《金匮要略》中风历节病脉并治第五...
金匮要略课程案例中风历节病
类别 病名
历 节 病
历节病概论
（一）病名概念及其沿革
（二）病因病机
1、多以关节病变和剧烈疼痛为主 1、内因心肝肾之气血不足，外
症。其疼痛常从部分关节开始， 因风寒湿热之邪乘虚侵袭经络
逐渐发展遍历多个关节，甚则造 而留着关节，导致经脉痹阻不
成关节变形肿大、疼痛不可屈伸、 通所致。
身体魁羸。
2、具体病因：有因于汗出入水；
寒湿历节证治（原文：十）
病机：寒湿内盛，痹阻经脉关节，阳气不通
治法：温经散寒，除湿止痛 方剂：乌头汤 （本方常用量：麻黄20g、芍
药20g、黄芪20g、炙甘草20g、川乌15g 蜂蜜400毫升。
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病案一
❖ 王海州医案：王某某，女，23岁，农民。1977年 10月18日就诊。自述天前因挖井下水、又感风邪 而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚， 关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍 药知母汤两剂后，痛非减轻 ，反而加重。现症膝 部痛如锥刺，局部发凉，局部发凉，不时呼叫， 屈伸不利，不能坐、立、行，只能取卧位。检查： 血白细胞计数12000/mm³，中性75%，血沉 24mm/H，舌质淡，苔白，脉沉紧。（国医论坛， 1990；（1），17～18）
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（1）侯氏黑散——风痰湿中经络，微有化热之势
（2）风引汤——热盛里实，肝风内动 （3）防已地黄汤——阴虚血热，感受风邪
（4）头风摩散——气血不足，感受风邪寒湿邪，脉络瘀
滞不通
（5） 《古今録验》续命汤——气血两虚，外感风寒即气 血两虚兼风寒之中风偏枯
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风湿历节证治（原文：八）
中风历节病脉证并治第五
[ 难点 ]
1、以脉象推论中风病的Байду номын сангаас因病机。 、以脉象推论中风病的病因病机。 2、《金匮》对中风病因病机的认识。 、 金匮》对中风病因病机的认识。 3、对第 条原文“或”字分析。 条原文“ 字分析。 、对第1条原文 4、历节病病机如何理解内因为肝肾不足气 、 血先虚？ 血先虚？ 5、风湿历节为什么用桂枝芍药知母汤治疗？ 、风湿历节为什么用桂枝芍药知母汤治疗？ 6、风湿历节与寒湿历节鉴别？ 、风湿历节与寒湿历节鉴别？
中风辨证主要分为中络、中经、 中风辨证主要分为中络、中经、中 脏、中腑，病机为内虚邪中，外邪主要 中腑，病机为内虚邪中， 与风邪有关。历节病始见于《金匮》 与风邪有关。历节病始见于《金匮》。 现代医学认为本病属于类风湿性关节炎、 现代医学认为本病属于类风湿性关节炎、 强直性脊柱炎、痛风等。 强直性脊柱炎、痛风等。
中風歷 中風歷節病脈證並治第五
林昌松
广州中医药大学《金匮》教研室 广州中医药大学《金匮》
[ 目的要求 ]
【掌握】中风病辨证与历节病的证治。 【熟悉】中风病、历节病的病因病机， 中风病与痹症的区别。 【了解】中风病与历节病的概念及合篇 意义。 【背诵】条文：2（下段）、8、10。
[ 重点 ]
1、中风在络、在经、在脏、在腑的不 、中风在络、在经、在脏、 同表现。 同表现。 2、历节病概念、病因病机。 、历节病概念、病因病机。 3、风湿历节与寒湿历节证治。 、风湿历节与寒湿历节证治。
