2008呼吸机相关性肺炎
第八届全国危重病医学大会(2008)会议报告
会议报告此次会议为中国病理生理学会危重症专业委员会成立十周年大会,并以此为契机联合中华呼吸病学会呼吸生理和重症监护学组在广州于11月21~23日召开了2008年的第八届全国危重病医学大会全国大会和年会。
此次会议的主要讨论内容基本上是关于ICU学科方面近期的研究和进展，包括了：ARDS的治疗、机械通气的基本观点再解读、呼吸生理、肺部真菌感染的诊治、2008全身性感染指南的解读、危重症的影像学价值和其他脏器衰竭的支持治疗、危重症患者的监护和伦理问题等。
由于联合了中华呼吸病学会，因此关于呼吸方面的讨论内容较多。
同时2008全身性感染指南的解读也较多。
现介绍如下。
一：ARDS的治疗：1、P EEP的选择及肺泡复张技术（Gattinoni、Brochard、杜斌等）：观点一：ARDS的治疗是以肺泡萎陷为其病理生理基础，治疗的重点也以如何促使肺泡复张为目的，但临床是以氧和指数为治疗效果的监测指标。
临床研究发现对于某些重症ARDS患者，氧和指数的改善不一定对死亡率有帮助，而通过对肺泡复张量的检测提示此二者关系密切尤其是可复张量多的病人24小时的死亡率。
观点二：PEEP对于临床治疗ARDS是关键性指标，但临床如何选择合适的PEEP目前争论很多。
传统方法为测定患者的P-V曲线，按照拐点加2cmH2O即为所得。
但此种方法测定较为复杂，目前中高档呼吸机随可描述出患者的P-V 曲线，但在临床应用中存在一定的误差，特别是目前的保护型肺通气策略对此影响较大-无法表明肺泡复张量的改变。
目前较为新的方法是测定患者FRC的变化来显示患者肺泡复张的情况。
观点三：以往对大于15cmH2O的PEEP顾虑较多，但对于ARDS病人，以往以改善氧和指数目标的PEEP数值进行治疗的病人虽可达到目的，但不能改善复张量，此时提高PEEP至以上数值可以迅速改善肺泡复张的情况，同时研究发现此时高的PEEP（10~15）和低水平的PEEP具有同样的改善氧和指数的效果。
新生儿呼吸机相关性肺炎的预防研究进展
ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｎ ｔｒａｃｈｅａｌ Ｔｉｓｓｕｅ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ＆ ｌｕｎｇ，ｔ９９８，２０（２）：１４４ ～１５１机 依赖 的原 因及 护理进 展 ［Ｊ］．中华护
１１ 王 志红，周 兰妹．危 重症 护理 学 ［Ｍ］．北 京：人 民军 医 出版
发 生 率 。
关 键 词 ：新 生 儿 ；呼吸 机 相 关性 肺 炎 ；预 防 ；护理
中 图分 类 号 ：Ｒ４７３．７２
文 献 标 识 码 ：Ａ
文 章 编 号 ：１００６—６４１１（２０１２）０４—００１７—０３
应用呼 吸机作机械通气是治疗危重 呼吸衰竭 患者 一项 有效 的抢救措施 ，明显地 降低 了呼衰患者 的病死 率。呼吸机 已普遍 用于国 内各级医 院重 症 监护 室 （ＩＣＵ）。随着 呼吸 机应 用 的推 广 ，呼吸机相关性 肺炎 （ＶＡＰ）的发 生 日益增 多 ，成为 影 响呼 吸 机疗效 发挥的重要因 素。国外报 道发 生 ＶＡＰ的患 者其病 死率 在 ２０％ 一７１％之 间… ，在 新生 儿重 症监 护室 （ＮＩＣＵ）的发 病率 更 高。美国国家医院感染监测 系统 ２００２年 一２００４年 的资料显 示 ，新生儿 ＶＡＰ的发生率为 １．４～３．５／１ ０００ ２ Ｊ，成为机械通气 失 败 最 重要 的原 因 之 一 。 如 何 预 防 新 生 儿 ＶＡＰ 的发 生 是 临 床 上亟待解决 的 问题之一 。新 生儿疾 病病 种 与成人 有很 大 的不 同 ，气道解剖 、生理均有一 定的特殊性 ，预 防 ＶＡＰ的措施与成人 有一定 的差异 ，现就新生儿 ＶＡＰ的预防进展综述如下 。 １ 新 生 儿 ＶＡＰ的 危 险 因 素
