头孢哌酮舒巴坦和克林霉素联合使用致肝功能损伤的案例分析
2008年1-6月份不合理处方用药分析
2008年1-6月不合格处方用药分析 0801-11，曹紫云，男，67岁，4-365%葡萄糖500ml静滴， 一天一次 山莨菪碱10mg2008-3-6 肛-9床，李红波，男，29岁，肛瘘5%葡萄糖500ml静滴， 一天一次 维C2.0维K 120mg止血敏2.008-6-24，许定，男，32岁，慢性胰腺炎5%葡萄糖500ml静滴， 一天一次维C2.0肌苷0.4维K 120mg分析：V C 具酸性与碱性的肌苷注射液混合发生酸碱反应，两药有配伍禁忌，不宜同用。
VitK 1具酮式结构具氧化性，V C 因稀醇结构具还原性，两药配伍可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失，不宜同用。
VK 1经肝内代谢，用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/5%葡萄糖500ml静滴， 一天一次 维C2.0维K 130mg 5%葡萄糖盐水250ml 静滴，一天一次 维K 130mg分，24小时内总量不超过40mg，药物大剂量或超剂量可加重肝损害。
严重肝脏疾患或肝功能不良者禁用。
2008-3-5，肛-10床，杨玉华，男，73岁0.9%氯化钠250ml静滴，一天一次丹参30ml08-5-24，闾忠俊，男，92岁，肺炎，1-405%葡萄糖250ml静滴，一天一次丹红30ml10%氯化钾7.5ml08-3-28，阳胤，男，79岁，高血压，内2-65%葡萄糖250ml丹红30ml静滴，一天一次门冬氨酸钾镁20ml分析：复方丹参注PH4-6.5，偏酸性，与0.9%氯化钠配伍后，可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加ADR的发生机会，适用5%或10%葡萄糖稀释。
丹红注中丹参酮分子酚羟基氧、酮基氧可提供孤对电子与电解质中金属离子空轨道而产生络合效应，形成络合物，产生大量不溶性微粒增加ADR发生机会。
08-3-8，黄全余，男，61岁，内-18，高血压，肾病洛汀新10mg PO Qd尼群地平10mg PO Tid卡托普利25mg PO Bid分析：高血压肾病选用ACEI与CCB联用，处方中洛汀新与卡托普利同属ACEI类药，联用属重复用药，宜任选其一。
抗菌药物的合理应用
会诊
治疗 天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
克林霉素 1.8g,VD,1/日
0.6g,VD,3/日（t1/2 3h）
头孢地嗪 3g,VD, 2/日
体温（℃）
37.0-37.5
白细胞
11.3， N： 89.6
%
14.8， N： 82.2
头孢 吡肟
金葡菌
++
++
++
++
+
+
++
++
化脓链球菌
++
++
++
++
++
+
++
++
肺炎链球菌
+
++
++
++
+
+
++
++
粪肠球菌
－
－
－
－
－
－
－
－
大肠埃希菌
++
++
++
++
++
++
++
++
克雷伯菌属
++
++
++
++
++
++
000000c8_我院2006年门诊抗菌药物处方用药分析
我院2006年门诊抗菌药物处方用药分析祁琳杨常敏(内蒙古包头市中心医院药检科014040)〔摘要〕目的了解我院抗菌药物的应用情况，指导临床合理用药。
方法随机抽取2006年度门诊处方，对其中抗菌药物处方进行统计分析。
结果共审核处方230716张，其中抗菌药物处方41529张，存在不合理用药的1325张，不合理之处主要在给药方案、重复用药、溶媒不当、药理拮抗、毒性相加等方面。
结论掌握抗菌药物的应用情况，为临床安全、合理、有效、经济地使用药物提供科学依据。
〔关键词〕门诊处方抗菌药物合理用药抗菌药物是医院应用最多的一大类药物，其合理应用对于加强药物管理，减轻患者负担，提高药物疗效有着重要意义。
本文对我院2006年抗菌药物的使用情况进行分析，现报道如下：1.资料来源与方法2006年门诊处方共230716张，统计所用抗菌药物的品种、用法、用量、用药频率、联合用药、销售金额等进行统计分析。
2.统计结果表1 抗菌药物应用频率居前10位的药品药品剂型处方数／张占抗菌药物处方的％头孢哌酮／他唑巴坦针剂632115.22奥硝唑注射液针剂38739.33头孢孟多酯针剂23975.77头孢替唑针剂22685.46头孢哌酮／舒巴坦针剂17114.12头孢呋辛针剂15503.73诺氟沙星粉针针剂15073.63头孢甲肟针剂10062.42头孢哌酮（进口）针剂9832.37氨苄西林／舒巴坦针剂8161.96在处方使用前10位的抗菌药物中，头孢菌素类占41.05％，硝咪唑类占9.33％，喹诺酮类占3.63％，因此有的头孢菌素已成为目前临床抗感染用药的首位。
230716张处方中抗菌药物处方41529张，占18.00％，使用抗菌药物的品种共53种。
在联合用药方面，单独使用一种抗菌药物的处方为31158张，占抗菌药物处方的75.03％；两种抗菌药物联用的处方为9246张，占22.26％；三种以上联用的113张，占2.71％。
在给药途径方面，口服给药为19385张，占46.68％；静脉给药为17269张，占41.58％；其他为4875 张，占11.74％。
2006年不合理用药分析评价
2006年随机抽查 门诊处方22932张 住院医嘱450份 每月抽查处方不得少于1000张， 每月每科抽查每个医师的医嘱不 得少于2份
评价依据 药品说明书 中国药典临床用药须知 抗菌药物使用管理等规定 疾病治疗指南或共识
门诊处方存在问题及分析
1.同类或成分重复 ⑴小儿复方氨基酸针+赖氨葡锌颗粒 或小儿五维赖氨酸糖浆。 ①成分重复：均含赖氨酸。 ②给药途径：小儿复方氨基酸适应 各种病因所致不能经口摄入蛋白质 或摄入量不足的新生儿等，存在摄 入问题才注射。
⑷头孢噻肟钠针 与氨苄西林丙磺舒胶囊+阿奇霉素分 散片 与林可霉素针+阿莫西林胶囊 与左氧氟沙星针+环丙沙星片 ①同类重复； ②针对性不强的“大包围”用药。
⑸林可霉素针 与阿莫西林胶囊+环丙沙星片 与氨苄西林丙磺舒胶囊+环丙沙星片 与阿莫西林颗粒+头孢曲松钠针 与头孢噻肟钠针+头孢氨苄胶囊。 与琥乙红霉素片+头孢曲松钠针 琥乙红霉素可与林可霉素竞争核糖体上 的结合位置，且亲和力大于林可霉素， 两药并不增强抗菌作用，反而取代而影 响了林可霉素的抗菌作用。
