骨科常见手术操作规范方案

骨科常见手术操作规范人工股骨头置换术手术适应征:1. 股骨颈头下型或粉碎骨折者；2. 65岁以上老年人股骨颈头下型骨折，或Pauwel角大于70°者；3．股骨颈骨折经治疗失败，或股骨颈骨折病人不能配合治疗者；4. 陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨颈已吸收，或股骨头缺血坏死，髓臼及其软骨正常者；5．股骨颈部良性肿瘤，不宜行刮除植骨者；6. 恶性肿瘤转移引起股骨颈病理性骨折，为减轻病人痛苦，可施行人工股骨头置换术。

禁忌证:1. 有严重心、肺、肝、肾等疾病不能耐受手术者；2．严重糖尿病患者；3. 有全身感染病灶存在时；4. 被臼破坏较重，或已有明显退行性变者；5. 儿童、中青年不应作此手术。

术前准备：1. 全面检查，了解心、肺、肝、肾的功能，并做相应治疗；2. 患肢进行胫骨结节牵引或皮肤牵引1—2周；3. 手术前一天开始应用抗生素；4. 术前备皮、洗澡、更换内衣、洗肠等；5. 摄X线照片检查，了解病变情况及选择与原股骨头相近大小的人工股骨头；柄的粗细应略小于股骨上端髓腔的内径。

6. 特殊器械:除一般骨科器械外，还应准备人工关节置换手术器械。

(1)人工股骨头；(2)股骨头把持器；(3)股骨头锤入器；(4)股骨头拔出器；(5)髓腔锤。

7. 麻醉：硬膜外麻。

8. 体位：侧卧，患肢向上，使患髋屈曲45°，以便术中活动肢体。

手术步骤：1. 采用髋关节后外侧切口，其显露同股骨颈骨折内固定带肌蒂骨瓣植骨术。

显露骼关节囊后壁后，将后关节囊作倒T字或十字形切开，即可显露骨折部。

用股骨头拔出器，取出完整的股骨头。

同时，用卡尺或两脚规测量股骨头的直径，以选择合适的人工股骨头。

再以钢丝线锯或骨刀截除股骨颈残端。

2. 修正股骨颈残端，使其基底部呈斜坡状，向前倾斜150，并保留股骨矩基础上开始扩髓。

3．然后，将患肢尽力内旋，用粗细不等的髓腔锤扩大髓腔。

4．将已选好的人工股骨头，对准方向保持正常股骨的127°颈干角及12°-5°前倾角，插入已扩好的做腔内。

此时，将四个松质骨块嵌入人工股骨头柄的圆孔内，或用骨粘固剂。

然后，用锤徐徐锤击衔接器尾端，使人工股骨头颈部底面与股骨颈截骨面完全平行，并使股骨矩恰好托住人工股骨头颈部底面的内侧。

5．用生理盐水冲洗关节腔，将患肢向远侧牵引、外旋，并用手指推挤人工股骨头，使假体复位。

测试屈髋、外展活动，观察有无脱位现象。

最后，冲洗创口，彻底止血，间断缝合关节囊和外旋肌群、放置负压吸引管，逐层缝合切口。

在皮肤上固定负压吸引管，连接负压吸引器。

术后处理:1. 术后在两下肢中间置一外展架，皮牵引2周，防止内收、内旋。

2-3天可在床上坐起。

2周拆线，拆去牵引，逐渐扶拐离床活动。

2. 继续应用抗生素，连续用l0天。

3. 保持负压吸引通畅，严格无菌操作，当每夭引流量低干5 0ml时，拔出负压引流管。

四肢骨折钢板或髓内钉内固定术肱骨干骨折切开复位钢板固定术手术指征:1. 肱骨干开放性骨折，时间较短，清创彻底者；2．肱骨干骨折，经手法复位失败，或合并血管、神经损伤者；3．陈旧性肱骨干骨折，骨折不愈合或畸形愈合，功能障碍者。

术前准备:1. 除一般准备外，还应准备内固定器械、钢板及螺丝钉。

合并神经、血管损伤时，应准备血管外科和显微外科手术器械；2．当需同时进行植骨时，应准备一侧髂部皮肤；3. 对肱骨干骨折不愈合者，术前应加强肩、肘、腕及手部的功能练习，理疗和按摩等。