【原文】（ ）：论述阳虚风湿历节的病机 原文】（7）： 】（ ）：论述阳虚风湿历节的病机 及证候。 及证候。 【原文】（ ）：论述过食酸咸饮食，内伤 原文】（9）：论述过食酸咸饮食， 】（ ）：论述过食酸咸饮食 肝肾，为产生历节病的机理之一， 肝肾，为产生历节病的机理之一，并与 黄汗病鉴别。 黄汗病鉴别。
《金匮要略方论》学习笔记78
《金匮要略方论》学习笔记78中风历节病脉证并治第五/厉节/病因、病机下面讲厉节病，厉节病的概念，刚才已经谈到了，是指以遍历关节，或者说递厉关节，以关节的疼痛为主症。
随着病势的发展，它可能出现关节的肿大变形，不可屈伸，全身症状尤其以身体羸瘦，为特征的一类疾病，叫做厉节病。
这讲的就是，张仲景当时，对类风湿性关节炎这一类疾病，他的认识水平。
其中，首先关于病因、病机的问题，是四条原文，有第4、5、6、7条，这些条文来论述厉节病的病因、病机。
先看第4条原文，《金匮要略》“4．寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
”“寸口脉沉而弱”- 他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾的不足，肝肾先虚，所以，这个提示、认识是很重要的。
我们看类风湿的病人，特别是青少年患病，和体质因素，先天禀赋，后天的失养有直接的关系。
所以他这个脉象论述，沉而弱。
“沉即主骨，弱即主筋”- 说明病在里，为什么说涉及到肝、肾了呢？肾主骨，肝主筋，筋骨虚弱，所以，他讲到“弱即主筋，沉即主骨”，就是讲的肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足。
所以，肝肾气血不足，是厉节病的内在因素。
在2002年发表的一些学术论文，还都是这样一个认识水平，一定得是肝肾先虚，是内在的致病因素。
外因，他讲是“汗出入水中”- 因为汗出的本身，腠理开泄，容易招邪，就是寒湿之邪容易外侵，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨。
还有我们说“湿流关节，湿伤于下”，的机理，所以，它的病位也是在筋、骨、关节之间。
那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血的周流，所以，它这是遍历关节的疼痛。
这个类风湿，后面我们要讲到“诸关节疼痛”，这个“诸”也是范围副词，来解释，为什么叫遍历和递厉关节。
类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小关节。
所以肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是外因。
中风历节脉证并治第五
中风历节脉证并治第五
✓ 阴血不足，风邪外袭
[原文] 少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮
则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 （6）
中风历节脉证并治第五
[讨论]
少阴脉
（主心.肾 ）
风血相搏 疼痛如掣。
浮─风邪外袭 弱─阴血不足
痹阻筋骨
关节
中风历节脉证并治第五
✓气虚湿盛，汗出当风
[原文] 盛人脉涩小，短气自汗出，历节
疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所 致。（7）
中风历节脉证并治第五
导致
饮酒汗出当风─风湿相搏
（1）气虚卫外不固─短气、自汗
（2）邪气流注关节─历节疼不可伸
中风历节脉证并治第五
内因：肝肾不足或阴阳气血亏虚
外因：风寒湿等致病因素侵袭
风寒湿侵袭筋骨关节,痹阻经络气血-----历节疼痛
（历节病）
中风历节脉证并治第五
二、证治
1.风湿历节