⑵功能主治类似，无伍用的药理基础 ①补中益气丸+参芪五味子片：均含黄 芪、党参存在成分重复； ②参麦针+刺五加针：功能主治类似。 ③一捻金散+婴儿健脾散：一捻金散含 朱砂服用过多易引起腹痛、恶心、呕吐 等，与婴儿健脾散存在治疗矛盾。
⑶不符合治疗常规： ①六联不同类型抗过敏治疗：扑 尔敏针+地塞米松针+葡萄糖酸钙 针+西米替丁片+特非拉丁片+强 的松片。七联四种类型抗过敏治 疗：在上面基础上加扑尔敏片。
四联配伍： 林可霉素针与头孢噻肟钠针+阿 莫西林胶囊+环丙沙星片 头孢哌酮钠舒巴坦钠针+克林霉 素针+氨苄西林丙磺舒胶囊。
抗菌药物分级管理制度
勃利中医院2014年度抗菌药物分级使用补充管理规定为进一步规范抗菌药物的使用，有效控制感染，减少药物不良反应和细菌耐药性，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物的目的，根据卫生部《抗菌药物应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，结合我院实际，特制定本规定。
抗菌药物分级原则（一）非限制使用抗菌药物：1）经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2）对轻度及局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。
3）临床执业医师（主治医师）以上可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物。
我院现有非限制使用抗菌药物：青霉素类（青霉素，磺苄西林钠阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦），头孢菌素类（头孢氨苄、头孢曲松头孢替唑、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛）氨基糖苷类（庆大霉素）大环内酯类（罗红霉素，克拉霉素、阿奇霉素）克林霉素喹诺酮类（左氧氟沙星）抗真菌药（制霉菌素，克霉唑、氟康唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶）（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）磷霉素。
（二）限制使用抗菌药物：1）是相对于非限制抗菌药物来说的，药品价格也相对较高，对中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。
2）副主任医师及以上专业技术人员可根据患者具体病情需要，开具限制使用抗菌药物，并在病历中予以详细记录。
3）我院现有限制使用抗菌药物：（美洛西林、头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦）、氨曲南（头孢硫脒头孢克肟、头孢西丁，头孢拉氧头孢美唑）依替米星。
（三）特殊使用抗菌药物：1）不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。
2）对危重、紧急情况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。
3）具有高级（科室主任）专业技术职务任职资格的医师根据患者具体病情需要，开具特殊使用抗菌药物，应严格掌握适应证。
抗生素的合理使用和管理PPT医学课件
抗生素：-内酰胺类-青霉素类- 天然青霉素：青霉素G - 耐酸青霉素：青霉素V - 耐酶青霉素：苯唑西林 - 广谱青霉素：阿莫西林 - 抗铜绿青霉素：哌拉西林
-头孢菌素类-一代：头孢唑啉 -二代：头孢呋辛 -三代：头孢哌酮 -四代：头孢吡肟
硝基咪唑类：甲硝唑 喹诺酮类：左氧氟沙星 磺胺类：磺胺嘧啶 呋喃类：呋喃妥因 恶唑烷酮类：利奈唑胺
耐药菌株已有明显增多。
糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一 有肯定疗效的抗感染药物
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多 肽类抗生素
属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效 确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首 选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对 其他药物耐药时才考虑应用
具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊 使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权； 具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族 乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业 助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药 物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌 药物调剂资格。
抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体 的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成
抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数 耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种 对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的 抗菌活性
剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的 峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的 后效应 ，可每日给药1次
