reserve function decline is ovarian premature aging. Modern medicine mainly the useof hormone replacement therapy, and its side effects difficult to avoid, inevitable has the possibility of recurrence after the drug was stopped, the patient difficult to acceptance. And the doctor of traditional Chinese medicine respected "cure not ill", has unique advantages in improving ovarian function, part of patients with ovarian premature aging convertible well. From the two aspects of "Xu and Shi", this paper summarizes the progress of traditional Chinese medicine treatment of ovarian reserve function decline.【Key words】 Ovarian reserve function decline; Ovarian premature aging; Traditional Chinese medicine treatment卵巢储备功能下降(Decreasing ovarian Reserve，DOR)是指女性在16岁～40岁间由于各种因素导致卵巢功能障碍而造成卵巢存留卵泡的数量减少或质量减退以致影响了生育潜能，导致生育力下降的一种疾病[1]。
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【卵巢储备功能下降（DOR）与早发性卵巢功能不足（POI）
的中医辨识与诊治】（下）
（续前）五、病例分析：病例1：卵巢早衰导致的不孕：Ms JW，女，29岁，医学研究人员，月经从来不规律。
她必须口服雌激素才能使月经规律。
至婚后计划怀孕时，她已经停止服用雌激素两年，并自停药起闭经至今。
她的雌激素水平仍然很低（为更年期水平）。
因此，她被妇科医生诊断为早发性卵巢功能不全（卵巢早衰）。
她初次来诊时只是为求精神放松而进行针灸治疗。
由于长期以来对中药的偏见，不信任，她拒绝服用中药。
但在她自感针灸治疗有效之后，她便开始试用中成药，直到接受服用中草药煎剂。
经过11个月的中医治疗，她建立了规律的月经周期，而后自然受孕。
在分娩了一个健康女婴之后，她的月经恢复正常，并且在两年内再一次自然受孕，期间未进行其他治疗。
所以我相信她的早期卵巢功能不全已经被治愈。
临床体征：初诊时抑郁，失眠，紧张，烦躁等，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉弱。
治疗原则：由于患者为医学研究人员，她最初对中医没有足够的信心。
开始时尝试每周针灸治疗，然后口服中成药三个月，她发现她的雌激素水平上升至65。
因此，她期望尝试中医最佳方案治疗。
我将她的处方从中成药改为饮片煎剂，并坚持每周进行针灸治疗。
中医辨证为肾阳不足、气滞血瘀，以补气温阳、行气化瘀为中医治疗原则。
针灸治疗：艾灸：神阙。
针刺：百会，神庭，关元，气海，归来，阴陵泉，三阴交，阴谷，太溪，然谷，外关，足临泣。
中药治疗：方剂：艾叶10g，仙茅10g，淫羊藿15-30g，何首乌10g，当归10g，赤芍10g，菟丝子10g，紫石英10g，川芎10g，香附10g，桃仁10g，红花10g （排卵期前后添加），柴胡10g，乌药10g（经期添加）。
每周根据患者的情况适当调整处方。
方解：艾叶、仙茅、淫羊藿、菟丝子，补肾温阳；当归、何首乌，滋阴补肾；赤芍、川芎，活血化瘀；紫石英促进排卵；香附走窜疏肝理气；在第二周加桃仁、红花以助活血，促进排卵，但在第三周停用；在最后一周加柴胡、乌药，重在行气暖肝。
结果：三个月后，她的雌激素水平已增加到165，之后她隔月来
人参白术黄芪茯神远志酸枣仁龙眼肉当归大枣炙甘草Radix
GinsengRhizoma
Atractylodis
MacrocephalaeRadix
AstragaliPoriaRadix
PolygalaeSemen
Ziziphi
SpinosaeArillus
LonganRadix
Angelicae
SinensisFructus
Zizyphi JujubaeRadix
Glycyrrhizae
15.2510.1710.1710.1710.1710.1710.1710.1710.173.39针灸治疗：针刺：百会，印堂，曲池，内关，神庭，关元，子宫，
