临床案例 绝对经典
临床用药案例分析
治疗效果与副作用
患者按照医嘱每天按时服药，1 个月后血压降至正常范围。
3个月后复查，血压稳定，无反 弹。
治疗过程中未出现明显副作用 ，仅少数情况下出现干咳、头 痛等症状。
02
案例二：糖尿病患者的用药
患者情况介绍
ห้องสมุดไป่ตู้01
患者年龄：56岁
02
性别：男性
03
04
病史：已确诊糖尿病多年，曾 尝试过多种药物治疗，但效果
硝酸异山梨酯是血管扩张药，用 于扩张冠状动脉，改善心肌供血 ，缓解心绞痛症状。
01
患者的主要用药包括阿司匹林、 氯吡格雷、辛伐他汀和硝酸异山 梨酯。
02
03
辛伐他汀是降脂药，用于降低血 脂水平，减轻冠状动脉粥样硬化 程度，预防心血管事件。
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治疗效果与副作用
患者长期规律服药后，心绞痛症状得到有效控制，未再出现胸闷、胸痛等不适症状 。
治疗效果与副作用
治疗效果
患者使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂后，哮 喘症状得到有效控制，咳嗽、气促等症状明 显减轻，肺功能得到改善。
副作用
部分患者使用后可能出现口腔念珠菌感染、 声音嘶哑等副作用，但发生率较低。针对副 作用的出现，医生建议患者在用药期间多饮 水、保持口腔清洁，如出现严重不适及时就 医。
病史：抑郁症多年，曾接 受过心理治疗和药物治疗
，但效果不明显
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患者年龄：35岁
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职业：公司职员
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症状：情绪低落，丧失兴 趣和愉悦感，失眠，食欲 不振，思维迟缓，自我评 价低，甚至出现自杀念头
用药选择与依据
首选药物
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药物
依据
临床医学病例分析经典案例
临床医学病例分析经典案例在临床医学中，病例分析是医生们常用的方法之一。
通过仔细观察患者的症状、体征和各类实验室检查结果，医生们可以逐步确定疾病的诊断和治疗方案。
而经典病例则是那些在医学界广为人知的、难题重重但被成功解决的案例。
本文将围绕临床医学病例分析经典案例展开讨论，以帮助读者更好地了解临床医学的奥妙。
一、心血管疾病之冠心病冠心病是一种常见而复杂的心血管疾病，在临床上非常具有挑战性。
我们选取一位中年男性患者的病例进行分析。
这位患者最初来就诊时，主要症状是胸痛，伴有呼吸困难和胸闷感。
医生们首先进行了心电图检查，发现有一种称为“ST段抬高”的异常。
这种异常通常与冠心病有关，但也可能是其他疾病引起的。
进一步的检查显示，该患者的血液中的一种特殊蛋白质淀粉样β位184~187部位缺失，这提示他可能患有冠状动脉硬化。
为了确诊，医生们还进行了彩色多普勒超声心动图检查，结果显示室间隔和左室后壁异常增厚，进一步支持了冠心病的诊断。
基于这些结果，医生们选择了介入性治疗方式，进行了冠状动脉造影检查，并放置了冠状动脉支架。
患者在术后迅速缓解了胸痛症状，并恢复了正常的生活。
这个病例不仅向我们展示了医生在冠心病诊断和治疗中的临床技术，也提醒我们要重视冠心病的风险因素和早期预防策略。
二、神经系统疾病之帕金森病帕金森病是一种常见的神经系统疾病，其特征是肌肉僵硬、震颤和运动困难。
在早期诊断帕金森病的过程中，临床医生们往往需要经验、细致和耐心。
以下是一位老年男性患者的病例。
这位患者初次就诊时，主要症状是四肢震颤和步态不稳。
医生们详细询问了患者的病史，并进行了一系列神经系统检查。
其中包括脑电图、核磁共振成像，以及特殊的步态测验。
这些检查结果发现，患者存在神经细胞退化的迹象，且在深脑结构中出现了特殊的异常信号。
基于这些发现，医生们最终得出了帕金森病的诊断。
为了缓解患者的症状，医生们开展了多学科团队合作。
他们联合神经科、康复科和心理咨询等专业，为患者制定了个性化的治疗方案。
经典案例分析
案例1 主动脉夹层动脉瘤误诊误治一、案例介绍患者因“腰痛1小时”，于2003年10月3日23:30到当地人民医院急诊外科就诊。
查尿蛋白（++），初诊：泌尿系结石。
请急诊内科会诊，白细胞13.4×109/L，红细胞5.29×1012/L，腹部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断：肾绞痛。
给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时重。
次日7:00患者病情未见好转，心电图（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6 T波倒臵，V2、V3、ST段抬高；查肌钙蛋白0.026ng/ml。
考虑无Q波心肌梗死，建议住心内科治疗，患者于7:30突然晕厥，血压7.73/6kPa，小便失禁。
给予对症治疗，请心内科会诊。
心内科考虑心肌梗死？给予抗休克及对症支持治疗，患者病情无好转，于8:30呼吸、心搏停止，给予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施，1小时后抢救无效死亡。
二、鉴定结果㈠患方认为院方极端不负责任及误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。
㈡院方认为其医疗行为妥当，无违法违规行为。
㈢鉴定结果1.违法违规事实院方原治疗行为有多处违反治疗护理规范、常规：⑴病史收集不详细，病历中无患者既往高血压病病史记录。
⑵没有进行常规查体和必要的辅助检查。
⑶对患者的高血压没有及时发现，发现后又没做任何处理。
⑷没有及时组织相关科室对患者进行会诊。
2.因果关系院方的诊疗过失与患者死亡有因果关系。
3.责任程度院方应负主要责任。