与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等 制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻 击而使原来的耐药菌转呈敏感 β内酰胺酶抑制剂， 治疗各种由产酶细菌引起的感染。
抗菌药物联合使用的基本原则
哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等
抑制不同的耐药菌群
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗
第八页，共26页。
抗菌药物联合
1 结果
2 机制 3 临床应用 4 存在问题
第九页，共26页。
联合疗法的适应证
➢病因未查明的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的严重感染 ➢单一抗菌药物不能控制的混合感染 ➢较长期用药使细菌有可能产生耐药性 ➢联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少
抗菌药物联合使用的基本原则
第一页，共26页。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； 3.抗菌药物的经验治疗； 4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药； 5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；
类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。
➢多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无 法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。
第十五页，共26页。
联合使用抗菌药物3
常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核 杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现
➢全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
第十三页，共26页。
铜绿假单胞菌
➢铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。
抗生素临床合理应用舒普深
2、围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使 用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完 ），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效 药物浓度（>MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追 加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况 可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：
不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液
不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸
肝功能减退时抗菌药物的应用
妊娠早期 避免应用
TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺
妊娠期患者抗菌药物的选用
妊娠后期 避免应用
病原学检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次
以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 • 骨髓：3～5ml • 组织：放入灭菌生理盐水中 • 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
Ⅱbr 耐广酶谱抑酶▪制对剂β-内染色酰体胺酶TT（EEMMⅡ--34b04）~、4稳415定大性肠差杆；菌不易进入CSF，有一
Ⅱf 碳青霉烯定酶 的肾染色毒体性。IMI-1、NMC-A
Sme-1
肠杆菌属 假单胞菌 粘质沙雷菌
BushⅢ 头孢金属氨酶苄（Ⅳ染）色体 L1
嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌
抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
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头孢哌酮舒巴坦和克林霉素联合使用致肝功能损伤的案例分
析
广西医科大学附属肿瘤医院 530000
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物
制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产
物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1]。
肝脏是药物在体内代谢的重要器官，大多数药物及其代谢
产物又可影响肝脏的结构和功能，造成肝脏的损伤常见的是单个抗菌药物，但抗菌药物联合
使用引起的DILI较少见，容易引起混淆。
现报道一例头孢哌酮舒巴坦联合克林霉素使用后出
现肝损伤的病例，供同行参考。
1 病例资料
患者，男，35岁。
因胸痛、发热一周入院。
患者自诉于一周前无明显诱因下出现胸痛、以
右侧为主，呈持续性隐痛、深呼吸或咳嗽时加重，伴畏寒发热，最高时39.6℃，病后到当地
