超早期小骨窗开颅
高血压小脑出血的手术治疗
临 床 医 学
Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉ—ｃ２ａ０ｌ１ Ｔ３ｒｅ—ａｔＮｍＯｅ，ｎ７ｔ口——触圜●圈＿
高血压小脑出血 的手术治疗
杨 建 军 杨德 智 刘 浩 蒲 祖 煜 湖南省新晃县人 民医院 ．湖南新晃 ４１９２００
【摘 要】目的 探讨高 血压小脑 出血 的手术治疗方法 和疗效 。方 法 对 ２９例采取手 术方式治疗 的高血压 小脑 出血患者病例 资
是一种 以老年 人患病 为 主 的脑血 管疾 病 ，致残 率 和死 亡率 均 较高…。高血压小脑 出血 约 占高 血压脑出血的 １０％，但 由于出血 靠近后颅 窝及脑 干 ，因而其造成 的死亡率和致残率 又要 高于其 它部位 的脑出血 。为了探讨高 血压小脑出血 的手术治疗方法 和 疗效 ，该 院根据患者 临床症 状和 血肿部位 ，对 ２００８年 １月一 ２０１１年 ｌ２月 间收治 的 ２９例 高 血压 小脑 出血 患 者采 取手 术 治 疗 ．临床效果 满意 ，现将 结果 报道如 下。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一 般 资 料
ｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ｒｅｍｏｖｅ ｔｈｅ ｈｅｍａｔｏｍａ，ｒｅｓｃｕｅ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｅｍｐｌｏｙｉｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｏｆ ｃｅｒｅｂｅｌｌｕｍ．
超早期锁孔开颅治疗高血压脑出血疗效分析
超早期锁孔开颅治疗高血压脑出血疗效分析作者：陈向荣等来源：《中外医学研究》2013年第21期【摘要】目的：探讨超早期锁孔开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。
方法：回顾性分析近3年笔者所在医院收治的35例高血压脑出血经超早期锁孔开颅血肿清除患者的临床资料。
结果：血肿完全清除21例，血肿清除>80% 11例，【关键词】超早期；锁孔开颅；高血压脑出血中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）21-0033-01高血压脑出血是我国常见的急性脑血管疾病，其病死率和致残率较高[1-2]。
2009年1月-2012年1月笔者所在医院对35例高血压脑出血患者超早期行锁孔开颅血肿清除术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组35例患者，男20例，女15例，年龄40～83岁，平均60.5岁。
有明确高血压病史30例。
CT显示：基底节区脑出血28例，丘脑出血2例，脑叶出血5例，其中破入脑室5例。
血肿量按多田公式计算，30～60 ml 18例，60～80 ml 15例，80 ml以上2例。
所有病例均于发病后6 h内行锁孔手术治疗。
1.2 方法采用插管全麻。