２００５，９６（５）：１０９—１１６．
关下呼吸道 感 染的影 响［Ｊ］．中华 结核 和 呼吸 杂志 ，２００６，
小儿呼吸机相关性肺炎病原菌及药物敏感性探讨
小儿呼吸机相关性肺炎病原菌及药物敏感性探讨【摘要】目的:分析小儿呼吸机相关性肺炎(vap)的主要病原菌及药敏性情况。
方法:回顾性分析机械通气t>48 h，发生vap的71例患儿气管插管下取痰作细菌培养和药敏试验。
结果:71例vap患儿取标本l48份检出病原菌86株，革兰氏阴性菌占76．7％。
其中肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、不动产杆菌为主要病原菌，近年金葡菌也成为感染主要病原菌。
前三者对泰能及环丙沙星敏感，后者对万古霉素敏感，对泰能较敏感。
结论革兰氏阴性菌是小儿机械通气相关性肺炎的主要病原菌，近年金葡菌感染有增多趋势，而vap病原菌耐药性多，应根据药敏试验选择抗生素积极防治。
【关键词】儿童呼吸机相关性肺炎病原菌;药敏性【中图分类号】r985 【文献标识码】b 【文章编号】1005-0515(2011)06-0261-02随着机械通气在临床上的广泛应用，由机械通气所导致的并发症也明显增高，其中呼吸机相关性肺炎(vap)为严重并发症之一。
我院自2007年1月至2010年12月进行机械通气>48h的l33例患儿中并发vap 71例，现报告如下。
1 资料与方法1．1 一般资料 l33例患儿中男75例，女48例，其中新生儿96例，其他37例。
机械通气时间均超过48 h，其中符合呼吸机相关性肺炎诊断条件71例。
1．2 方法所有患儿使用经口气管插管，机械通气时间48～72 h 以后每2～3天用一次性吸痰管和容器从气管插管内采集下呼吸道分泌物，在患儿拔管或换管时采集管内顶端的分泌物，对标本培养及行药敏试验。
1．3 vap的诊断依据[1-2] ①因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变行机械通气，治疗48 h后，气道分泌物培养阳性或出现新的病原菌。
②x线出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的啰音。
③临床出现发热，wbc>10．0×109／l。
合乎上述3项标准者诊断为vap。
1．4 统计学方法采用x2检验及秩和检验。
由于携带呼吸机而引发院内感染论文
由于携带呼吸机而引发的院内感染在医院获得性感染中，下呼吸道感染已成为最为常见的医院获得感染，尤其呼吸机相关肺炎(vap)在医院获得性感染中的患病率显著增加，同时也增加了患者的死亡率及住院时间和费用。
因此，做好携带呼吸机患者的感染控制是有效降低院内感染的发生，降低呼吸机相关肺炎的关键。
呼吸机相关肺炎是指急性呼吸衰竭患者在接受机械通气至少48小时后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎，属于院内获得性肺炎的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一。
为此，对导致呼吸机相关肺炎的原因及预防护理措施进行如下探讨。
导致呼吸机相关肺炎的原因呼吸机管路系统的污染是造成呼吸机相关肺炎的重要原因之一。
呼吸机的清洁、消毒程序不规范；从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，不具备呼吸机清洗消毒方面的知识，不严格遵守有关的规章制度；呼吸机数量与医院的规模不相匹配，难以保证呼吸机及附件在使用前进行有效地清洗消毒；科室不具备呼吸机的基本清洗消毒设备和清洗消毒剂。
