重症支气管哮喘的治疗

（五）支气管肺泡灌洗（BAL）的应用
部分患者哮喘与气道水肿、大量痰栓形成有关,故有时应
用镇静、肌松剂难以使PIP下降。BAL 可直接清除痰栓及 各类炎症细胞,从而使气道的炎症反应得到改善、缓解气 道的痉挛和狭窄。但BAL可能进一步加重气道痉挛,加重缺 氧,临床应用受到限制。故给尚未气管插管的重症哮喘患 者行BAL 确实较危险,BAL 更不能作为常规
(6)血流动力学不稳定，除外其他原因的心动过速或低血压，
成人心率>140次/分 (7)有气胸，纵隔气肿合并症发生，且有以上各项中之一者， 可经闭式引流后再行机械通气治疗
重症哮喘机械通气指征及最佳上机时间是提高抢救成功率及
降低病死率的关键
2．人工气道的方式
常用人工气道方式有经口、鼻气管插管和气管切开等三种,
糖皮质激素对大多数哮喘病人敏感, 但亦有疗效差的病
人, 可分为激素敏感型哮喘(Biblioteka BaiduS)和激素抵抗型哮喘(SR ), 其确定方法是以强的松40mg/d×14, FEV1 增加< 15%为 SR 型, > 30% 为SS 型, 或20mg/d ×7, FEV1 增加< 15% 为SR 型, >25% 为SS 型者, 不论如何判断均说明激素疗 效的程度
（3）每分通气量的调整视PaCO2或呼出气二氧化碳检
测结果而定，哮喘患者可将相对较慢通气频率与较大潮 气量相搭配。一般吸呼气时间比值以1:2左右为宜，可以 并用吸气末暂停功能
4．机械通气的撤离
大部分在72小时内撤离，当患者哮鸣音明显减少，呼吸
音趋于正常，神智清醒，气道阻力接近正常，即可试验 停机 停止1小时后，低流量吸氧条件 PaO2>60mmHg,PaCO2<45mmHg，无其他不适，即可拔除人 工气道
三、一般治疗原则
（一）氧疗
常规给予2～3L/min氧气，（1）纠正可能存在的低氧血 症，（2）预防因吸入糖皮质激素所致通气/血流比例不 均引起的PaO2下降；严重者氧疗途径及吸氧浓度视其缺 氧程度而定
（二）维持水、电解质、酸碱平衡
（三）肾上腺皮质激素 重症哮喘发作可采用短程大剂量激素疗法，多选用甲 基强的松龙和氢化考的松, 剂量应达到血药浓度在 100ug/100ml 以上为宜, 氢化考的松3mg/kg 96h 则可在此 浓度以上, 通常可选用氢化考的松200mg 或甲基强的松龙 125mg静滴, 静脉给药甲基强的松龙用后3～ 5 小时起效, 地塞米松起效较甲基强的松龙约延后半小时, 氢化考的松 则约提前半小时, 故常在激素起效前应用起效较快的茶碱 静滴和吸入β 2 受体激动剂以待激素发挥作用。控制哮喘 病情后则激素改为口服并渐减量至停用
吸入肾上腺皮质激素可用于轻症哮喘，重症不宜： （1）作用产生缓慢 （2）严重气道阻塞，气雾剂难以达到有效部位
（四）黄嘌呤类药物 氨茶碱对重症支气管哮喘的强大支气管舒张作用仍 是其他药物难以替代的，重症哮喘时，体内已释放大量 茶酚胺，使β 2 受体激动剂的作用受到限制，更突出了 黄嘌呤类药物的重要性
抗菌药物的应用
三、机械通气的应用
（一）面罩CPAP CPAP即持续气道正压，相当于在自主呼吸的基础上施以 呼气末正压（PEEP）
面罩CPAP可作为药物治疗的辅助方式，适用于神智清醒，
自主呼吸稳定，无明显二氧化碳潴留的患者
