中医外科胃十二指肠溃疡穿孔诊疗规范诊疗指南2023版
社区卫生服务中消化性溃疡穿孔临床诊疗指南
社区卫生服务中消化性溃疡穿孔临床诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）肠内容物流人腹腔，称为急性穿孔（游离穿孔），其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2.反应期(1)穿孔后1～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流人腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在．3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、．反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
急性胃十二指肠溃疡穿孔教学演示课件
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03
治疗原则、手术和非手 术治疗方法比较
04
并发症的预防和处理措 施
目前存在问题和挑战
早期诊断困难
由于急性胃十二指肠溃疡穿孔早期症状不典型， 容易误诊或漏诊。
治疗选择争议
对于不同病情的患者，选择手术治疗还是非手术 治疗存在争议。
并发症发生率高
尽管治疗手段不断改进，但并发症的发生率仍然 较高，影响患者预后。
05
患者教育与心理支持工作部署
患者教育内容设计
疾病知识普及
01
向患者详细解释急性胃十二指肠溃疡穿孔的病因、症状、诊断
方法和治疗方案。
生活方式调整
02
教育患者如何调整饮食、作息和锻炼习惯，以降低疾病复发风
险。
药物使用指导
03
指导患者正确服用治疗药物，包括剂量、用法和可能出现的副
作用。
心理支持途径和方法
急性胃十二指肠溃疡穿孔
汇报人：XXX
2024-01-22
• 疾病概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与方案选择 • 并发症预防与处理策略 • 患者教育与心理支持工作部署 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
疾病概述
定义与发病原因
定义
急性胃十二指肠溃疡穿孔是指胃 或十二指肠溃疡向深部发展，穿 透浆膜层，导致急性穿孔的严重 并发症。
02
诊断与鉴别诊断
诊断依据
病史
患者常有溃疡病史，近期 可能有溃疡症状加重或有 诱发因素如过度劳累、精 神紧张等。
症状
突发上腹部刀割样剧痛， 迅速波及全腹，伴恶心、 呕吐，严重者可出现休克 症状。
体征
全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，呈“板状腹”，肝浊 音界缩小或消失，肠鸣音 减弱或消失。
消化道穿孔诊疗指南2022最新
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第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗
第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡(gastrodu=odenal ulcer)。
因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。
纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。
外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。
【病理】典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。
溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。
胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见。
十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。
球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。
发病机制胃十二指肠溃疡发病是多个因素综合作用的结果。
其中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。
1.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染与消化性溃疡密切相关。
95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染；HP感染使发生消化性溃疡的危险增加数倍，有1/6左右的HP感染者发展为消化性溃疡；清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率。
2.胃酸分泌过多溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。
十二指肠溃疡病人的胃酸分泌高于健康人，除与迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关。
此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高。
溃疡病人在胃窦酸化情况下，正常的抑制胃泌酸机制受到影响，胃泌素异常释放，而组织中生长抑素水平低，粘膜前列腺素合成减少，削弱了对胃粘膜的保护作用，使得粘膜易受胃酸损害。