根据CT取血肿量最大且距头皮最浅部位作4～5 cm纵形或斜形切口，切开头皮颞肌，颅骨钻孔并扩大骨窗约3 cm，十字切开硬膜，避开重要脑功能区及血管，穿刺抽到血肿，沿穿刺方向切开皮质进入血肿，显微镜下逐渐分次吸除血肿，先中央后周边部，遇出血点弱电凝止血。
遇与脑组织粘连严重的小血块不强行清除，创面彻底止血并敷止血纱，血肿腔留置引流。
分层缝合切口。
若脑室出血量多，先行侧脑室引流。
术中术后控制血压，预计术后一周内难苏醒患者，及早行气管切开。
2 结果术后24 h内复查头CT，血肿完全清除21例，血肿清除达80% 11例，小于80% 3例。
术后2周内死亡3例，其中2例死于肝肾功能衰竭，1例死于脑干功能衰竭。
1例术后3个月死于全身功能衰竭。
小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效观察
小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效观察作者：吴祖善韦浩来源：《中国实用医药》2013年第13期【摘要】目的探讨小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效和安全性。
方法应用小骨窗开颅血肿清除术与传统大骨瓣开颅血肿清除术分别治疗高血压脑出血43例，并对两种术式的进行比较。
结果两种手术治疗方法的住院时间、存活率及远期效果相似，而小骨窗入路手术的在手术时间、术中出血量及术后再出血率明显均优于传统大骨瓣开颅组。
结论小骨窗开颅血肿清除术具有操作简单、创伤小、疗效可靠，且不需要昂贵设备，特别适合基层医院开展，值得推广。
【关键词】小骨窗开颅；高血压；脑出血；治疗1 资料与方法1.1 一般资料本组86例高血压脑出血患者，男61例，女45例，年龄40～75例，平均57岁，有明确的高血压病史，排除脑动脉瘤、动静脉畸形引起的脑出血，心、肝、肺、肾等重要器官无严重疾病，发病至手术时间3～12 h。
术前血压140～250/80～135 mm Hg，平均212/106 mm Hg。
术前所有患者均经颅脑CT检查确诊为高血压脑出血，血肿量30～80 ml，术前意识状态分级为Ⅱ～Ⅳ级。
将所有患者随机分为观察组（小骨窗开颅血肿清除术）和对照组（大骨瓣开颅血肿清除术）各43例，组间年龄、性别、出血部位、出血量、意识状态等比较差异无统计学意义（P> 005），具有可比性。
1.2 手术方法观察组：根据术前CT检查结果选择切口位置，头皮切口为直线型，骨窗直径最大不超过3 cm，十字剪开硬脑膜并将其悬吊，避开功能区，用探针穿刺探查血肿，在穿刺点作一皮层切口，长度不超过2 cm，沿穿刺通道分离直达血肿腔，缓慢抽吸血肿，术中血肿清除率尽量达到总量的80%～90%，对不规则或深部的血肿清除量不少于总量的60%，直视下对活动性出血予以电凝止血，血肿腔壁贴敷明胶海绵，硬脑膜尽可能缝合，术中血肿腔常规留置引流管外接引流袋，术后2～3 d拔除。
对照组：全麻下行弧形切口或马蹄形切口，常规大骨瓣开颅，将血肿清除后，若有活动性出血则给予电凝止血，必要时行骨瓣减压。
小骨窗开颅治疗高血压脑出血38例
与患者 预后密 切相 关 ， 组特 重 型 （ Ｃ ５分 ） 例 本 Ｇ Ｓ３～ 病 死亡 组均 明显 高于 生存 组 ， 因此 Ｇ Ｓ评 分 是影 响预 后 Ｃ 的重要 因素之 一 。
