解读2012年美国风湿病学会欧洲抗风湿病联盟狼疮肾炎治疗指南
从KDIGO指南看霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎
骁悉在增殖性狼疮肾炎序贯治疗的疗效
Chan TM et al. N Eng J Med.2000,343(16):1156 Chan TM et al. N Eng J Med.2000,343(16):1156
对重症狼疮肾炎多靶点治疗的研究正在进 一步深入，近期效果已经取得了可喜的成 果。
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
与POCY-AZA相比，在诱导和维持阶段持续应用骁悉的 长期研究
Chan TM et al. J Am Soc Nephrol. 2005, 16(4):1076 Chan TM et al. J Am Soc Nephrol. 2005, 16(4):1076
诱导期治疗骁悉与IVC多中心对照研究
重型狼疮性肾炎的多靶点疗法
多靶点治疗的优越性
❖ 应用骁悉或传统方法对V+IV ，V+III和V型的
效果不理想 ❖ 每种药物的剂量减少，副作用降低 ❖ 多靶点作用，效果提高 ❖ 有协同作用（MMF+FK FK浓度提高）
重型狼疮性肾炎的种类
*IV型狼疮性肾炎 *V+IV型狼疮性肾炎 *V+III型狼疮性肾炎 *部份III型狼疮性肾炎
KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)
推荐完成初始治疗后应使用硫唑嘌呤或霉酚 酸酯，同时合并小剂量口服糖皮质激素(相 当于小于10mg/天的泼尼松)进行维持缓解治 疗。（1B）
从KDIGO指南看霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎
பைடு நூலகம்
V+IV的完全缓解率 (6m and 9m）
70%
60% 50.0%
50%
65.0%
MMF+FK506 IVCY
40%
30%
20%
*
10%
5.0%
*
15.0%
0%
*,
6mo
P<0.05
vs
多靶点治疗9mo
J Am Soc Nephrol. 2008 Jul 2
Distribution of renal histological type
Ⅴ 14.4%
Ⅴ +Ⅳ 11.7%
Ⅴ +Ⅲ 5.0%
Ⅱ 14.2%
Ⅲ 5.6%
Ⅳ 49.0%
Ⅴ+Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅴ+Ⅳ
n=1352, Nanjing, 2006
治疗方案
FK506+MMF 组
FK506: 4mg/d (血药浓度: 5-7ng/ml) MMF: 1.0g/d (AUC: 20-40mg.hr/L) Steroid: IV. MP. 0.5g/d×3;
重型狼疮性肾炎的多靶点疗法
多靶点治疗的优越性
❖ 应用骁悉或传统方法对V+IV ，V+III和V型的
效果不理想 ❖ 每种药物的剂量减少，副作用降低 ❖ 多靶点作用，效果提高 ❖ 有协同作用（MMF+FK FK浓度提高）
重型狼疮性肾炎的种类
*IV型狼疮性肾炎 *V+IV型狼疮性肾炎 *V+III型狼疮性肾炎 *部份III型狼疮性肾炎
对重症狼疮肾炎多靶点治疗的研究正在进 一步深入，近期效果已经取得了可喜的成 果。
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
狼疮肾炎汇报ppt课件
影像学技术
超声、CT、MRI等影像学技术在狼疮肾炎诊断中 的应用及进展。
3
肾活检技术
改进肾活检技术，提高病理诊断的准确性和可靠 性。
治疗新药物及方法探索
靶向治疗药物
针对T细胞、B细胞等免 疫细胞的靶向治疗药物
研究及应用。
免疫抑制剂
新型免疫抑制剂在狼疮 肾炎治疗中的疗效及安
素类药物，以降低骨质疏松风险。
神经系统并发症处理
02