3.非街体类抗炎药与粘膜屏障损害非幽体类抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，造成H+逆流人粘膜上皮细胞，引起胃粘膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
原因：复杂、不甚清楚，属功能性，可 能与胆汁返流，空肠输出段麻痹、变态 反 （五） 术后急性胆囊炎 （六） 术后急性重症胰腺炎 （七） 倾倒综合征和低血糖综合症 （八） 碱性返流性食管炎 （九） 吻合口溃疡 （十） 营养性并发症（体重减轻、贫血、腹泻 与脂肪
空腹穿孔，症状轻, 腹膜炎体征已局限
手术方式:
1.单纯穿孔缝合术 适应证:
➢ 一般情况较差 ➢ 穿孔时间>8-12小时 ➢ 炎症和水肿较 ➢ 无出血或幽门梗阻史
手术方式:
2.彻底性溃疡手术: 适应证：
➢ 全身情况好，可耐受较长时间手术； ➢ 病史长、反复发作，内科治疗效果不佳 ➢ 溃疡穿孔在8h内或虽然超过8h，腹腔污染轻，
◼ 3.手术方式： ➢ 患者耐受性差，可行单纯溃疡基底缝扎 ➢ 耐受性好者，力争彻底性溃疡手术：胃
大部切除、或迷走神经离断术 ➢ 无法切除的十二指肠溃疡出血：旷置术
+血管缝扎+毕II式胃大部切除术
（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
◼ 诊断要点: ➢ 慢性溃疡病史 ➢ 典型胃潴留呕吐征(呕吐量大,1000以上;呕吐
手术方式
◼ 胃溃疡：
➢ I型（低胃酸，胃角切迹）: 60-70% ➢ II型（高胃酸,胃溃疡+十二指肠溃疡): 15% ➢ III型（高胃酸，幽门管): 20% ➢ IV型（低胃酸、胃上部）: 5%
手术方式
◼ 胃溃疡：胃大部切除术
➢ I、IV型：切除溃疡灶及好发部位(胃切除<50%) ➢ II、III型：切除溃疡灶及好发部位+减少胃酸
（胃切除>60%）
四、手术方式简介：
（一）胃大部切除术 切除范围:
胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗
胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗1.1 X线检查：约75%～80%的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。
如患者不能站立作透视检查，可左侧卧位5～10min后摄侧位片，可见肝右外侧有积气。
对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注入空气150～300ml，做立位X线透视或摄片检查。
此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。
1.2 实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞增多，血红蛋白与红细胞计数可因脱水而升高。
严重穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时，血清淀粉酶也可升高，腹腔穿刺液淀粉酶也可升高，但一般不超过正常值的5倍。
2 鉴别诊断溃疡穿孔须与急性阑尾炎穿孔鉴别，前者起病急剧，开始即有腹膜炎的体征，甚至出现休克，多有溃疡病史，如X线发现膈下游离气体即可确诊；后者病情逐渐加重，即使阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎，上腹部肌紧张和压痛仍较轻，绝大多数无气腹征。
此外，溃疡穿孔还应与急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜动脉栓塞(或血栓形成)、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗塞等鉴别。
3 治疗溃疡穿孔的治疗原则上应尽快外科手术治疗。
治疗延迟，尤其是超过24小时者，死亡率和合并症发生率明显增加，住院时间延长。
病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切观察。
即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。
3.1 一般治疗具体措施包括禁食、止痛、吸氧、静脉输液、停留胃管行胃肠减压、静脉应用抗生素和抑酸剂等。
3.2 手术治疗一般的手术方法是经脐上正中切口剖腹探查。
通常穿孔在十二指肠球部前壁，出现纤维素性渗出液和胆汁染色的液体可明确诊断。
若不能发现十二指肠前壁穿孔，必须彻底检查特殊部位，包括从胃食管交界至幽门、胃结肠韧带及胃肝韧带的前后壁，以及其余的十二指肠和近端空肠。
必须打开小网膜腔，以充分除外隐性的胃后壁穿孔。
(1)十二指肠溃疡穿孔：仅需用丝线间断全层缝合穿孔处，外加大网膜敷贴以加强。
消化性溃疡基层诊疗指南(2023版)解读PPT课件
生活方式调整
建议患者保持规律作息，避免过度劳累和精神紧张，减少烟酒、浓茶、咖啡等刺激性物质的摄入。
药物治疗
根据患者病情和医生建议，选用合适的药物进行治疗，如抑酸剂、胃黏膜保护剂等，以降低并发症的发生风险。
合理饮食
建议患者选择易消化、无刺激的食物，避免辛辣、油腻、坚硬等刺激性食物的摄入。
定期随访
对于高危患者和病情不稳定者，建议定期进行胃镜检查和随访，及时发现并处理并发症。
延时符
并发症预防与处理策略
消化性溃疡最常见的并发症，轻者表现为黑便，重者出现呕血和暗红色血便，甚至导致休克。
出血
溃疡穿透浆膜层引起急性穿孔，出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、休克等症状。
穿孔
溃疡周围组织充血、水肿，引起幽门痉挛或瘢痕狭窄，导致食物通过障碍。
幽门梗阻
少数胃溃疡可发生癌变，需定期随访和监测。
癌变
幽门螺杆菌检测
延时符
治疗原则与方案选择
综合治疗