临床实践表明［1］，由于呼吸机管路、湿化器、雾化器等装置消毒不严，呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等，导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒，极易引起呼吸机相关肺炎。
胃内容物的反流和误吸：机械通气患者存在很多有利于胃内容物反流、食管内容物反流和肺吸入的因素［2］，如患者经常处于平卧位、鼻饲过量或鼻饲后患者立即平卧、咳嗽、打喷嚏或被动活动患者，极易造成反流导致吸入性肺炎的发生。
口咽部细菌定植的影响：正常人口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。
当机械通气后，由于气管插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，致病菌容易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸道引流不畅、防御功能下降：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用，使呼吸道干燥，痰液黏稠不易排出或堵塞呼吸道致使呼吸道引流不畅，加上患者防御功能下降，外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。
可溶性髓系细胞触发受体-1与呼吸机相关性肺炎
可溶性髓系细胞触发受体一１与呼吸机相关性肺炎徐园园许启霞刘超【摘要】髓系细胞触发受体一１是新近发现的与炎症相关的免疫球蛋白超家族成员之一，其表达于中性粒细胞、成熟的单核细胞、巨噬细胞表面。
多种细菌性成分能使细胞表面的髓系细胞触发受体一１表达增加，后者与Ｔｏｌｌ样受体协同作用。
激发炎症因子的产生。
最新的研究发现，感染过程中一种可溶性髓系细胞触发受体一１可释放进入体液，在呼吸机相关性肺炎患者的肺泡灌洗液中可溶性髓系细胞触发受体一１显．著增高，有望成为呼吸机相关性肺炎早期诊断的特异性生物指标。
【关键词】。
可溶性髓系细胞触发受体一１；呼吸机相关性肺炎；生物指标Ｓｏｌｕｂｌｅｔｒｉｇｇｅｒｉｎｇｒｅｃｅｐｔｏｒｅｘｐｒｅｓｓｅｄｏｎｍｙｅｌｏｉｄｃｅｌｌｓ－Ｉａｎｄｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａＸＵＹｕａｎ—ｙｕａｎ，ＸＵＱｉ～ｘｉａ，ＬＩＵＣｈａｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ、ｔｈｅＦｉｒｓｔＡ｛｛ｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｎｇｂｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｎｇｂｕ２３３０００，ＣｈｉｎａＱｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸＵＱｉ—ｘｉａ，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｑｉｘｉａｌｌ＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅｔｒｉｇｇｅｒｉｎｇｒｅｃｅｐｔｏｒｅｘｐｒｅｓｓｅｄｏｎｍｙｅｌｏｉｄｃｅｌｌｓ一１（ＴＲＥＭ一１）ｉｓｏｎｅｏｆｒｅｃｅｎｔｌｙｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｓｕｐｅｒｆａｍｉｌｙｍｅｍｂｅｒｓｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｔｈｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ．Ｉｔｅｘｐｒｅｓｓｅｓｏｎｔｈｅｓｕｒｆａｃｅｏｆｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，ｍａｔｕｒｅｍｏｎｏｃｙｔｅｓａｎｄｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ．ＭａｎｙｍｉｃｒｏｂｉａｌｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓｃａｎａｍｐｌｉｆｙＴＲＥＭ一１ｏｎｔｈｅｓｕｒｆａｃｅｏｆｔｈｅｃｅｌｌｓｗｈｉｃｈａｔｔａｃｈｅｓｔｈｅｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｔｏｔｈｅｔｏｌｌ—ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒｓ。
人工气道的集束化管理对呼吸机相关性肺炎的影响
明显 下降 ，现 总结 如 下 。
病种 类 等方 面 比较 差异 无统 计学 意 义 ＞ ０．０５），
１ 资 料与 方法
Байду номын сангаас
见表 １。
１．１ 临床资料 选择我院 ＩＣＵ２００８年 １月至 ２０１２ １．２ 方法
年 ５月 机 械 通 气 患 者 ２０９例 ，其 中男 １５０例 ，女 １．２．１ 按 人 选 条 件 选 择 ２００８年 １月 至 ２０１０年 ４
月 １０４例机 械通 气 患者 为对 照组 （传统 管理 组 ），
ＤＯＩ： １０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１３．０７．０５２ 作者单 位 ：４２３０００ 郴州市第一人民医院 通信作 者 ：侯连英 ，Ｅｍａｉｌ：ｈｌｙ—ｈ＠１６３．ｃｏｍ
２０１０年 ５月 至 ２０１２年 ５月 １０５例 为 研 究 组 （集 束 化 管 理 组 ），基 础 治 疗 两 组 相 同 ，包 括 ：积极
国际医药 卫生导报 ２０１３年 第 １９卷 第 ７期 ＩＭＨＧＮ，Ａｐｒｉｌ ２０１３，Ｖｏ１．１９ Ｎｏ．７
【４］ 刘 红霞 ， 吕炎英 ，江 桂莲 ，等 ．４８例颅 脑外伤 的急救 措施与优 质护理效果 评价 【Ｊ］．中国实用 医药 ，２０１０， ５（２０）：１８３—１８４．
【５］ 权霞 良 ．优质护理在神经介入 围手术期 的护理效果 ｌＪ１． 国际医药卫生导报 ，２０１２，１８（１７）：２６２４—２６２６．
气 １次 ；鼻 饲 流质 每 ２小 时 １次 ， 口腔 护 理 每 日 ＩＣＵ住 院 时 问较 对 照 组 缩 短 ，两 组 比较差 异 有 显
两 次 ，定 时 翻 身扣 背 。研 究 组 经 系统 寻 找 国 内外 著 性 ，见表 ２。
外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点
的患者资料进行统计分析 。结果
共有 １５ ２ 例患者机械通气时间≥４ ， ８ｈ 符合 ＶＡ Ｐ诊断者 ５ 例 （７２ ） ９ ４ ． ０ 。机械
通气时间延长 、 年龄 ≥６ 岁 、 【 留置胃管、 】 鼻饲 、 机械通气前 ２周 内使 用抗 菌药物 、 近期或正在使 用肾上腺 糖皮质激 素、 进行肠道手术各组分别与无上述因素组比较 ， ＡＰ发病率 明显增 高（ Ｖ Ｐ％０ ０ ） ． ５ 。ＶＡ Ｐ组的 Ａ ＡＣ Ｐ ＨＥⅡ评分、 总机械通气时 间、 Ｓ Ｃ 时 间、 住 ＩＵ 病死 率 均 明显 高于 无 ＶＡ Ｐ组 （ Ｐ＜ （ ０ ） ） ５ 。病 原 菌 以革 兰 阴性 （ ． Ｇ一） 为主 菌