对于出现的神经系统症状，如头痛、癫痫等，应及时就医，进
行针对性治疗，以减轻症状并防止进一步损害。
心理干预与支持
03
提供心理支持和干预措施，帮助患者应对疾病带来的心理压力
和焦虑情绪。
05 患者教育与心理支持
患者教育内容
疾病知识
向患者详细解释狼疮肾炎的病 因、症状、治疗及预后，提高
生物制剂
如利妥昔单抗等，用于靶向治疗 ，减少免疫复合物形成。
非药物治疗手段
血浆置换
通过去除患者血浆中的异常抗体 和免疫复合物，减轻肾脏损害。
透析治疗
对于严重肾功能受损的患者，可采 取透析治疗以维持生命。
肾移植
在患者病情稳定且符合移植条件的 情况下，可考虑进行肾移植手术。
04 并发症预防与处理策略
控制狼疮活动
通过药物治疗等手段，积极控制狼疮 活动，减轻肾脏损害。
个体化治疗
根据患者的具体病情和身体状况，制 定个体化的治疗方案。
保护肾功能
采取措施保护残余肾功能，延缓病情 进展。
药物治疗方案
糖皮质激素
作为狼疮肾炎的基础治疗药物， 具有抗炎、免疫抑制等作用。
免疫抑制剂
狼疮性肾炎KDIGO治疗指南
狼疮性肾炎KDIGO治疗指南作者：中山大学附属第一医院杨琼琼余学清来源：中国医学论坛报日期：2011-04-292011年4月8-12日，第三届世界肾脏病大会（WCN）在加拿大温哥华举行。
来自世界各地的400多位肾脏病学专家、学者作为讲者，围绕着急性肾损伤、慢性肾脏病（CKD）等8个专题进行了大会报告。
本报特邀中山大学附属第一医院余学清教授组稿，精选出狼疮性肾炎的国际改善肾脏病预后委员给读者。
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病，LN的正确诊治对提高SLE患者的生存率、改善预后具重要意义。
在此次WCN的血管炎和LN 专场中，美国俄亥俄州立大学医学院罗维恩（Rovin）详细介绍了KDIGO新推出的LN治疗指南。
非特异性治疗在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹治疗（2C）。
控制血压。
通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或）醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。
不同病理类型的差异治疗方案Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。
对蛋白尿＞3 g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。
增殖性LN的治疗此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。
初始诱导治疗疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。
维持治疗疗程为6～24个月，对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患者须继续维持治疗。
初始诱导治疗推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）或霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见下表]。
对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗；欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或超过36 g者，考虑使用MMF。
狼疮性肾炎(1)
• 治疗目标为初始强化治疗迅速降低肾脏炎症反应，随后进 行长期巩固治疗
• NIH方案：III和IV型LN初始诱导治疗的常规方案，有效降 低肾病进展，但不良反应是临床治疗的重要顾虑
– 激素不良反应：满月脸、水牛背、股骨头坏死、糖尿病、感染、 精神疾病等