麻醉：全麻或颈部硬膜外麻醉。

体位:仰卧，于患侧肩后及腰部垫以软枕，使躯干与手术台成30°角或半侧卧位，将患肢置于胸前。

手术步骤:1.采用上臂前外侧切口。

即于臂部前外侧切口线上，以骨折为中心，作长约10--12cm纵弧形切口。

2. 切开皮肤、皮下组织和筋膜，将肱三头肌的外侧头向外侧牵开，肱二头肌连同头静脉牵向内侧，露出肱肌。

纵行分开肱肌的外侧部纤维，即可显露骨折部屈曲肘关书以松弛肱肌，将分开的肱肌外侧部连同桡神经一起牵向外侧，以保护桡神经。

3．用持骨钳把持骨折端同时向下牵引肘部，使骨折解剖复位。

不剥离或少许剥离上、下骨折端外侧骨膜，以能接纳钢板为准。

然后将6孔钢板置于肱骨前外侧面，并以三叉固定器将其固定。

钻好骨孔，用长短合适的螺丝钉一一拧紧固定。

4. 用生理盐水冲洗创口，彻底止血，逐层缝合切口，包扎后用小夹板或石膏托固定，屈肘90°，以吊带悬吊前臂。

术后处理:1. 术后将患肢抬高，尽早开始手指、腕关节活动；2. 术后3个月摄X线照片检查，证实骨折愈合时，可拆除小夹板或石膏托，加强肘关节伸屈和前臂旋转功能练习，并辅以理疗；3. 骨折愈合后半年，可取出内固定物。

手术时，注意勿损伤桡神经。

关节融合术踝关节融合术手术指征:1.陈旧性踩关节骨折、脱位，合并创伤性关节炎，症状严重，影响生活和工作者。

2.踝关节全关节型结核，关节面严重破坏和关节不稳定者。

3.踝关节骨性关节炎，症状严重，影响生活和工作者。

4.脊髓灰质炎后遗症跺关节不稳定者。

5.手术年龄适宜于l}岁以上。

术前准备:1. 拍踝关节X线照片检查，明确骨与关节病变程度、范围，制定手术方案；2. 如为踝关节结核者，术前2--4周开始应用抗结核药治疗。

麻醉:采用硬膜外麻醉体位:仰卧，于大腿中部扎气囊止血带手术步骤:1.采用踝关节前侧切口。

即于踝关节前侧正中，自裸关节线上5—7cm始，沿胫骨嵴稍内侧纵行向下。

至距舟关节止，长约12—14cm纵行切口。

2．切开皮肤、皮下组织及筋膜，小腿横韧带和十字韧带。

将胫前血管及腓深神经，伸拇长肌腿及胫前肌键一并牵向内侧，伸趾长肌胜牵向外侧，即可显露踝关节前侧。

纵行切开关节囊，显露踝关节。

3. 屈患足，开大关节间隙，清除关节内病变组织，再用骨刀切除胫排骨下面和距骨上面的关节软骨，直至露出松质骨。

4．纵行切开胫骨下端前侧的骨膜，并做骨膜下剥离。

在胫骨下端近关节处，先用骨钻成距形钻骨孔，再用骨刀沿骨孔切取长5—6cm,宽2. 0—2. 5cm全厚层骨块。

随即在距骨体凿成一相应的骨槽。

5. 将胫骨下端与距骨体骨面严密对合，使跺关节维持在功能位，把取下的胫骨块下端滑行插入距骨体骨槽内，跨越躁关节。

然后，用1—2枚螺丝钉将骨块上半部与胫骨固定胫距关节间隙植入切下的碎骨片。

放松止血带。

彻底止血，冲洗创口，逐层缝合切口。

包扎后用长腿前后石膏托将踝关节固定干功能位(男病人跖屈5°—10°，女病人跖屈10°一15°)。

术后处理:术后将患肢抬高，以利血循环6周后拆除石膏托，更换短腿石膏，并允许扶拐逐渐负重，以促进骨愈合。

术后8—12周摄X线照片检查，如骨愈合良好，可去掉石膏，练习负重和行走。

脊柱结核病灶清除术胸椎结核经胸腔病灶清除术手术指征：1. 全身情况较好，局部病变较稳定的胸4—10椎体结核，合并死骨，较大脓肿或轻瘫者；2. 病变位于椎体前侧且累及两个椎体以上的胸椎结核，或多数胸椎边缘型结核；3. 胸椎结核，椎旁脓肿溃入肺脏或食管者；4．胸廓无畸形者。

禁忌证：1. 胸椎结核合并心、肺功能不全者；2. 合并混合感染者；3. 两侧胸膜都有紧密粘连者；4. 年老体弱或10岁以下小儿；5. 有明显后突畸形和严重截瘫者。