4.事故等级一级甲等。
三、案例分析㈠本案分析尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄，范围90%；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。
病理诊断：①夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；②冠心病；③高血压病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。
本案例尸解及病理诊断以确定为主动脉夹层致心包填塞，同时有冠状动脉疾病、双侧肾被膜周围血肿。
临床确诊案例
临床确诊案例病例一：患者，王女士，45岁，主诉右侧乳房肿块。
现病史，患者于半年前发现右侧乳房肿块，无疼痛，无乳头溢液。
近期发现肿块增大，就诊于我院。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认外伤史、手术史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认乳腺癌家族史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
右侧乳房见一直径约3cm的肿块，质地硬，表面皮肤无红肿，无溢液。
腋窝未触及肿大淋巴结。
辅助检查，乳腺超声，右侧乳房见一不规则形状低回声区，大小约3.5cm×2.0cm，边界不清，内部可见不规则血流信号。
临床诊断，右侧乳腺恶性肿瘤待排。
病例二：患者，李先生，60岁，主诉胸痛。
现病史，患者于1周前开始出现胸痛，呈持续性胸闷不适，无放射痛。
伴有心悸、气促，活动后加重。
近期加重明显，就诊于我院。
既往史，有高血压病史10年，长期口服降压药物。
否认糖尿病等慢性疾病史。
否认外伤史、手术史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认冠心病家族史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
心率100次/分，血压160/90mmHg。
心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，未闻及杂音。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
辅助检查，心电图示ST段压低，T波倒置。
心肌酶谱，肌酸激酶-MB升高。
临床诊断，急性心肌梗死。
结语：以上两例临床确诊案例，提醒临床医生在日常工作中要重视患者的主诉和病史，结合体格检查和辅助检查，进行全面综合分析，及时明确诊断，制定合理治疗方案，提高临床医生的诊断水平和治疗效果。
临床医学53个经典病例
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
临床医学病例分析经典案例
临床医学病例分析经典案例临床医学病例分析经典案例——老年躁狂患者的治疗1例性别：男出生年月：1930-09-18出生地：不详民族：不详职业：不详居住地：不详就诊日期：2010-12-29主诉：情绪低落、高涨2个月。
现病史：患者先出现情绪低落, 不久转为兴奋, 话多且夸大, 自夸有能力, 夜里不休息, 爱发脾气, 不认为自己有病, 不愿服药, 但愿意服治疗“心脏病”的药物。
既往史：既往体健，否认传染病史。
手术外伤史：否认手术、外伤史。
输血史：否认输血史。
药物过敏史：否认药物过敏史。
个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。
婚育史：不详。
家族史：否认家族遗传病史。
生命体征正常。
体格检查无特殊。
初诊躁狂症辅助检查【实验室检查】入院血尿便三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质正常【影像学检查】X线胸片均正常;心电图提示期前收缩;颅脑MRI提示老年性改变和基底核有腔隙梗死灶。
【专科检查】治疗前躁狂量表(BRMS)评分为28分。
评定量表无诊断【诊断】躁狂症【修正诊断】无【鉴别诊断】双向情感障碍; 器质性精神障碍治疗过程【诊疗思维】结合病史, 给予“碳酸锂+奥氮平”作为治疗的主要方案。
【治疗】开始时为小剂量并逐渐加量, 入院当日给予碳酸锂0.25g, 2次/天，奥氮平5mg, 1次/天。
患者入院当日与第2天症状如故,调整奥氮平为5mg, 2次/天。
第3天患者的病情开始好转, 兴奋程度下降。
针对患者的心境障碍, 碳酸锂加量0.25g, 3次/天,后症状逐渐消失, 第7天的方案是碳酸锂0.50g, 2次/天，奥氮平5mg, 2次/天。
此时患者除了早醒外, 其他基本正常。
随着治疗的继续, 患者的症状进行性好转。
2周后复查心电图同前, 肝、肾功能均正常, 三大常规正常,血锂浓度0.5mmol/L, 早醒现象消失, BRMS评分为5分, 体重无增加。
住院1个月临床痊愈, 无任何副作用。
出院治疗方案:碳酸锂0.5g, 2次/天，奥氮平5mg，2次/天。
临床内科病例分析案例
临床内科病例分析案例病例一：中年男性的神秘发热某天，一位中年男性患者走进内科门诊。
他面色苍白，体温却持续升高。
这位患者十分疑惑和焦虑，因为他已经进行了多次检查，但仍未能找到解决问题的方法。
医生首先进行了一次详细的病史询问。
患者描述说，过去几周以来，他感觉自己身体虚弱，体温在37.5摄氏度左右，但是晚上会不断升高，在38.5度到39.5度之间波动。
除此之外，他没有其他任何疼痛或不适感，也没有任何明显的外伤或感染迹象。
他的家庭状况良好，背景非常健康。
医生又进一步详细检查了患者的生活习惯、进食状况和用药史。
患者表示他的生活规律良好，作息正常，饮食平衡。
至于用药情况，除了偶尔的头痛，他没有服用其他药物。
在对症状和病史进行分析后，医生进一步进行身体检查。
虽然体检并未发现明显的异常，但医生决定进一步进行一些实验室检查。
首先，医生要求患者进行全血细胞计数和血常规检查。