３ ６ 老年 人 Ｄ Ｉ与 较 年 轻 年 龄 组 相 比 ， 发 症 相 对 ． Ａ 并 多 见并 明显 影 响预后 ， 肺部感 染 是最 常见 的并 发 症 ， 特
与 消化 道 出血 ， 提示 消 化 道 出血 也 是影 响预 后 的 重要
因素 ， 因此在 治疗 中特 别 在 应用 激 素类 药 物 时 应 注意
制 酸 ， 护 胃粘膜 药物 的预 防性 应用 ， 保 本组有 ８例 发生 水 电解质 酸碱 平衡 紊乱 ， 对 老 直 Ｄ Ｉ 人 不 宜 长时 故 Ａ 病
Ｈｅｒ Ｊ１９ ，３ ５）５ ８ ａｔ ，９ ７ ９ （ ：６ ．
［ ］ ｏｎ Ｏｔ ， ｅ ｓｙＲ，ｔ １Ｒ ｌｔ ｎｈｐｂｔ ｅ ｄ ｉ ｉｎｈｐｒ ２ Ｙ ｕ ｇＢ， ｔＩＤ ｍｐｅ ｅ ａ． ｅａｏｓｉ ｅ ｎａ ｍｓ ｏ ｙｅ－ ｉ ｗｅ ｓ
ｇ ｃｍａａｄ ｎｕｏ ￣ｃｏｔｏ ｅ ｏ ｅｅｅｙ ｂａｎ— ｉ ｕｅ ａｉ ｔ ｌ ｅ ｉ ｎ ｅ ｒｌ ｕｃｍ ｆｓｖｒｌ ｒｉ ｙ ｏ ｎ ｒｄ ｐｔ ｎｓ ｊ ｅ
微 镜下 血肿 清除 ， 予尿激 酶溶 解引 流残余 血肿 。结 果 ３ 术后 ８例 中疗 效 优者 ８ ； 例 良好 者 ｌ ； 效差 者 ｌ ７例 疗 ０ 例； 死亡 ３ 。病 死率 ７９ 。结论 微 创小骨 窗 开 颅是 高 血 压脑 出血 的一 种 效果 满 意 的手 术 方 法 。其 手术 例 ．％ 操 作损 伤小 、 间短 、 时 创伤 轻微 ； 后防 治并发症 和积 极 的康 复 治疗对 预后 至关 重要 。 术
小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床效果观察
态下 ， 电凝 止血 ， 血肿壁填塞纱布 、 明胶海绵 ， 进行有效止血 ， 血
肿 内留置硅胶引流管 ， 切 口逐层缝合 ， 关颅。 １ ． ２ ． ２ 对照组 ： 采 用大骨瓣 开颅血肿 清除术 。常 规大骨瓣 开
颅手术 ， 进 行 血 肿清 除治 疗 。
组织 的血流 障碍 ， 减 轻变性坏死脑 细胞 的可逆性病理变 化 ， 及 时清除血肿 ， 减少血肿 的占位性压迫 ， 避免对脑干的损伤 Ｊ 。
意识 障碍症状 ， 这增加 了治疗 的难度 ， 有 时治疗 过程 中 ， 患者 因 意识 不清而出现 较多 并发 症 ， 最终 导致 死亡 。而大 骨瓣 开 颅手术 的损伤 性较大 ， 影响着治疗 的临床疗 效 ， 不 利于血肿 的
１ ． ２ ． １ 观察组 ： 采用 小骨窗颅 内血肿 清除术 。局部 浸润麻 醉 状态下 ， 根据颅脑 Ｃ Ｔ结果 ， 做 大小 合适 的直切 口， 于血肿 最大 层面 ， 且距离头皮最近距离处 ， 使 用乳 突撑 开器 ， 将颅骨充分暴
露， 钻孔形成 ３ ｃ ｍ小 骨窗 ， 剪开硬脑 膜 ， 脑 穿刺针穿 刺 ， 做 皮层 切 口， 牵开脑组织 ， 避开损伤脑 部血 管 ， 吸 引器吸引 ， 慢慢抽 搐
脑 内血肿 ， 避免对深部血管和脑组织 的损伤 ， 电凝碎化血凝块 ， 或注入尿激酶溶解 后再抽 吸 ， 血肿清 除率尽 可能 达到 ８ ０ ％～ ９ ０ ％， 对于深部血肿 、 不 规则血 肿不必强 求彻底 清除 。直 视状