术前准备：1．进行全面检查:仔细的体检，胸部透视、血、尿、便常规化验，血沉测定，以及心、肝、肾功能检查等，应有近期质量好的X线片，带到手术室，以便术中核对。

2. 术前训练病人作深呼吸运动，以改善心、肺功能;练习有效咳嗽排痰或作气功；3. 加强营养，高蛋白多维生素饮食;或少量多次输血，纠正贫血；4. 术前1—2天开始抗生素治疗。

5. 手术侧选择:①病变较重骨质破坏较多侧;②脓肿较大侧;③脊髓受压后瘫痪较重侧;④神经根受压后根痛较重侧;⑤胸膜粘连较轻侧;⑥脓肿与肺脏穿通侧;⑦肺功能低下侧。

麻醉：全麻。

体位：侧卧，术侧向上，胸壁下垫软枕。

如：胸7-9椎体结核，合并死骨与脓肿手术步骤:1. 采用后外侧切口。

即沿第8肋骨走行作弧形切口，前起自锁骨中线，后止于髓棘肌外缘，长约25—30cm。

2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护两侧皮瓣。

沿切口方向切开背阔肌、斜方肌、菱形肌及前锯肌，并将其分别牵向上、下方。

3. 沿第8肋骨走行切开肋骨骨膜，并作骨膜下剥离。

而后用白求恩刀自该肋骨与其软骨交界处和肋骨颈处切断之。

将其妥善保存，以备植骨用。

4. 接着切开肋骨床及壁层胸膜，剖开胸腔。

如肺脏层胸膜未与壁层胸膜粘连，肺可自行萎缩。

5. 用胸腔自动牵开器撑开胸壁后，轻轻剥开与胸膜粘连的肺脏，用湿盐水纱条垫保护好肺脏，并以弹性钩将其拉向中线，即可显露椎前脓肿和主动脉。

6. 经试穿证实为脓肿，并尽量吸净脓液后，先将肋间血管缝合结扎，或将肋间血管分离后结扎止血。

7. 以盐水纱布垫保护好，以免脓液污染胸腔。

然后，沿正中纵行或“T”形扩大脓肿壁，吸净脓液，清除脓肿。

8. 适当扩大脓肿璧切口，敞开病灶。

以各种刮匙彻底清除病椎.间的死骨、干酪样物质、结核性肉芽组织及坏死椎间盘等。

如为截瘫病人，用小长弯刮匙，经病灶间隙伸入椎体后方，直视下清除硬膜前面肉芽组织和死骨等。

然后，用盐水反复加压冲洗创腔。

当病变累及肺脏或食管时，应请胸外科医生协助妥善处理。

9．有时必须扩大椎间病灶，达到对侧取出大块死骨等。

10. 彻底清除病灶后，于上、下椎体正常骨质上制一骨槽，利用切一下的肋骨或取自体骼骨块进行椎间植骨。

11. 用盐水冲洗病灶和脓腔后，清点纱布，向病灶内放入链霉素Ig和青霉素80万u，随即重叠缝合脓腔壁。

再用盐水冲洗胸腔，使肺膨胀。

于腋后线第9 肋间作闭式引流。

利用肋骨合拢器，以细不锈钢丝关胸，逐层缝合切口。

术后处理:1．术后应立即观察有无瘫痪，如原有瘫痪加重，应严密观察呼吸、脉搏及血压的变化，并采取适当措施；2．全麻苏醒后，拔除气管擂管，更换气管套管。

并加强气管切开护理，待术后10天左右拔除气管套管；3. 术后卧硬板床休息，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利肺的膨胀和痰液排出。

保持闭式引流通畅，通常在术后48—72小时内拔出引流管；4. 继续使用抗结核药物治疗，为预防感染可注射青霉素7—10天；5. 每2—3个月摄X线照片检查一次，观察病变及植骨情况。

3—6个月后逐渐开始离床活动。

6. 继续使用抗结核药物治疗1年以上，一般可根据全身情况及病灶稳定程度而定:1）链霉素:每日1g，连续用2—3周。

以后每周2g，可持续3—4个月。

2）异烟肼:每日300mg，可持续6个月。

为预防周围神经炎，应并用维生素B1及B12.3） PAS:每日8-12g，加服碳酸氢钠，可持续3—4个月，但易出现胃肠反应。

以上三种药物可联合使用，以链霉素、异烟拼为好，儿童可按体重、年龄计算用药。

4）已婚女患者应在病愈后3年内避孕。