ｐ ｅ ｍ ｏ ａ ｉ ａ ｉｎｔ ｎ ｓ ｒ ｉ ａ ｎｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｒ ｎ ｔ ｎｕ ｎｉ ｎ ｐ ｔｅ ｓ ｉ ｕ ｇ ｃ ｌｉ ｅ ｓ ｖ ａ ｅ ｕ ｉ Ｗ＿Ｎ ａ— ｏ ｇ， ＡＮＧ Ｑｉｇｑｎ Ｗ． Ｌ ｎｊ ｎ Ｓ ｉ ｉｎ（ ｈ ｅｏｄ Ａｆ ｉｉｔｄ Ａ Ｘｉｏｈ ｎ ＨＵ ｎ —ｉｇ， ＡＮ ｉ－ｕ ， Ｕ Ｍｅ— ａ Ｔ ｅＳ ｃｎ ｆ ｌ ｅ ｘ ａ
［ 中图分类号］ Ｒ１ １３ ８． ２
Ｈｉ ｈ ｒ ｓ ｆ ｃ ｏ ｓ ｎ ｐ ｔ ｏ ｅ ｉ ｈ ｒ ｃ ｅ ｉｔｃ ｏ ｅ ｉａ ｏ － ｓ ｏ ｉ ｔ ｄ ｇ ｉｋ ａ ｔ ｒ ａ ｄ ａ ｈ ｇ ｎ ｃ ｃ ａ ａ ｔ ｒ ｓ ｉ ｓ ｆ ｖ ｎｔｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｃ ａ ｅ
ｍｅ ｉａ ｄ ｔ ｆｐ ｔ ｎ ｓｗｈ ｒ ｉｅ ｃ ａ ｉ ｌｖ ｎ ｉ ｔ ｎ≥ ４ ｏ ｒ ｒ ｎ ｌｚ ｄ ｓａｉｔｃｌ ． ｓ ｌ Ｏｎ ｄｃ ｌ ａａｏ ａｉ ｔ ｏｗｅｅｇｖ ｎ ｍｅｈ ｎｃ ｅ ｔａ ｉ ｅ ａ ｌ ｏ ８ｈ ｕ ｓｗｅ ｅａ ａｙ ｅ ｔｔ ｉａｌ Ｒｅｕｔ ｓ ｙ ｓ ｅ ｈ ｎ ｒｄ ａ ｄ ｔ ｎ ｙｆ ｅ ｐ ｔｅ ｔ ｅｅｖ ｄｍｅ ｈ ｎｃ ｌｖ ｎ ｉ ｔ ｎ≥ ４ ｏ ｒ ， ９ ｃ ｓｓ ４ ． ０ ）ｄ ｖ ｌｐ ｄ ＶＡＰ ｕ ｄｅ ｎ ｗｅ ｔ—ｉ ａｉｎ ｓｒ ｃｉｅ ｃ ａ ｉａ ｅ ｔ ａｉ ｖ ｌ ｏ ８ ｈ ｕ ｓ ５ ａｅ （ ７ ２ ｅ ｅｏ ｅ ．
急诊插管后呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策
急诊插管后呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策作者：杨宁来源：《中外医疗》2013年第06期[摘要] 目的分析探讨急诊插管后呼吸机相关性肺炎的危险因素，并提出相应的对策。
方法对108例采取机械通气治疗的患者的病历进行回顾性分析。
结果年龄、机械通气时间、再插管、心肺脑复苏、胃内容物的吸入等都是影响呼吸机相关性肺炎的危险因素，而抗生素的术前采用则可以起到明显的预防效果（P[关键词] 急诊插管；呼吸及相关性肺炎；危险因素[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）02（c）-0008-02在急诊抢救中，气管插管是一个重要的抢救手段，在机械通气过程中极易出现呼吸机相关性肺炎的这一并发症。
根据已有的资料可知，影响呼吸机相关性肺炎发生的主要危险因素是气管内插管的具体实施步骤以及操作时间。
因此反复插管的患者出现呼吸及相关性肺炎的概率就大大增加。
为了分析探讨急诊插管后呼吸机相关性肺炎的危险因素，该文在此基础上，通过对108例采取机械通气治疗患者的病历资料进行回顾性分析，将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取在该院就诊的108例因急诊紧急气管插管后进行机械通气的患者病例资料作为该次的研究对象。
其中共有男61例，女47例。
患者的年龄跨度为38～63岁，平均年龄为43.27岁。
在插管方式上，共有66例患者进行了口插管，42例患者采取鼻插管。
共有49例患者出现呼吸机相关性肺炎，将该组患者设定为观察组。
59例患者未出现呼吸机相关性肺炎，将改组患者设定为对照组。
1.2 方法在对患者进行机械通气长达48 h之后对患者进行胸部的X线检查，若发现患者肺部出现浸润性阴影，且同时伴随有下列症状之一即可确诊患者为呼吸及相关性肺炎：体温>37.5℃，呼吸道内分泌脓物，肺部可以听见湿啰音，患者白细胞数量高于正常水平；支气管分泌物可发现病原菌。
根据患者是否出现呼吸及相关性肺炎并发症，将其分为观察组和对照组，并对患者的年龄、机械通气时间、再插管、心肺脑复苏、胃内容物的吸入等进行综合分析探讨。