该检查显示，患者的白细胞计数和血红蛋白水平正常，只是血小板计数稍微偏低。
同时，红细胞沉降率(ESR) 和C-反应蛋白测定显示了轻度的炎症反应。
接下来，医生要求患者进行一系列的血液培养。
在培养过程中，某种特殊的细菌被成功分离出来。
这是一种罕见的细菌，名为莫拉克斯菌。
医生对此十分惊讶。
莫拉克斯菌是一种存在于土壤和水中的细菌，与人类的疾病很少相关。
一般来说，如果有人感染了莫拉克斯菌，可能意味着他们的身体免疫系统已经受到了损害。
医生进一步要求患者进行免疫功能检查。
结果显示，该患者的T淋巴细胞计数略低于正常范围。
这一结果暗示了该患者的免疫系统功能确实受损。
基于这些发现，医生初步诊断该患者患有莫拉克斯菌感染，并可能存在免疫系统异常。
为了确保诊断的准确性，医生要求患者进行额外的影像学检查。
X光片和核磁共振成像显示，患者的腹部器官存在轻度炎症反应。
再进一步进行活检检查后，医生最后确认了诊断。
在经过几周的治疗后，患者的体温正常化，症状得到了有效缓解。
医生与患者进行了充分的沟通，提供了一些建议来改善他的免疫功能。
临床医学病例分析经典案例
临床医学病例分析经典案例导言：临床医学病例分析是医学教学与临床实践中重要的环节之一。
通过对经典病例的深入分析与讨论，能够帮助医生更好地理解疾病的本质、诊断的关键和治疗的策略。
本文将以一个经典的病例为例，分析其临床表现、辅助检查和治疗方法，旨在提高医生对该疾病的认识和处理水平。
病例描述：患者，男性，65岁，主述下腹疼痛、尿频、尿急、尿痛等症状已持续2个月。
患者平素身体健康，无重大疾病史。
体格检查发现患者下腹部明显压痛，B超检查显示膀胱壁增厚，尿常规检查发现红细胞和白细胞均明显升高。
根据病史和检查结果，初步怀疑患者可能患有膀胱炎。
分析与讨论：1. 症状分析患者主述的下腹疼痛、尿频、尿急、尿痛等症状与膀胱炎的典型症状相符。
膀胱炎是一种常见的泌尿系感染，炎症刺激导致膀胱壁及其周围肌肉受到累及，从而引起尿频、尿急、尿痛等不适症状。
2. 辅助检查B超检查结果显示膀胱壁增厚，这与膀胱炎的病理改变相吻合。
膀胱炎引起的炎症刺激导致膀胱壁厚度增加，出现充血、水肿等病理改变。
尿常规检查发现红细胞和白细胞均明显升高，这是膀胱炎的重要辅助指标之一。
红细胞和白细胞的升高提示存在膀胱炎所致的尿路感染，也可能与膀胱壁疾病导致的出血有关。
3. 诊断与治疗综合患者的病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断该患者为膀胱炎。
治疗膀胱炎的首要目标是消除感染，同时缓解疼痛和相关症状。
通常情况下，抗生素是首选的治疗药物。
根据药敏试验结果，选用对病原菌敏感的抗生素进行治疗，如同时伴有疼痛可加用止痛药物。
此外，患者应遵循良好的个人卫生习惯，增加饮水量，多排尿，有效预防膀胱炎的复发。
结论：通过对该病例的分析与讨论，我们了解到临床医学病例分析对于提高医生的临床思维和解决问题的能力至关重要。
在临床实践中，医生应结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果，进行全面分析和判断，并制定合理的治疗方案。
同时，医生还应不断学习和掌握最新的医学知识，提高自身的专业素养，以更好地为患者提供优质的医疗服务。
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在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某日，一20多岁农村女患来诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐1-2天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，想给其省点钱遂当时未查血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功），遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。
经验教训：1.该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。
2.要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。
3.也是我最想说的一点。
该年轻女性为1型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。
我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因1型糖尿病导致的高血糖酮症等问题。
在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为20岁左右女性，一例为30多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。
患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护HR150~170bpm，ECG：窦速）、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
入院查体：T37。
C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基本对称，心率快，整齐，余无明显特殊。
急查生化、常规、心肌酶等基本正常。
门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激素等都应用了，就是可以“缓解”一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支气管炎样改变，上纵隔稍增宽（考虑血管性），这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。