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 VI型LN的治疗
12.7.1：我们推荐VI型狼疮性肾炎患者需根据狼疮肾外表现的程度决定 是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。（2D）
Bao H, et al. J Am Soc Nephrol. 2008;19(10):2001-10.
多靶点治疗的临床价值： 他克莫司+MMF完全缓解率显著高于环磷酰胺
累计完全缓解率（%） 多变量分析：他克莫司+MMF组完全缓解的可能性是环磷酰胺组的6.47倍（p=0.004）
前瞻性、随机对照、开放性研究，40例活检证实的IV+V型狼疮性肾炎患者入选研究，诱导期初定6个月，若未完全缓解则延 长至9个月 多靶点治疗组（n=20）：他克莫司起始剂量4mg/d（体重<50kg者3mg/d）一天两次口服，目标谷浓度5-7ng/mL； MMF1g/d，分两次给药；激素先甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服，缓慢减量至10mg/d维持 环磷酰胺治疗组（n=20）：CTX 1次/每月，首剂0.75g/m2 BSA，此后根据白细胞水平调整（范围0.5-1.0g/m2 BSA） ；激素给药方案同多靶点组
2019 EULARERA-EDTA狼疮肾炎的管理指南建议
2019 EULAR/ERA-EDTA狼疮肾炎的管理指南建议狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮患者（SLE）严重并发症之一，约40%的SLE会进展为LN。
2012年欧洲肾病学会-欧洲透析和肾移植学会（EULAR/ERA-EDTA）讨论制定了LN 指南，2019年对该指南进行了更新，具体建议如下。
疑似狼疮肾炎患者的筛查只要有肾脏受损表现，尤其是持续性蛋白尿≥0.5g/24h（或晨尿UPCR ≥500 mg/g），和/或不明原因的GFR下降时，应考虑肾活检。
肾活检仍然是不可缺少的，其诊断和预后价值不能被其他临床或实验室检查所取代。
肾脏病理评估建议使用国际肾脏学/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003分类系统，应用急慢性指数，以及与抗磷脂抗体（aPL）综合征相关的血栓和血管病变。
免疫抑制治疗的适应证在IIIA或IIIA/C(±V)和IVA或IV A/C(±V)肾炎患者中，推荐免疫抑制剂与糖皮质激素联合使用。
单纯Ⅴ型肾炎患者，出现肾病范围蛋白尿或应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂后，UPCR超过1000 mg/g，推荐接受免疫抑制治疗。
成人LN的治疗治疗目标治疗的目的是保护或改善肾功能，并在3个月内蛋白尿降低至少25%，在6个月时减少50%，在12个月内将UPCR指标控制在500-700 mg/g以下（完全临床应答）。
基线肾病范围蛋白尿患者可能需要额外6-12个月才能达到完全的临床应答；在这种情况下，如果蛋白尿正在改善，则不需要立即转换治疗。
初始治疗对于III或IV型（±V）LN患者，推荐使用吗替麦考酚酯（MMF靶剂量：2-3g/d，或等效剂量的MPA）或低剂量静脉注射环磷酰胺（500mg/2周，共6次）联合糖皮质激素，因为它们具有最佳的疗效/毒性比。
MMF（靶剂量：1-2g/d，或等效剂量的MPA）与钙调神经磷酸酶抑制剂（尤其是他克莫司）联合应用是一种替代方法，尤其是对肾病范围蛋白尿患者。
狼疮性肾炎诊疗进展--精品医学课件
WHO 1995
Ⅰ型 正常肾小球
a. 完全正常 b. LM正常，IF和/或EM下见IC沉积
ISN/RPS 2003 Ⅰ型 微小系膜性LN
LM正常，IF下见系膜区IC沉积
WHO Ia型（即LM, IF, EM均正常）被排除，以微小系 膜性LN（LM正常，IF下见系膜区IC沉积）取代，Ia型 在临床实践接受肾穿的患者中实属罕见。