诸肢节疼痛,身体魁羸，脚肿如 脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍 药知母汤主之。（8）
中风历节脉证并治第五
病机：风寒湿邪痹阻，化热伤阴。
症状分析：
风 寒 湿 侵 入
侵入筋脉关节,气血痹阻─肢节疼痛 上犯于头,清阳不升─头眩
二.成因与辨证
[原文] 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；
寒虚相抟，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空 虚，贼邪不泄，或左或右；邪气反缓，正 气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络， 肌肤不仁；邪在于经，即重不胜，邪入于 腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口 吐涎。(2)
中风历节脉证并治第五
[讨论] 1、通过脉象阐明中风的病因 2、中风的临床表现
白
蜜－－制乌头之毒
越婢加朮汤-胡希恕《金匮要略》讲座（11.6）---中风历节病脉证并治第五（历节篇2）
越婢加朮汤-胡希恕《金匮要略》讲座（11.6）---中风历节病脉证并治第五（历节篇2）《千金方》越婢加朮汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。
这个方子，在《千金方》里，越婢加朮汤，本来不治这个。
在《千金方》里，把它列到这了，所以林亿他们也就根据《千金方》的说法，把它列到这了。
治肉极，五脏有五劳五伤嘛，六腑各有极，这个肉极，就是脾，肉属胃了，脾胃都主肌肉嘛，就是极热极寒，在肉上有这个病。
这个肉，虽然在外，但也属于内里头脏腑管的，肉极说的是有热，热则身体津脱；热使腠理开，津液就往外跑，出大汗。
腠理开，汗大泄，怎么来的呢，历风气，遭受恶厉、严厉的风气，这是孙思邈的看法，才有这个情况。
越婢汤，本来就治身无大热，汗自出，身有水气，发肿。
咱们治风湿，后头有的，就是张仲景那个说法。
孙思邈的说法，也是汗大出，他说这个是肉极热的关系，这个腠理也开了，这个原因哪儿来的呢，就是受了厉风气了，这是孙思邈的解释。
怎么解释都好，我们用这个药，它是既有表不解，里头又有热，跟这个麻杏石甘汤一样。
他表不解，应该恶寒，但因为里头有大热，反不那么恶寒。
下焦脚弱，这也指脚气病说的。
它这个脚气病属于热极，在底下说的也很好，恶风加附子一枚炮，不只是恶风的问题，如果这个越婢加朮汤证，越婢加朮汤证是什么，就是身上浮肿、有水肿，汗出，有表证，小便不利，同时要是关节痛的话，要加附子。
这在临床也常用的，我们治关节痛，有几种，一种咱们说偏于这个风啦，就是表证，有桂枝汤证，也有麻黄汤证。
桂枝汤证呢，用桂枝汤加朮附，麻黄汤证，我一般爱用葛根汤加朮，葛根汤的药较的好，葛根汤利用它发汗啊，它不那么严重，不像麻黄汤，当然用麻黄汤也是可以的。
没有汗的这么一种风湿关节痛，我们最常用的方子，就是用葛根汤加朮。
有汗、脉较的弱，用桂枝汤加朮附，桂枝汤加朮附和那个有桂枝附子汤的主治，差不多，我经常用。
如果有肿的厉害，这个越婢加朮汤很好使。
里头六两麻黄觉得多了些，六两折合现在是三六一十八克了，可以少点用，但是不能够少过十二克以下，那就配伍不过来了。
《金匮要略》中风历节病脉并治第五第七条：病人只是头部中风邪出现偏头痛，那么可以考虑头风摩散方
《金匮要略》中风历节病脉并治第五第七条：病人只是头部中风邪出现偏头痛，那么可以考虑头风摩散方
病人中风的部位也是各异的，有的可能在颈部，有的可能在头部，也有的可能在腹部，这与风邪的强弱与病人的身体素质有很大的关系。
在《伤寒论》中我们讲过，身体素质好的人即使中风了，可能只要喝点姜水就好了，也有可能泡个澡就好了，也有跑个步就好了……病邪会因人而已，也会因时而异。