应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部典型的皮下气肿改变，CT可见第4胸椎处主支气管壁增厚、变形。
教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。
PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。
是打算发个病例讨论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当经验、教训说一下。
1.女性，40岁，恶心呕吐乏力3天来诊。
曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。
查体无特殊发现。
月经史：LMP为起病前10天。
既往周期为40到60天。
随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。
查尿HCG阳性。
B超可见胚囊。
转妇产科就诊。
这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。
好不容易怀上了，可是又用了很多药物。
哎！2.女性，65岁，突发呼吸困难，端坐呼吸一小时来诊。
陪人对既往史不了解。
患者神志模糊，大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%。
双肺呼吸音低，几不可闻。
急查胸片为双侧气胸，转胸外。
后见到病人女儿，才知道患者既往分别出现过左右侧气胸。
3.男性，44岁，腹泻两次伴晕厥一次10分钟来诊。
腹泻为黄水样便。
步行入院。
近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。
BP 85/50mmHg,P70次/min.腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。
血常规白细胞升高，HB104g/L.高度怀疑腹腔内出血，床边B超显示肝硬化，腹水，可疑血性。
腹穿抽出不凝血。
腹部CT见肝脏巨大占位，仍然看不到出血部位。
CT增强显示肝癌破裂出血。
转普外手术。
实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。
其同学用车床送至急诊。
到急诊已经发作近10分钟。
发现患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。
推安定前查快速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml，1分钟后抽搐停止，神志立即转清。
癫痫大发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。
曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反应。
查文献，低血糖还可表现为精神症状。
所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。
120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。
到该院听病情介绍，患者男性，24岁，打工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。
现场发现患者抽搐时间短，数十秒即可停止，且神志迅速转清，间歇数分钟发作一次。
发作时行心电图检查为阵发性室速。
即予利多卡因静推，持续利多卡因静脉滴注。
患者两天几乎未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，该院两天共补钾2G。
于是另管予以补钾。
在患者清醒的时候查腹，发现右下腹肌紧张，压痛、反跳痛均为阳性，考虑为急性化脓性阑尾炎，电解质紊乱，中毒性心肌炎，阵发性室速，阿斯综合症。
回院后直接送入普外住院，病人经过手术治疗痊愈出院。
总结：查体的重要性——某些医生做腹部查体的时候很粗疏，甚至让病人坐着进行。
这样容易遗漏体征。
抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。
说一个自己的糗事。
一高血压、肾功能不全（氮质血症期）患者突发胸背痛三小时来诊，双侧上臂血压为170/100mmHg，查心电图、心肌酶无异常，想做胸部CT扫描排除主A夹层，但患者因经济困难又刚失业，不同意。
无奈请心内住院总会诊——人家比我细心，查出患者的胸椎间隙有明显压痛，且与活动相关，考虑为椎间盘突出。
患者实在经济困难，给开了点圣通平，让回家睡硬板床。
一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。
战友们给加加分吧，好多帖子都有阅读权限，痛苦死了。
上诊断科的时候老师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如B超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去仔细的去体格检查,但我也认识到有时即使很简单的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。
以下回顾我碰到的几例病人：1。
一次夜班，到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部CT情况还好。
我去会诊时，患者神志淡漠，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为60-70。
当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。
可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消失，叩诊一侧为鼓音。