采用药物治疗、生活方式干预、心理治疗等综合措施，提高治疗效果。
个体化治疗
根据患者的具体病情、年龄、性别、生活习惯等因素，制定个体化的治疗方案。
长期治疗
消化性溃疡是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理，患者应有充分的认识和准备。
抑酸药物
保护胃黏膜药物
抗菌药物
汇报人：xxx
2023-12-26
消化性溃疡基层诊疗指南(2023版)解读
延时符
Contents
目录
指南背景与意义诊断与鉴别诊断治疗原则与方案选择并发症预防与处理策略患者教育与心理支持基层医疗机构在消化性溃疡诊疗中作用和挑战Leabharlann 延时符指南背景与意义
通过制定指南，规范消化性溃疡的诊疗流程，提高诊疗水平。
胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊救治策略
胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊救治策略胃十二指肠溃疡是临床消化性溃疡最常见的类型之一，在临床中具有较高的发病率，患者常会因为情绪波动以及不健康的生活习惯、药物的不良作用诱发。
胃十二指肠溃疡患者的临床症状表现为饥饿不适、胃部胀气、反酸以及餐后会出现胃部轻微的灼烧感。
胃十二指肠溃疡治疗不及时，则会导致患者出现急性穿孔，严重威胁患者的生命健康安全。
胃十二指肠溃疡通常具有病情进展快、突发性的特点，临床在对患者进行治疗的过程中通常采用手术以及药物治疗方式为主。
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，病情具有突发性、变化快，治疗不及时会威胁患者的生命。
1.关于急性穿孔大多数急性穿孔发生于患者十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，患者精神过度紧张或；劳累会增加迷走神经兴奋，是溃疡病情加重而导致胃穿孔；同时在日常生活中过量的饮食也会增加胃内的压力，促使胃溃疡穿孔的发生；此外，免疫抑制剂应用，尤其在器官移植患者中应用激素治疗，会促进穿孔的发生。
急性穿孔通常具有突发性，发病人群通常具有溃疡史，且在数日内溃疡病情症状加剧。
急性穿孔多发生于夜间空腹或饱食后，病情的发生通常具有突发性，典型症状为突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。
病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。
由于继发细菌性腹膜炎，腹痛可加重。
患者体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。
全腹压痛，反跳痛，以上腹部最明显，呈“板状腹”。
叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。
听诊肠鸣音消失或明显减弱。
1.临床诊断临床在对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的诊断中通常采用腹腔穿刺、X线腹部立体平片等方式进行诊断，结合诊断结果以及患者的临床表现和既往病史进行确诊。
1.胃十二指肠溃疡急性穿孔救治3.1补充电解质治疗胃十二指肠急性穿孔发生以后，往往会有大量胃肠液流入腹腔的现象，这样就会导致患者出现一些化学性或者是细菌性腹膜炎的症状，如果没有及时的抢救，常常就会危及到患者的生命。
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胃、十二指肠溃疡穿孔
类似胃、十二指肠溃疡穿孔的症状，在中医学中属于“腹痛”、“胃院痛”的范畴。
它的病因病机，主要是由于脾胃素有积疾，复因饥饿、饱食、情绪激动、过劳伤力等引起脾胃气机突然闭塞不通，气血闭阻而致。
本病的中医中药治疗适用于无其他并发症的单纯性穿孔，腹腔内漏出的胃肠内容物不多，估计穿孔不大，全身和腹部症状不严重者；或穿孔后腹膜炎已有局限趋势者。
【诊断】
1有胃、十二指肠溃疡病史，突然发生上腹部剧烈刀割样疼痛，并迅即延及右下腹或全腹，肝浊音界消失，腹部肌肉紧张，按之为板样者，为胃、十二指肠溃疡穿孔之征。
2.胃、十二指肠溃疡穿孔的早期，常出现冷汗、面青、肢冷、心慌、气粗、脉速等早期休克症状，但大部均能逐渐恢复。
如发展为脉微细、血压持续下降等休克症状者，常是穿孔较大、漏液多、情况严重的患者。
3.腹肌强直如板样，压痛范围广泛，短时间内已有左侧腹的压痛和反跳痛，同时伴有腹胀和移动性浊音等症状体征者，亦常常是穿孔较大，漏入腹腔内液体甚多，病情严重的患者。
4.有溃疡病史，病前经常有呕吐者，或在上腹部有肿块可扪及者，应怀疑有幽门梗阻或胃癌肿，如发生穿孔则病情较为严重。
饱食之后发生穿孔者，因可能有大量食物残渣漏入腹腔内，均应以手术治疗为佳。
【治疗方法】
胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗，首先是置入胃管进行胃肠减压，抽空胃液，防止再由穿孔处漏向腹腔，48小时内予以禁食、输液。
24小时内其治疗主要是针刺疗法，48小时后如病情稳定，肠蠕动恢复后，即可停止胃肠减压，并逐渐开始进食流质饮食以及中药治疗。
一、针刺治疗
体针中脱、内关、足三里、公孙。
耳针胃、十二指肠、神门、脾、肝。
强刺激，留针1~2小时，每日4~6次。
第2个24小时起可逐渐减少至每日2次。
二、辨证论治
48小时后，腹痛明显减轻，压痛局限于右上腹，肠鸣音恢复。
临床上表现为胁下
痞满，发热便结，尿黄，舌红苔黄，脉数。
治法：清泄胃热。
方药举例：大黄黄连泻心汤加味。
生大黄（后下）10~15g,黄连3~10g,黄苓IOg,木香、桃仁各10g。
加减：呕恶，加陈皮、半夏各10g。
湿重，加苍术10g,厚朴3~10g0便秘,加芒硝（冲服）10~15g.
急性期过后，可按胃、十二指肠溃疡予以内科治疗，以巩固疗效。