金匮要略中风历节病脉并治第五第七条：头部中风头风摩散方。
病人出现了中风，
但只出现在头部，
换句话就是颈部被束了，
对于气血两虚的病人来说，
是比较麻烦的一件事情，
不能直接使用葛根类药物，
只能退而求其次采用头风摩散方。
头风摩散方
处方：大附子（一枚）、盐等分
用法：上二味为散，沐了。
以方寸匕摩疾上，令药力行。
头风摩散方中使用附子与盐两味药，
附子性味辛热，
可祛皮肤经络风寒湿；
盐味咸可引附子人经络通达血脉，
以利其祛风散寒除湿。
就是利用外敷的方法用阳性极强的附子活络经络，
在之前的文章中我们也讲过附子药性，
附子药性：
附子为扶元回阳，
补火退寒要药，
主寒湿痿躄，
症瘕积聚，
命门火衰，脾胃虚寒，
治寒霍乱转筋，阳气暴脱，及真寒假热，阳气欲散，疗寒痰，寒痛，阴疽。
但是现在附子不怎么能够买到。
上述文章只是个人在生活实践以及学习中的领悟，不免会存在一些不足之处，还请学习爱好者予以指正，如有好的意见与建议也一并予以给出，本人不甚感激。
前后写的文章中可能会有不同的看法，以参考后者看法为佳。
用药还需要在中医师指导下进行。
贾海忠金匮要略笔记（八三）中风历节病脉证并治第五之历节症状
贾海忠金匮要略笔记（八三）中风历节病脉证并治第五之历节症状(二)、趺阳脉浮而滑、汗自出【原文】趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
“趺阳脉浮而滑”的“趺阳脉”就是指的足背动脉，摸上去是浮滑的。
“滑则谷气实”也就是水谷之气是旺盛的，也就是说，人体的脾胃功能还是很强的。
“浮则汗自出”这说明还是一个实证，热症，可能就出现出汗。
这个是在历节篇提到的，这又是一种类型，上一节是沉而弱的，这是一个趺阳脉浮而滑的历节，这有三部九侯讲的，这是其中之一，就是足背的趺阳脉，这种诊断方法，在古代用，其实，我们现在也在用，主要就是看足背动脉有没有搏动减弱，实际上，对其他病的诊断也是有意义的。
只是现在足背动脉诊断不方便，再一个大家习惯用寸口脉了，就很少用了。
【要点延伸】“趺阳脉浮而滑"给了我们什么启示呢？也就是告诉我们历节病的患者胃气充实，饮食良好。
这是指的一类人，也不是所有历节都是这样，结合下条看，更有现实意义。
(三)、少阴脉浮而弱、疼痛如掣；盛人脉涩小、短气自汗出、历节疼不可屈伸。
【原文】少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
这实际上是两类，“少阴脉浮而弱”，少阴脉指的是什么？我们人体有足少阴和手少阴，我们觉得应该是手少阴，如果是足少阴的话肯定要加一个足字的。
张仲景在写寸口脉的时候，是不加手字，但是趺阳脉，他是加了趺字的，这个趺字指的就是脚背。
所以，我们推测还是手少阴，手少阴脉是在寸口脉的对侧，也就是尺侧。
有时候，我们摸寸脉没有，一定要摸一摸少阴脉，寸口脉不通，但是手又没事，一定是从其他地方过来了，也就是少阴脉可能还行。
另外，怀孕以后是摸少阴脉，原来很弱，脉搏动大了，等到摸到脉强了，知道血流量多了，心搏强了，所以，说少阴摸到了，就说怀孕了，还有就是中指的两边能摸到脉的搏动，那就更证明是怀孕了。
“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风”是指手少阴心经腕横纹下的地方，也就是寸口脉的对侧能摸到脉，浮而且弱，弱的话就提示血不足，浮的话提示有风。
贾海忠金匮要略笔记（八二）中风历节病脉证并治第五之历节的症状
贾海忠金匮要略笔记（八二）中风历节病脉证并治第五之历节的症状一、历节的症状（一）、寸口脉沉而弱、黄汗出【原文】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。
汗出入水中，如水伤心历节，黄汗出，故曰历节历节的第一组症状就是寸口脉沉而弱。