BiPAP面罩通气方式，由压力支持通气（PSV）与CPAP
组合在一起
（二）查体
（1)神智及精神障碍，明显紫绀、脱水 （2)呼吸频率>30次/分或呼吸微弱或出现节律异常 （3)心率>120次/分，出现节律不全、低血压 （4)双肺布满哮鸣音到呼吸音减弱，甚至消失 （5)吸气三凹征及矛盾呼吸
（三）实验室检查
（ 1 ) 床 旁 肺 功 能 测 定 FEV1<30% 预 计 值 ， 患 者 应 住 院 治 疗 ； FEV1<25%预计值、VC<1.0L，应视为哮喘急性发作 （2)血气分析 判别哮喘发作时间及严重程度的重要手段 普通哮喘发作早期轻度低氧血症、呼吸性碱中毒：PaO2<80mmHg ， PaCO2<35mmHg，pH>7.4，碳酸氢盐正常水平；数小时后，碳酸氢盐 低于正常，PH可正常，PaCO2<20mmHg 严重哮喘早期：PaO2<60mmHg ，PaCO2 35--45mmHg，pH<7.35；病情 进一步发展，呼吸肌疲劳导致肺泡低通气，PaCO2升高，且碳酸氢盐 储备减少，酸中毒严重
对自主呼吸节律平稳的患者，应采用辅助或控制/辅助通
气方式，避免单纯采用控制通气方式，常采用压力支持 通气（PSV）的方法
（2）机械通气之初，为迅速缓解缺氧，吸氧浓度可超过
60％，甚至短时间（30分钟内）吸纯氧，长时间持续机 械通气，FiO2应小于50％，在准备撤离机械通气时，应 小于30％
重症支气管哮喘的治疗
山东省立医院呼吸内科 李怀臣
重症支气管哮喘
是指哮喘急性发作，经常规治疗无效或 呈爆发性发作，发作开始后短时间内进入危 重状态者
一、哮喘发作严重程度的判断
（一）病史 哮喘发作的预后与病程长短无关，只与发作的严重 程度有关
（1）既往是否因哮喘急性发作而急诊或住院治疗 （2）肾上腺皮质激素的用量 （3）是否曾通过人工气道进行机械通气
（3)心电图 新出现的肺型P波，ST-T段改变，心脏传导及节律异常
（4)X线胸片 气胸、纵隔或心包气肿、肺不张
二、哮喘持续发作诱因的消除
（一）心理因素的消除 重症哮喘可引起大脑皮层－丘脑－迷走神经兴奋, 因 而乙酰胆碱分泌增加, 提高支气管平滑肌张力使哮喘不易 缓解 （二）诱发哮喘加重伴发症的消除 胃食管反流(GERD) 慢性副鼻窦炎分泌物吸入 左心功能不全 （三）脱离诱发哮喘的环境 脱离过敏原、理化刺激和身心激惹等有利于哮喘发作 的环境则有助于哮喘的缓解
（二）经人工气道正压机械通气
1、机械通气的指征
目前临床上尚无统一的通气指征
(1)呼吸窘迫甚至呼吸停止 (2)神志改变 (3)顽固性低氧，充分氧疗的基础上PaO2<60mmHg (4)PaCO2迅速上升，每小时增幅大于5mmHg,且绝对值大于 50mmHg, 出现呼吸性酸中毒
(5)PH<7.25,有呼吸性酸中毒或合并有代谢性酸中毒存在
（五）拟肾上腺能药物
无高血压、心脏病的年轻患者，作为紧急措施可皮下注射 肾上腺素0.3mg，必要时20分钟可重复一次，最大剂量不超 过1mg 吸入β 2受体激动剂对于重症哮喘难以奏效，可选用静脉给 药，如舒喘灵1mg溶于100ml液体中，30～60分钟滴完，必 要时6～8小时重复1次
（六）其他治疗
在气管插管保护及监护条件下,对PIP 持续较高者行BAL 是