2003 ISN/RPS 狼疮性肾炎分型
II 系膜增生
III 局灶性
IV 弥漫性
V 膜性
局灶节段性增生
IV-G(A) -毛细血管内增生
LM
LM（累及肾小球 < 50%）
• 任何程度的、单纯的系膜细胞增生 • 活动性（A）或非活动性（C）
• 和/或系膜基质增多
• 局灶，节段 (S) 和/或球性 (G)
WHO 1995
Ⅰ型 正常肾小球 Ⅱ型 单纯性系膜病变
a. 系膜增宽和/或轻度细胞增生 b. 中度细胞增生
ISN/RPS 2003
Ⅰ型 微小系膜性LN Ⅱ型 系膜增生性LN
LM下单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区 IC沉积；IF或EM可有少量上皮下或内皮下沉积, 光镜下上述区域无异常发现
WHO II型根据系膜区细胞增生程度划分亚组无临床意 义，取消该亚组分型。
相同点
RAAS(renin-angiotensin-aldosterone system)抑制治疗
不同点
KDIGO:
蛋白尿<1g/d, 治疗肾外表现 蛋白尿>3g/d, 采用糖皮质激素或CNI治疗
ACR: 无需针对肾脏的免疫抑制剂治疗 EULAR:
蛋白尿>1g/d, 推荐Pred(0.25–0.5 mg/kg/day)或联合Aza(1–2 mg/kg/day)
ACREULARLN指南看狼疮肾炎管理进展PPT学习课件
2009 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准
• 临床标准 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细 胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急 性精神混乱状态 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次< 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)
Arthritis Rheum 1992;35:630-40. J Rheumatol 2002;29;288-291
ACR-2011
7
8
9
10
11
12
LN流行病学
• 35%SLE 在初诊时有LN表现 • 50–60%SLE患者在患病后第
一个10年会出现LN
• SLE ： 5年生存率95% 10年生存率92%
III型和IV型LN的维持治疗 1、推荐小剂量糖皮质激素（等量≤10mg/d泼尼松）联合AZA（1B）、MMF
（1-2g/d）（1B）维持治疗。 2、不能耐受MMF、AZA者，建议小剂量糖皮质激素联合CNIs维持治疗（2C）。
V型LN的治疗 对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯ⅴ型LN患者，建议除肾脏保护治
疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即CTX（2C）、 CNI（2C）、MMF或AZA（2D）。
MMF
• 强调MMF和CTX的临床等效性，建议更多更积极地使用MMF治疗LN。 • MMF在所有的种族同样有效。 • 相对于非亚洲人来说，亚洲人使用MMF同样疗效可能需要较低剂量（C级）。因此，非亚
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随诊和预后
活动性 Ｌ Ｎ在治疗期间应规律随诊，初治或复发 ２～ ４个月内应 ２～ ４周随诊 １次，之后根据治疗反应 调整随诊间隔。每次随诊 需 监 测 体 重、血 压、血 肌 酐、白蛋白、Ｇ Ｆ Ｒ 、尿蛋白、尿沉渣、补体、抗双链 Ｄ Ｎ Ａ 、抗磷脂抗体、血脂等。其中血肌酐（ 或Ｇ Ｆ Ｒ ） 、 尿蛋白、血 红 蛋 白 和 血 压 是 Ｌ Ｎ长 期 预 后 的 预 测 因 素。每 ３～ ６个月全面评估全身狼疮活动度。 如病情恶化或对免疫抑制剂及生物制剂应答欠佳 （ 尿蛋白降低 ＜ ５ ０ ％，持续蛋白尿超过 １年或 Ｇ Ｆ Ｒ恶 化等） ，以及疾病复发，都可考虑重复肾脏穿刺，明 确是否有组织学进展或变化，以指导下一步治疗和 预后。