【 关键词 】 小骨窗 ； 颅内血肿 清除术 ； 高血压性脑出血 ； 临床疗效 【 中图分类号 】 Ｒ ７ ４ ３ ． ３ ４ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ４— ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０ Ａ一 ０ １ ０ ６ — ０ １
高血压性脑出血开颅术后护理体会
５４嘱 患者 禁烟酒 ，宜食清淡 富含膳食 纤维和维 生素 ，低脂 低胆固醇 ．
饮食 ， 循少食多餐 ，切忌暴饮暴食 。 遵
整有利于患者早期康复，后期可适当增加营养膳食。
高血压性脑 出血 开颅术后护理体会
潘仕 红
（ 长沙市第四医院神经外科 ，湖南 长沙 ４ ０ ０ ） １ ０ ６
【 要 】 目的 总结 高血压 性 脑 出血 开颅 术后 的护 理 经验 。方法 对 ８ 高血压 性 脑 出血 患者 开展 心理 、专科 、饮 食护 理 。给 予心理 调 节 ， 摘 Ｏ例 保持 血压 稳 定 ，保护肢 体 和 皮肤 ，加 强 口腔 护理 及保持 大小便 通 畅 。恢 复期 促进 肢体 运 动功 能康 复 ，适 当 炼 。结果 ８ 中基 本痊愈 ６ 锻 Ｏ例 ３ 例 ，部 分恢 复 １ ，死亡 １ 。结 论 对 高血压 性 脑 出血开 颅术 后 的惠者 ，经过 科 学有 效 的护理 ，可提 高其 治疗效 果 ，降低 病死率 。 ６例 例
大 部分 伴有 动脉 硬化 ，硬 化的血 管不 能承 受大 幅度 的血压 波动 。 由 于 患者 术后脑 水 肿引起 颅 内压升 高 ，导致血 压升 高 ，病情 不稳定 ，
故 对血压 监 测 、控制 性降压 尤为 重要 ，我 院现一 般采 用尼莫 地平 注 射 液微泵２ ｈ ４ 匀速 维持 ，并根据 血压情 况及时调 整用药量 ，该类患 者
【 关键 词 】 高血压 ；脑 出血 ；开 颅术 ；护理
中 图分类 号 ：Ｒ４ ．４ ７３ ７
文献标 识 码 ：Ｂ
文章编 号 ：１ ７－ １ ４ （０１ ０ ０ ６－ ２ ６ １ ８９ ２ １ ）３－ ３ ９ ０
高血压性 脑 出血是 指脑实质 内的出血 ，多发 生在５岁左 右的高血 Ｏ 压 患者 ，大多病情严重 ，致死 致残率高 。随着Ｃ 扫描、磁共振 的广泛 Ｔ 应用 及临床观察水 平和护理质量 的提高 ，对 高血 压性脑 出血的诊断更 及时 、准确 。高血压性脑 出血 患者既往 采用非手术疗法 ，其病死率 高 达４ ％￣ ０ ，我科２ ０年 ９ ０ ７％ ００ 月至２ １年９ 收治８ 例高血压性 脑 出血 ００ 月 ０ 患者”］ 。 ，采用超早期小骨窗开颅 ，利用 良好照 明及 先进显微手术器械 彻底 清除颅 内血 肿 ，术后 采用精 湛的护理 技术 ，获得满 意效果 ，现报 道如下。 １临 床资料 ８ 例中男５例 ，女２ 例 ，年 龄最小４岁 ，最 大８岁 ，平均６岁 。 Ｏ ５ ５ ６ ４ ７ 其中５岁 以下１例 ，占１． Ｏ １ ３８％，５ ～７ 岁５例 ， 占６％，７ 岁以上 １ １ ０ ２ ５ ０ ７ 例 ，占２ ． １ ％。术 后治疗结 果 ：出院时基本痊 愈 （ 志清 ，肢 瘫基本 ２ 神 恢复 ）６例 ，部分恢复 １例 ，１ 死于脑疝。 ３ ６ 例 ２护 理体 会