可行的。操作时注意以下几点可减少并发症的发生: (1)术前用足支气管扩张药物以减轻气道的痉挛反应,并充 分进行支气管黏膜表面麻醉; (2)操作时动作轻柔,避免镜头直接触及管壁; (3)每次灌洗量较少,不超过20 ml ,以免加重缺氧; (4)一旦出现支气管痉挛,立即停止操作
经鼻气管插管, 插管内径≥7mm，或经口气管插管,插管内 径≥8mm ,以利于痰液吸引或支气管肺泡灌洗
3．机械通气一般调节原则
（1）根据患者的意识状态，自主呼吸频率与深
度情况，可以选择不同的通气模式
对无自主呼吸的患者，可采用固定容积（或压力）的控
制/辅助通气方式，或固定每分通气量的指令通气模式 （MMVV）
虽然H2liox 在治疗哮喘方面有起效较快,无副作用的优
点,但国内氦气来源困难,价格昂贵,难以临床推广应用。 临床应用以H2liox 为驱动气源雾化吸入β 2 受体激动剂, 二者具有良好的协同作用。H2liox 为驱动气源,除其自 然作用外,还可促使吸入药物向中、小气道的弥散和沉 积。相对增加β 2 受体激动剂与气道黏膜β 2 受体结合 的机会。从而有助于吸入药物的疗效
对于体弱、一般状态差或有合并症发生的患者，
撤机过程可能较长，可经过PSV，间歇强制通气 （SIMV）或PSV加SIMV的方式来过渡，并注意能 量与蛋白补充
（四）氦氧混合气(H2liox)
氦气是一种低密度气体,在气道内以层流的形式流动,其
所产生的气道阻力远低于湍流,因此,吸入H2liox 产生 的气道阻力远低于吸入空气所产生的气道阻力。目前, 临床采用氦氧的浓度比分别为80 :20 、70 :30 、 60 :40 ,重症哮喘患者通过面罩吸入H2liox 能够快速 降低气道阻力,减少呼吸肌做功,显著降低气道峰压,避 免合并症的发生。
优点：可减轻呼吸肌负荷，增加二氧化碳排出 缺点：引流不充分，液化不理想，吸氧浓度不易调节
无创性鼻面罩BiPAP 通气:采用S/T吸气正压8～15cmH2O ,
呼气末正压3～5cmH2O ,呼吸频率>16次/min ,每日2～4 次,连续4～6d ,应用后绝大多数病人在1d内呼吸频率、 心率均明显下降,呼吸困难和紫绀明显缓解。BiPAP呼吸 机能提供两种不同的压力水平,即较多的吸气正压及较低 的呼气末正压,既可克服病人的气道高阻力,减少呼吸功 消耗,改善呼吸肌疲劳,又可以对抗内源性呼气末正压,阻 止小气道塌陷,进而排出二氧化碳,增加肺氧合,改善肺功 能,其优点为无创方式,病人易接受,同步性能好,对循环 影响小等。缺点在于提高PaO2和降低PaCO2方面不及有创 通气理想;
谢谢!
茶碱为激素抵抗型的首选药物,它不但可调整中枢神经的
失衡状态,又有抑制磷酸二酯酶使平滑肌舒张作用,有效血 浓度为10～ 15mg/L,应用方法为5～6mg/kg 静脉30分钟缓 注后血药浓度可达10mg/L ,继以0.5～ 1mg/kg/h维持血药 浓度而起平喘作用, 口服途径给氨茶碱0.2g日3次和睡前 服长效茶碱0.2～0.4g 联用亦能基本保持有效剂量。茶碱 应用要注意:持续性哮喘发作需按上述静滴方法,尽量避免 反复静注给药,静注过快时血药浓度可高达中毒 量,>20mg/L即产生心率增快、心律失常、头痛不安和激 惹,>40mg/L则脑血流减少而致癫痫样发作,严重心律失常, 甚至死亡