很明显为一侧大量气胸，立即给予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。
2。
另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染接受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标基本稳定。
后半夜突发SPO2下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，我在听诊心肺无明显异常后，想到了要排除低血糖，（患者血糖高，接受过几次胰岛素治疗）。
在让护士给予快速补液的同时，测定了血糖只有1左右，经过给予高糖纠正后，血压和SPO2都一下字稳定了。
该病人SPO2的下降与血压下降，末端循环变差有关。
3。
还有看到ICU里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁动，如果没有其他特别的变化，用镇痛和镇静解决了躁动问题，在不用其他药物的情况下很多病人的心率和血压也就不高了。
4。
还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否辅助呼吸肌的参与，还有是否有大汗----对呼吸做功的评估很与帮助急诊：凌晨0点左右来一患者，男性，50多岁，心前区疼痛伴胸闷30分钟既往有此类症状发生，自行含服硝甘类药物缓解，每次到医院后查检无阳性发现，此次发病后为了让医院查出阳性体征，未用药。
否认既往高血压、糖尿病史。
来急诊后见患者表情痛苦，查体：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未见明显异常。
考虑：胸痛待查：ACS？处理：心电监护。
吸氧。
建立脉通路，18导心电图：电轴轻度左偏。
未见明显AMI，抽血化验CK等相关化验。
嘱患者含服硝甘1＃，5％GS50ml＋硝甘10mg泵入，3ML/H，观察中。
30分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚才抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。
我立即给了患者阿斯匹林300mg爵服。
这时护士又说给患者输液扎不进去，原因是扎进去就凝。
化验结果CK等还未回报。
这是患者越来越不舒服，说难受，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，情绪不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P从81次每逐渐掉到了60，50多、40多、30多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心想病人都这样了，如果抢救的话静脉通路都还没有怎么办呀，快叫护士去叫二线呀。
二线来时一看情况，想是不是急性心梗，复查18导心电图：仍未见明显AMI，但是二线想现在仍不能排除会不是非ST——T抬高心梗，我同意他的说法，但是如果是心梗的话，我见到有一次见心梗时心律失常是室早，然后室颤，这次监护显示的只是心率一直在变慢变慢，到30多次，并无室早呀什么特别的失常现象，难道心梗也会这样？急查指尖血糖是5.8MMOL/L。
我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近40分钟了，因为于是我跟二线说了会不会是晕针，汇报了病人来的时间至现在近1小时一直在抽血、扎液，但是现在还没扎上的情况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真O 了的话是不是算袖手不管的感觉呢，但是后来我们还是下了让护士暂停操作的话，观察了不到10分钟，患者渐回复。
后来化验回报CK等均正常，考虑仍是ACS。
原来那个濒死感是因为晕针呀！教训呀！有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.医生予胃肠减压,补液,大黄液保留灌肠,但病情越来越重,入院后的第十二天转上级医院,但在上级医院治疗不足二天就死了. 看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我怀疑是糖书法病酮症酸中毒.果然发现病人入院时就存在严重的电解质紊乱,血糖介入11.2~16.8mmol/L,,可主管医生以一般应激反应来解释,一味地补充葡萄糖液体.同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的怀疑真的是对的.反思此病人为何会误诊,有几个原因.1:主管医生年轻,无经验,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.2:因为既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做详细认真的体格检查,辅助检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么认识,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,B超与CT提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些基础理论缺乏应有的深入学习与研究.因而在不少医院出现了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不善于写学术论文,不善于做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的判断深入的分析.一染着一头金发的发型师来看病，述说老是出牙龈血，张开嘴巴，见口腔内较多血污，还述说刚才出现头疼，且有加重趋势，为针刺样头疼，望诊其精神很差，考虑可能是血液系统疾病并多出出血！甚至颅内出血！建议患者赶快到上级医院去确诊。