医院就诊，查WBC22.8×109/L，NEUT%89.5，肺CT示右上肺上叶、下叶背段斑片状，大片状
高密度影，右侧少量胸腔积液，诊断“结核？肺炎？”，治疗后症状未改善。
为进一步诊治入院。
既往无特殊。
患者入院T 37.8℃，R20次/分，P88次/分，BP113/66mmHg。
神清，右上
肺语颤稍增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，两下肺可闻及少量干湿性啰音。
胸部CT结果
提示：右肺大片斑片状高密度影，考虑炎症改变。
辅助检查：WBC：22.7×109/L，NUET%：91.6，谷丙转氨酶（ALT）24U/L，谷草转氨酶（AST）15U/L，ALP46U/L。
2 诊疗经过
入院诊断为右肺炎，患者于住院第一天起使用抗菌药物为头孢哌酮钠/舒巴坦钠联合克林霉素。
在此次治疗前检查肝功能示：ALT24U/L、AST15U/L、ALP67U/L；两对半结果未见异常。
用药后第4天出现了肝功能异常，检查肝功分别为：ALT146 U/L、AST79U/L、ALP76 U/L。
当
日临床药师会诊后初步考虑为头孢哌酮舒巴坦和克林霉素引起肝损伤的可能性大，即日停用
头孢哌酮钠/舒巴坦钠和克林霉素。
换用头孢西丁，同时还先后给予了还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、硫普罗宁等相应的保肝治疗。
近一周后，在治疗结束时复查肝功能示：ALT56U/L、AST43U/L、ALP54U/L。
WBC：9.6×109/L，NUET%：78.6。
患者的炎性指标基本恢复，病情好转。
3 临床药师会诊分析
3.1该患者判断头孢哌酮舒巴坦联合克林霉素引起药物性肝损伤的依据
引起肝损伤的原因有疾病因素和药物因素。
疾病因素：患者为青年男性，既往无肝炎病史，
也无饮酒史，故排除疾病因素引起肝损伤。
药物因素：既往入院前没有使用其他药物，入院
后诊断肺炎给予头孢哌酮舒巴坦联合克林霉素治疗，使用四天后肝功能转氨酶较前明显升高，符合药物使用后出现药品不良反应的时间相关性。
停用该方案后患者经保肝治疗后肝功能较
前明显好转。
另外，该两种药物均有常见的肝功能异常的报告。
说明患者的肝损伤是头孢哌
酮舒巴坦和克林霉素引起的可能性大。
导致严重肝脏损伤主要是头孢哌酮的作用[2]，这可能
和头孢哌酮主要在肝脏代谢有关。
头孢哌酮钠舒巴坦钠进入人体后，其中约84%的舒巴坦钠
和25%的头孢哌酮钠经肾脏排泄，其余的头孢哌酮钠大部分经胆汁排泄。
当肝脏病变及胆道
阻塞时，药物清除率降低、半衰期延长、分布容积增大，如再和其他从肝脏代谢的药物联用时，发生肝胆系统损害的几率增加。
克林霉素主要在肝内代谢，其不良反应以胃肠反应为主，偶可出现过敏反应、神经肌肉传导阻滞，偶可出现转氨酶升高 [3]。
克林霉素引起的严重肝损
害文献报道较少，近期国内报道克林霉素可引起一过性的血清转氨酶轻度升高及轻度黄疸[4]。
3.2抗感染药物选择
由于抗感染方案刚使用4天，疗程不足，而且患者肺部感染的指标未控制，在出现用药有关
的毒副作用时临床药师权衡利弊选用肝毒性报道少见的头霉素类药物头孢西丁。
其实，大多
数β内酰胺类药物说明书都有或多或少的转氨酶升高不良反应，但很多都是一过性的，头孢
西丁虽然说明书也有转氨酶升高的不良反应，但文献报道关于引起肝转氨酶升高较少。
同时，临床药师会诊后也考虑到一方面尽可能单用避免联合使用以减少用药减少肝脏负担，另一方
面要考虑到抗菌谱尽可能要广，而且抗感染效力与头孢哌酮舒巴坦联合克林霉素的效力相当。
所以选用此类药物作为替代治疗方案，在用药期间也要注意监测肝功能。
3.3该例引起药物性肝损伤的分型
引起药物性肝损伤的因素很多，肝脏主要依赖肝微粒体混合功能酶系统（P450酶系）进行
药物代谢，而每种药物损伤肝脏的具体部位和机制不同，按照指南是基于受损靶细胞类型的
分类其发生机制大体可分为四种类型，即肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤
型大类。
根据其DILI的判断标准，ALT ≥3 ULN（正常值上限），且R≥5；R＝（ALT实测值
/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN）。
结合该患者肝功能结果，ALT≥3 ULN，R=5.29。
故该药
物性肝损伤属于肝细胞损伤型。
3.4药物性肝损伤的保肝药选择
保肝药是一类能促进受损的肝细胞再生，促进肝细胞修复，保护肝细胞免于损伤或减轻损伤
的药物。
该患者出现转氨酶升高后，先后使用了还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、硫普罗宁三
种护肝药同时使用。
目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚
不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用[1]。
指南[1]不推荐还原型谷胱甘肽用于DILI。
而异甘草
酸镁是第四代甘草酸制剂，具有较强的抗炎作用，起到保护肝细胞膜及改善肝功能作用，指
南强烈推荐可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型DILI；硫普罗宁是一种含巯基类药物，
该药不良反应较多，主要表现为过敏性休克[5]，指南也不作为DILI的治疗。
故临床药师建议
单用异甘草酸镁，停用还原型谷胱甘肽。
4 小结
研究发现抗菌药物联用，特别是都有明显肝损伤药物之间的联合使用能增加药物性肝损发生
几率，而且出现的肝损伤以肝细胞性为主，保肝治疗宜单用为主，避免联合使用，推荐药物
异甘草酸镁。
为避免此类药物性肝损伤的发生，临床药师在遇到有明显肝损害风险的抗菌药
物联合使用时要认真询问患者的药物过敏史，根据患者病情严格按照联合用药指征，减少同
时联用药物的种类。
参考文献：
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[4]郭均平，张金安等.克林霉素同时致肝肾损害1例[J]. 中国药师，2013，16（12）：1895-1896.
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