快速小骨窗开颅术治疗高血压脑出血70例
轻 轻分 离 达血 肿 边 缘 。低 压 吸 引 清 除 血 块 和 积血 ， 血 肿 腔周 壁小 血 凝 块 无 需 处 理 。发 现 出 血 血 管 双
极 电凝 止血 ， 肿 腔 常 规 置 硅 胶 引 流 管 切 口旁 戳 创 血
固定 ， 合 帽状 腱 膜 和头 发 。 缝
病程 ２ ２ － ６年。冠心病 ８例 ， 慢性支气管炎 ９ ， 例 糖 尿病 ５ 例。就诊首次时血压大于 ２ ／２ Ｐ 者 ５ 例 １ １ｋ ａ ０
维普资讯
中 国 血 液 流 变学 杂 志 ． ０ ２ １ （ ） ２ ０ ；２ ３ １９ ９
快 速 小 骨 窗 开 颅 术 治 疗 高血 压 脑 出血 ７ ０例
吴 坚 郭 毅
（ 南通 市第 二人 民医院外 科 ， 南通 ２ ６０ ） ２ ０ ２
（ １４ ％） ７ ．２ 。发 病 前有 明显 诱 因者 ６ （８ ５ ％） ２例 ８ ．７ ， 主要 为 情绪 激 动 ， 饮酒 及 劳 累 ， 为突然 发 病 。深 昏 均 迷 ｌ ３例 ， 中度 昏迷 ２ ９例 ， 昏迷 ｌ 浅 ７例 ， 睡 ８例 ， 嗜 清 醒 ３例 。术前 双 侧 瞳 孔 扩 大 ２例 ， 侧 瞳 孔 扩 大 病 １ ３例 ， 中枢 性 面瘫 ６ 例 ， 全 性 偏 瘫 ５ 例 ， 全 性 １ 完 １ 不 偏瘫 ｌ ８例 ， 去大脑 强 直 １ ， 痫 发作 ７例 ， 脏损 例 癫 心 害心 电图异 常 ３ ２例 ， 消化 道 出血 ２ ２例 。
用 日常生 活能 力 评定 （ ＤＬ）ＡＤ 复 日常生 活 ９ Ａ ： Ｌ恢
例 ； ＤＬ 生 活 自理 １ Ａ ： ５例 ； ＤＬ Ａ ３生 活 需 帮 助 ， 拐 扶
可走 ２ 例 ； ＤＬ 卧床 不 起 ， 意 识 １ 。 １ Ａ ４ 有 ３例
侧裂—岛叶入路小骨窗血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血
血 量 ＞ ０ｍ 、 Ｃ ８ ｌＣ Ｓ＜５分 伴 脑疝 者 ， 术后 脑水 肿 较严 重， 不适 合该 手 术 。 有 研究认 为 ， 出血 后 ２ ３ ｉ 脑 Ｏ～ ０ｍｎ即形 成颅 内
血 肿 ， ７ ｈ出现脑 水 肿 ，２ ｈ达 到 中度 水 肿 ，４ ｈ ６— １ ２
摘要 ： 目的
观 察 小 骨 窗 侧 裂 一 岛 叶 入 路 手 术 治 疗 基 底 节 区高 血 压 脑 出血 （ Ｈ） 效 果 ， ＨＣ 的 总结 手 术 指 征 、 巧 技
及 围术期处理体会 。方法 者 的临床资料 。结果
回顾性 分析 采用 小骨窗开 颅侧裂一 岛叶入路 显微手术 治疗 的 ３ ９例 基底节 区 Ｈ Ｈ患 Ｃ 侧裂一 岛叶入路
厚型 ， 则侧 裂分 离 相 当 困难 ， 至无 法 分 离 ； 甚 外侧 额
眶 回的 近端突 人颞 叶或颞 上 回的近端 突人 外侧 额 眶
清 除血肿 术 、 钻颅 穿刺 血 肿 吸除术 、 骨瓣或 小 骨窗 大
开颅 血肿 清 除术 。 目前 ， 神经 内镜 技术 尚未 普及 ； 钻 颅穿 刺血 肿抽 吸 缓慢 ， 能部 分解 决其 病理 改变 ； 仅 传 统大 骨瓣 开颅 术 创 伤 大 ； 小 骨 窗 人路 血 肿 清 除 术 而 综合 了 以上 手 术 的优 点 … 。侧 裂一 岛 叶 人 路 利 用