寸口脉在张仲景的书里，有时候讲的寸口脉就是寸脉。
寸脉不但沉而且弱。
“沉即主骨”这个“主”应该是“应”的意思，也就是说脉沉是与骨相关的，“弱即主筋”脉弱与筋有关。
也就是说脉沉是骨病的一个反应，脉弱是筋病的一个反应。
但是，这个实际上意义不大。
“沉即为肾”脉沉与肾相应的，前面“沉即主骨”后面来了一句“沉即为肾”，肾主骨，最后还是把肾与骨对应起来。
“弱即为肝”脉弱是与肝相应的，“弱即主筋”肝主筋，还是把肝与筋对应起来。
这样拐了一个弯，这到底有什么作用，是不是张仲景就是这么写的还是后人给加进去的，我们不知道，无法考证。
总之，这一段话，意义不是太大。
“汗出入水中，如水伤心历节，黄汗出，故为历节”注意这句话标点，贾海忠老师重新打了标点。
很多地方是这样写的“如水伤心，历节，黄汗出”，这个“汗出入水中”也就是说病人在生病之前，是一个出汗的状态，在这个时候，为什么会出汗，是因为热。
要是冷出汗，就不会往水里跳了。
所以，一定是因热而出汗，然后到池塘里去洗浴，这个时候“如水伤心历节”，如果水湿之邪伤了心了，停留在关节里面。
通过心，然后到关节，还伴随有黄汗出，所以，张仲景把这个病叫历节，这是一种。
这个汗入水伤心，这是怎么连起来的，其实，中医讲得很清楚，汗为心之液，出汗伤了心，入水中，水湿之邪通过心停留在了关节，同时伴随有黄汗出，并不是说黄汗出是历节必须具备的。
这一段，往往读不懂，很多书上就把这一段给删掉了，尤其是在选读的时候，不讲这一段。
【要点延伸】1、黄汗：色汗症之一，黄汗最多见，常合并腋臭。
(1)大汗腺黄汗约10%的人大汗腺分泌黄色汗液中含大量脂褐素，通常局限于腋窝，也可见于会阴部和腹股沟(保持清洁很重要)，或由产生色素的细菌引起(六神花露水喷酒有良效)。
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《金匮要略》中风历节病脉并治第五...
在之前的文章中，我们讲过迟缓的概念，这在脉象中讲得是比较多的，实际上这个迟缓可以延伸到人的很多方面，比如一个行动正常的人突然变得迟缓了，那么就意味着这个人生病了，一般来说这个人得的是阴病，阴代表的是静。
理解这方面的内容，我们就比较容易学中医知识了。
金匮要略中风历节病脉并治第五第三条：寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；营缓则为亡血，卫缓则为中风；邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
寸口脉的脉象是迟而且缓，
脉象迟意味着病人身寒，
我们都知道寒的状态下，
人的思维与行动都会变得迟缓，
其实这也是静的表象。
脉缓意味着病人身体虚，
血脉如果是饱满的，
那就是充实的状态，
缓就代表血脉不足的状态。
营缓就代表病人的血不足，
其实我们都是把营血连在一起说，
营就是血、血就是营。
卫缓就代表病人的阳不足，
表明病人得了邪风。
如果邪气到了病人的经络，
那么病人就会出现身体的皮肤发痒、红疹。
此时可以考虑使用麻黄加术汤。
麻黄加术汤方
处方：麻黄（三两，去节）、桂枝（二两）、甘草（一两、灸）、白术（四两）、杏仁（七十个、去皮尖）
用法：上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓温服八合，覆取微汗。
如果病人心气不足，
邪气进入到心中，
那么就会出现胸胀满、气短。
心气不足就造成病人身体胸部寒，
肺寒就会造成呼吸问题，
此时就是想办法祛除病人的胸寒。
上述文章只是个人在生活实践以及学习中的领悟，不免会存在一些不足之处，还请学习爱好者予以指正，如有好的意见与建议也一并予以给出，本人不甚感激。
前后写的文章中可能会有不同的看法，以参考后者看法为佳。
用药还需要在中医师指导下进行。