足三里，三阴交，太溪，太冲，肝俞，脾俞，胃俞，肾俞。
结果：8周之后，所有症状消失，月经周期恢复27-28天。
继续进行中医治疗3个月，FSH降至5.5IU/L，检查显示出现排卵。
周期疗法联合随诊调整针灸穴位和方剂，以提高受孕几率，3个月后自然受孕。
她在怀孕过程中十分健康，最后足月分娩一个健康的女婴。
病例3：卵巢储备功能下降：A女士，36岁的技术员，尝试怀孕4年没有结果。
她曾经注射避孕药10年，4年前停止。
最初，月经周期非常不规则，后来逐渐变得规则，但周期变短：（6-7/21-23，2天的痛经）。
在生殖诊所检查后，她的卵泡刺激素FSH数值为33和血清抗苗勒激素AMH为1.7，她被告知，在这样的生殖激素状况下，正常的试管受精是不可能的，但通过捐献者卵子经体外受精，对她来说是有希望的。
这个消息使她非常失望，她期盼获得完全自己的亲生孩子。
所以他们来到我的诊所寻求
中医帮助。
临床表现：月经周期短，出血时间长：6-7/21-23天，痛经2天，紧张、焦虑、头痛、睡眠不好、腹痛、心绪烦乱。
舌淡红裂纹，舌尖边红少苔，脉沉弦。
西医诊断：不孕症，卵巢存储功能不足。
中医辨证：肝郁内热、肾阴不足。
针灸治疗：艾灸：神阙。
针刺：中极，气海，子宫，百会，太阳，阴陵泉，三阴交，太溪，照海，然谷，外关，足临泣。
中药处方：熟地黄30g，当归10g，何首乌10g，枸杞子10g，女贞子10g，旱莲草10g，柴胡10g，郁金10g，枳壳10g，红花10g，白芍10g，茯苓10g，赤芍10g。
排卵前：将紫石英10g、黄柏10g、知母10g加入上述处方中。
月经前：将艾叶10g、菟丝子10-30g、续断10g等加入上述处方中。
以上药水煎一剂，为一日的量，每周6剂草药。
根据她的状态，每次处方会有些许调整。
结果：经过一年多的规律中医治疗后，患者的总体状况逐渐好转，月经周期恢复正常，4-5/23-30，FSH和AMH恢复正常。
不孕不育诊所接受她用她自己的卵子做正常的体外受精。
在接受体外受精的准备用药之后，她被取出2个卵母细胞体外受精，胚胎在4-5天后顺利植入到子宫中。
她很快就怀孕了，足月后生下一名健康的女婴。
分析：体外受精，是一种典型的适合于大多数有生殖障碍女性的辅助生殖技术类型。
这位妇女的不孕可能与避孕注射时间较长有关，因此她的卵巢功能过早退化。
生殖细胞内抗苗勒氏激素--AMH较低，卵泡刺激素FSH较高，这解释了为什么她月经周期更短，出血时间也较短。
她属于肝肾阴虚内热的中医证型。
因此，对她进行针刺和艾灸刺激卵巢功能，以及开具中药补益肾阴，兼清虚热，从而显著促进卵巢功能，提高了卵子的质量，生育功能有所改善。
因为她还年轻，她的卵巢功能并没有完全崩溃，只是显出较弱的趋势。
在中医药治疗后，她的病情明显改善，为试管婴儿做好准备。
所以，她接受试管婴儿，一次成功。
六、讨论：（一）在英国和其他西方国家，人们组建家庭越来越晚，长期使用避孕措施抑制肾气；或因想要孩子，反复使用高剂量IVF药物过度刺激卵巢等，都可能加速卵巢功能衰竭；或生活环境、工作节奏、精神压力等因素导致DOR与POI的发病率不断增高，严重影响女性的生殖健康和生活质量。
（二）POI（Primary Ovarian Insufficiency，原发性
卵巢功能不全）是一种复杂的妇科疾病。
HRT可缓解某些症状，但对改善卵巢功能或促进排卵没有作用，而且副作用大。
没有自然受孕的希望，也不能使用自己的卵子进行IVF（通常由于高FSH（Follicle- Stimulating Hormone，卵泡刺激素）和低成功率而被医院拒绝）。
使用她人捐献的卵子进行IVF是她们唯一的选择，但在精神上却不能接受！（三）中医治疗POI有很大的优势，自然而有效。
不仅可以改善卵巢对IVF药物的反应性，提高IVF成功率，并且可提供更好的自然受孕的机会。
因此，探讨中医药治疗早发性卵巢功能不全的疗效和作用机制，具有重要的理论价值和临床应用价值。
（四）中医治疗依赖于明确的诊断和辩证；应根据患者的病情制定个体化治疗方案，从而达到最好的效果。
挫折、压力和焦虑常常是治疗过程中需要去解决的问题，因此建议增加一些有缓解压力，放松心情效果的草药或穴位。
（五）治疗方案分为两步：一是补肾调经，经期恢复正常时，应根据月经周期的四个阶段，根据阴阳气血相互转化来调整治疗方案，即月经周期疗法，以促进排卵和助孕。
（六）卵巢功能恢复后，FSH （Follicle- Stimulating Hormone，卵泡刺激素）下降至正常，继续中医治疗即可实现自然受孕。
对于有其他生育问题的女性来说，进行IVF可能是一个很好的选择，需要根据她们的IVF（In Vitro Fertilization，体外受精或试管受精）方案或状态来调整穴位。
针刺能减少IVF药物的副作用，改善药物反应和卵子质量，为受精卵的着床提供最佳的子宫环境，提高IVF成功率。
（续完）
责任编辑包克新校核朱建贵
总编审虞胜清编排王智慧。