ｌ 。 ４例
１５ ８ ９ ｍＨ ， 意维 持脑 灌 注压 ， 持 气道 通 ６／ ５～ ５ｍ ｇ注 保 畅（ 必要 时尽 早 气 管 切 开 ） 。根 据 脑 水 肿 发 生 情 况 合 理使 用脱 水剂 。
２ 结果
本组 ３ 中， ６例 血肿 清 除 ＞ ０ ９ ％者 ２ ６例 ，０ ～ ８％
超早期手术治疗脑出血并发脑疝47例分析
减少胆瘘 ， 促进愈合 。 胰伤处理要点在于明确主胰管是否损 伤 ，
即使包膜下有小血肿亦须切 开探 查以决定术式 ， 并均应充分外
３ 例， ９ 深度 昏迷 ８ 。临床特征 ： 瞳孔散大 ３ 例 ， 例 单侧 ７ 双侧瞳
作者简 介 ： 马鸿章 ， ，２ ， 男 ４ 岁 本科学历 ， 毕业于 山西医科大学 ， 主
粘连梗 阻 １ 例手 术松解 ， 胆瘘 ２ 自愈 。死亡 １ 例 ， 因为术 例 ２ 原
后不可逆休 克 、 多脏器功能衰竭 ８例 ； 于合并颅脑损伤 ４例 。 死
３ 讨论
血流动力学状况。注重大量输血诱发 的凝 血病 、 急性呼 吸窘 迫 综合 征（ Ｒ Ｓ 及 严重感染并 发症 的防治 ， ＡＤ） 胰十二 指肠 和其 他 严重 损伤术 后及 时应用全 胃肠 外营养 （ Ｐ ， Ｔ Ｎ）合并 肺 、 脑挫 伤 时注意抗休克治疗矛盾 。
参考文献
［】 Ｄ ｍ ｔａｅ ． ｎ ｉ ｔｎ ｒｏｅａｉ ｂ ｏ ｉｌ ｔ ｏ ｎ ｓ ａ １ ｅ ｅｒ ｄ ｓＤ Ｉｄｃ ｉ ｓｆ ｐｒｔ ｎｉ ａ ｄｍｋａ ｓ ｂｗ ｕ ｄ： ｉ ａｏ ｏ ｏ ｎ ａ
３１ 休克病例 不容过多辅 助检查 ， ． 常仅靠病史 、 征及腹 体 腔穿刺即作出是否紧急剖腹 的判 断 ， 脏器准确定位 则非绝对必 要 。腹腔穿刺应反复及多部位进 行 ， 以提 高阳性率和排除骨盆 骨折腹膜后血肿所致的假阳性。 穿刺 阴性但有腹部体征或休克
【 要 】目的 探讨 高血压基底节 区脑 出血并脑疝 的手术 摘
治疗方法和效果。方法 对４ ７例 高 血 压 基 底 节 区脑 出血 并脑
疝 患者的超早期手术治疗情况进 行 总结分 析 。结果 术后存
抗休克措 施 ，扩容 只能在分秒 必争 紧急剖腹 的前提下 同时进
超早期锁孔开颅治疗高血压脑出血的护理
地
南京 医科 大学 附属无锡 市第二人 民医院（ 江苏 南京 ２ ４ ０ ） １０ ２
吣 ０摘要】 目的 探讨超早期选择性地进行锁孔开颅 治疗高血压脑 出血 的护理方 法。方法 对 ３ 例锁 孔开颅 治疗 高血压脑 出血 【 ６ 惬 的患者针对性进行观察护理 、 康复指导 。结果 ３ ６例病例 中，２例 获得较 满意的效果 ， ３ ２例植 物生存 ， 死亡 。结论 通过有重 点的 ２例
示 有颅 内压 增 高 或 再 出 血 的 可 能 ， 立 即 报 告 医 生 ， 行 抢 救 。 要 进
遵 医嘱正确 及时应用脱水剂 。
性分析 ， 现将相关护理体会报告 如下。
１ 资 料 与 方 法
３ ２２ 监测生命体征 ．．
持续 心 电监 护 ， 密切 观察体 温 、 脉搏 、 呼
吸、 血压 。按时测量体 温 ， 若体 温过低 ， 续 ４ 持 ８ｈ低于 ３ ０℃ ， 有
１ １ 一般资料 ．
收治的 ３ ６例病例 ， ２ ， １ ， 男 ２例 女 ４例 年龄 ３ ９～