－ １ － １ 素， Ａ Ｚ Ａ２ ｍ ｇ ·ｋ ｇ ·ｄ 也可用于有 Ｍ Ｍ Ｆ和 Ｃ Ｔ Ｘ禁
Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ）或 受 体 阻 断 剂 （ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒｂ ｌ ｏ ｃ ｋ ｅ ｒ ｓ ， Ａ Ｒ Ｂ ） ，并控制血压在 １ ３ ０ ? ８ ０ｍ ｍＨ ｇ 以下。 血低密度脂蛋白（ ｌ ｏ ｗｄ ｅ ｎ ｓ ｉ ｔ ｙｌ ｉ ｐ ｏ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ，Ｌ Ｄ Ｌ ）＞ ２ ６ｍ ｍ ｏ ｌ ? Ｌ （ １ ０ ０ｍ ｇ ? ｄ ｌ ） 时，推荐使用他汀类药物。 Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ还对一些治疗细节做出陈述，如钙剂和 维生素 Ｄ的补充，预防接种需采用死疫苗，血白蛋白 ＜ ２ ０ｇ ? Ｌ或抗磷脂抗体综合征患者需抗凝治疗等。
关键词：红斑狼疮，系统性；狼疮肾炎 中图分类号：Ｒ ５ ９ ３ ２ ２ 文献标志码：Ｃ 文章编号：１ ６ ７ ３ ８ ７ ０ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ ０ ０ ０ １ ０ ４
２ ０ １ ３年伊始，回顾刚刚过去的 ２ ０ １ ２年，全球的 风湿病学界取得了诸多的成就和进步，其中最大贡献 之 一 是 美 国 风 湿 病 学 会 （Ａ ｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆ ，Ａ Ｃ Ｒ ） 和欧洲抗风湿病联盟（ Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎ Ｒ ｈ ｅ ｕ ｍ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ Ｌ ｅ ａ ｇ ｕ ｅＡ ｇ ａ ｉ ｎ ｓ ｔ Ｒ ｈ ｅ ｕ ｍ ａ ｔ ｉ ｓ ｍ ，Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ ） 针对狼疮性肾炎 （ ｌ ｕ ｐ ｕ ｓ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ，Ｌ Ｎ ） 的治疗和管理推出了各自的指
２次。 Ｍ Ｍ Ｆ使用剂量则根 每 ２周 １次静脉输注，共 １ 据人种不同进行选择，２～ ３ｇ ? ｄ 口服（ 亚洲人剂量为 ２ ） ，治疗 ６个月。６个月后评估疗效，如病情改善， ｇ ? ｄ
－ １ － １ 则可改为 Ｍ Ｍ Ｆ１～ ２ｇ ? ｄ 或Ａ Ｚ Ａ２ｍ ｇ ·ｋ ｇ ·ｄ 维持
治疗。如病情未改善，则可行第 ２轮大剂量激素冲击 治疗、重新序贯和减量，同时将 Ｃ Ｔ Ｘ及 Ｍ Ｍ Ｆ方案互 换，剂量同上，再治疗 ６个月；如仍未缓解，可考虑 应用 利 妥 昔 （ 抗Ｃ Ｄ ２ ０ ） 单 抗、贝 利 单 抗 （ ｂ ｅ ｌ ｉ ｍ ｕ ｍ ａ ｂ ，
中华临床免疫和变态反应杂志
表１ 国际肾脏病学会 ? 肾脏病理学会 ２ ０ ０ ３年狼疮肾炎分类标准
分型 ? 名称 轻微系膜型狼疮肾炎 Ⅰ型 ? （ ｍ ｉ ｎ ｉ ｍ ａ ｌ ｍ ｅ ｓ ａ ｎ ｇ ｉ ａ ｌ Ｌ Ｎ ） 系膜增殖型狼疮肾炎 Ⅱ型 ? （ ｍ ｅ ｓ ａ ｎ ｇ ｉ ａ ｌ ｐ ｒ ｏ ｌ ｉ ｆ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｌ Ｎ ） 局灶增殖型狼疮肾炎 Ⅲ型 ? （ ｆ ｏ ｃ ａ ｌ Ｌ Ｎ ） 弥漫增殖型狼疮肾炎 Ⅳ型 ? （ ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｅ Ｌ Ｎ ） 膜型狼疮肾炎 Ⅴ型 ? （ ｍ ｅ ｍ ｂ ｒ ａ ｎ ｏ ｕ ｓ Ｌ Ｎ ） 硬化型狼疮肾炎 Ⅵ型 ? （ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄｓ ｃ ｌ ｅ ｒ ｏ ｔ ｉ ｃ Ｌ Ｎ ） 特点 光镜正常，免疫荧光见系膜轻微免疫复合物沉积。 光镜系膜细胞增殖，基质增多，免疫荧光见免疫复合物沉积限于系膜区。 ５ ０ ％ 肾小球受累。 Ⅲ （ Ａ ） ：活动性损害； Ⅲ （ Ａ ? Ｃ ） ：活动 内皮细胞增殖，免疫复合物沉积于内皮下， ＜ 性及慢性损害；Ⅲ（ Ｃ ） ：慢性损害。 ０ ％ 肾小球受累，分为弥漫节段性（ Ｉ Ｖ Ｓ ） 或弥漫小球性 内皮细胞增殖，免疫复合物沉积于内皮下， ≥５ （ Ｇ ） Ｌ Ｎ 。Ⅳ（ Ａ ） ：活动性损害；Ⅳ（ Ａ ? Ｃ ） ：活动性及慢性损害；Ⅳ（ Ｃ ） ：慢性损害。 Ⅳ 肾小球毛细血管袢基底膜增厚，免疫复合物上皮细胞下沉积。 ９ ０ ％以上肾小球硬化，无活动性病变。
中华临床免疫和变态反应杂志 Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ ＥＪ Ｏ Ｕ Ｒ Ｎ Ａ ＬＯ ＦＡ Ｌ Ｌ Ｅ Ｒ Ｇ Ｙ＆Ｃ Ｌ Ｉ Ｎ Ｉ Ｃ Ａ ＬＩ ＭＭＵ Ｎ Ｏ Ｌ Ｏ Ｇ Ｙ
·指 南·
解读 ２ ０ １ ２年美国风湿病学会 ? 欧洲抗风湿病联盟狼疮肾炎治疗指南
王立，张 文 ＃
（ 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 １ ０ ０ ７ ３ ０ ）
ｃ ｙ ｃ ｌ ｏ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｍ ｉ ｄ ｅ ，Ｃ Ｔ Ｘ ） 或霉酚酸酯（ ｍ ｙ ｃ ｏ ｐ ｈ ｅ ｎ ｏ ｌ ａ ｔ ｅ （ ，Ｍ Ｍ Ｆ ） 治疗， Ｃ Ｔ Ｘ剂量可采用 ５ ０ ０～ １０ ０ ０ｍ ｇ ? ｍ ｏ ｆ ｅ ｔ ｉ ｌ
２ ｍ 体表面积，１ 次? 月静脉输注，共 ６ 个月；或 ５ ０ ０ ｍ ｇ ，
２ ７ ５～ １ｇ ? ｍ 体表面积共 ６个月或口服 ２～ 如静脉用 ０ － １ － １ ２ ５ｍ ｇ ·ｋ ｇ · ｄ 共 ３个月。如无上述预后不良因
Ｍａ ｒ ｃ ｈ ， ２ ０ １ ３ ２
万方数据
解读 ２ ０ １ ２年 美 国 风 湿 病 学 会 ? 欧洲抗风湿病联盟狼疮肾炎治疗指南
－ １ － １ ｋ ｇ ·ｄ ，前 ３个月治疗无改善者推荐再次激素冲
击治疗。 Ｕ Ｌ Ａ Ｒ和 Ａ Ｃ Ｒ基本一 关于免疫抑制剂的用法， Ｅ 致，但是 由 于 Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ 主 要 针 对 欧 洲 白 种 人，因 此 Ｍ Ｍ Ｆ的推荐剂量为 ３ ｇ ? ｄ ，Ｃ Ｔ Ｘ则采取小剂量用法（ 每 ２周 ５ ０ ０ｍ ｇ 静脉输注 １次） 。在部分有不良预后因素 （ 如急性肾功能恶化，病理提示有严重细胞性新月体 及纤维素样坏死等） 的患者，可加大 Ｃ Ｔ Ｘ使用剂量，
１ ２ ］ 南［ 。这些指南均基于全面系统的文献复习和严谨
者，若无明确禁忌，均应进行肾脏病理检查。尤其以 下几种情况更应行肾脏活组织检查：无明显诱因（ 如 ４ｈ 败血症、低容量、药物等因素） 的血肌酐升高；２ 尿蛋白定量 ＞ １ ０ｇ ；连续 ２次以上尿蛋白 ≥０ ５ｇ ? ｄ ， 合并血尿（ 高倍视野） 或细胞管型（ 推荐等 ≥５红细胞 ? 级 Ｃ级：专家共识） 。 Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ也认为，临床表现、血清学及实验室检 查可能无法准确预测肾脏组织学特点， Ｌ Ｎ肾脏穿刺 指征应放 宽，所 有 肾 脏 受 累 的 征 象， 尤 其 是 反 复 ２ ４ｈ尿蛋白 ≥０ ５ｇ ，以及肾小球源性血尿和（ 或） 细 胞管型等，都可以成为肾脏穿刺的指征。但对于肾 小 球 滤 过 率 （ｇ ｌ ｏ ｍ ｅ ｒ ｕ ｌ ａ ｒｆ ｉ ｌ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｒ ａ ｔ ｅ ，Ｇ Ｆ Ｒ） ＜ ３ ０ｍ ｌ ? ｍ ｉ ｎ的患者，肾脏穿刺需慎重，成人肾脏须 大于 ９ｃ ｍ 才 可 考 虑。穿 刺 最 好 在 发 病 后 的 １个 月
忌的患者作为初始治疗，但复发率往往更高。经初始 治疗 ６个月如患者病情改善，则进入后续治疗阶段， 可改为 Ｍ Ｍ Ｆ２ｇ ? ｄ或 Ａ Ｚ Ａ２ｍ ｇ ·ｋ ｇ · ｄ 联合小剂 量泼尼松 ５～ ７ ５ｍ ｇ ? ｄ治疗，维持至少 ３年。随后如 病情持续稳定，可首先考虑停用激素。对于初始治疗 无改善者，可将 Ｍ Ｍ Ｆ和 Ｃ Ｔ Ｘ方案互换，或直接给予 利妥昔单抗。 Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ还指出， Ｍ Ｍ Ｆ对非洲裔患者更
２ ］ 肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎［ 。
内、使用免疫抑制剂 之 前 进 行。然 而，如 果 由 于 各 种原因无法进行穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质 激素的使用。
肾脏病理分析和评判
近年来比较公认的国际肾脏病学会 ? 肾脏病理学 会（ Ｉ Ｓ Ｎ ? Ｒ Ｐ Ｓ ） ２ ０ ０ ３年 Ｌ Ｎ分类标准（ 表１ ） 也被 Ａ Ｃ Ｒ和 Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ一致推荐使用。但 Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ客观地指出了，该 分类系以肾小球病变为主，尚存在一定的局限性，应 同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗体相关的血管损 伤等病变。
治疗策略
治疗可分两阶段进行， Ａ Ｃ Ｒ称为诱导缓解和维 Ｕ Ｌ Ａ Ｒ则命名为初始治疗和后续治疗。 持缓解，Ｅ Ｎ Ⅰ型和Ⅱ型 Ｌ Ａ Ｃ Ｒ推荐Ⅰ型和Ⅱ型 Ｌ Ｎ患者一般不需要免疫抑 制剂治疗（ Ｃ级） 。Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ认为尿蛋白 ＞ １ｇ ? ｄ的 Ⅱ 型 Ｌ Ｎ患者若存在肾小球源性血尿，可单用低到中剂量 － １ － １ 激素（ 泼尼松 ０ ２ ５～ ０ ５ｍ ｇ ·ｋ ｇ ·ｄ ） 或联合应用 － １ － １ 硫唑嘌呤（ ａ ｚ ａ ｔ ｈ ａ ｒ ａ ｐ ｒ ｉ ｎ ｅ ，Ａ Ｚ Ａ ） １～ ２ｍ ｇ ·ｋ ｇ ·ｄ 。 另外，对于出现电镜足细胞病（ 微小病变） 或间质性 Ｎ患者，也可考虑单用糖皮质激素或与 肾炎的Ⅰ型 Ｌ 免疫抑制剂联合治疗。 Ｎ Ⅲ型和Ⅳ型 Ｌ Ａ Ｃ Ｒ推荐所有Ⅲ型和Ⅳ 型 Ｌ Ｎ的诱导缓解期均可 予０ ５～ １ｇ ? ｄ 的大剂量激素冲击治疗 ３ｄ ，之后行序贯 泼尼松 ０ ５～ １ｍ ｇ ·ｋ ｇ · ｄ 治疗，几周后逐渐减量
－ １ － １
ａ ｎ ｔ ｉ Ｂ Ｌ ｙ Ｓ ? Ｂ Ａ Ｆ Ｆ ） 或钙调磷酸酶抑制剂（ 如环孢素 Ａ或 他克莫司等） 等二线治疗方案。 与Ａ Ｃ Ｒ观点不同， Ｅ Ｕ Ｌ Ａ Ｒ建议可先给予 Ⅲ 型和 Ｎ患者甲泼尼龙 ５ ０ ０～ ７ ５ ０ｍ ｇ ? ｄ治疗 ３ｄ ，之后 Ⅳ型 Ｌ － １ － １ ５ ｍ ｇ ·ｋ ｇ ·ｄ 共 ４周，在之后的 ４～ 序贯泼尼松 ０ ６个月期间，将激素用量减至≤１ ０ ｍ ｇ ? ｄ 维持。部分严 重的肾病或肾外狼疮序贯剂量可提高至 ０ ７～ １ｍ ｇ ·