增加感染 的危 险 ； 体温过 高 ， 分析是 中枢性发 热还是 感染 若 应
６ ８岁 ， 平均 ５ ． 。既往有高血压病史 ３ 。发病后手术 时间 １５岁 ０例 在 ２— ． 。临床表 现 ： ６ ５ｈ 按发病 后意识 状况 分级 ： 清醒 （Ｉ级 ） ５ 例， 嗜睡（Ｉ ）０例 ， 昏迷 （ １级 １ 浅 Ⅲ级 ） ７例 ， ｌ 昏迷 （Ｖ ） Ｉ级 ４例 。瞳
消化道出血的可能 ， 次鼻饲前 均 回抽 有无 咖啡色液体 ， 嘱静 每 遵 脉推注洛赛 克预防 。 ３ ２ ５ 尿管护理 ．． 加强 泌尿 系护理 ， 预防感 染。２次／ ｄ给予安 尔碘 Ｉ 型消毒尿道 口， 持外 阴清洁干燥 ； 时放尿 以保持引流 Ｉ Ｉ 保 定 管通畅 ， 防止受压 、 曲 、 出； 扭 脱 观察尿液颜色 、 性状 、 量等 ； 集尿袋
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[关键词]超早期、小骨窗、显微手术、脑出血、
我院自1997年5月至2007年12月采用超早期小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血60例，取得满意效果，现总结报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料：男38例、女22例、年龄35—75岁，平均60.2岁，所有患者均有高血压病史，发病后到就诊时间最短者1.5h，最长者5.8h，均在7h内获得手术清除血肿及减压。
1.2症状体征及临床表现：入院时收缩压≥
200mmHg26例，160—200mmHg30例，140—
160mmHg4例，舒张压为95—130mmHg，意识状况五级分类：Ⅰ级9例、Ⅱ级11例、Ⅲ级26例、Ⅳ级8例、Ⅴ级6例、GCS评分≥13分15例、9—12分35例、]4—8分10例、一例瞳孔散大者15例、单侧巴氏征阳性者34例、双侧巴氏征6例、癫痫发作5例。
1.3出血部位和出血量，所有患者发病后均行头颅CT检查，明确为基底节区血肿或皮层下出血，其中基底节外侧型17例，内侧型20例，混合型8例；皮层下出血15例，血肿量按多田公式计算：30—50m21例、50—60ml3例、60—70ml6例。
1.4纳入本术式治疗标准，年龄35—75岁，发病7h 内且CT证实为自发性脑出血者，有高血压史。
基底节及皮层下出血量大于30ml且小于70ml以下者，虽然血肿量少于30ml，但血肿直径大于3cm，且伴有中线移位超过1cm并伴有意识进行性恶化者。
均纳入本术式治疗标准范围。
1.5排除手术治疗标准：GCS评分为3分者，双侧瞳孔散
大深昏迷者，凝血功能差者，心、肾、肺严重功能不全者及糖尿病患者，均不纳入本术式范围。
1.6手术方法，气管插管下全麻、头偏向健侧，颞侧马蹄形切口，颅骨钻孔后用铣刀形成骨窗，根据病情不同，骨窗均为3cm×3cm~4cm×4cm，大小不等。
选择功能“哑区”及距血肿最近处皮层，先行穿刺抽出部分血肿减压后，剪开硬脑膜，调整好显微镜、切开脑皮层约1.5cm，沿穿刺通道用脑压板分开脑组织至血肿腔，用低压吸引管吸引清除血肿，勿损伤“血肿壁”，尽可能完全清除血肿。
其中22例于清除血肿后见活动性出血，在显微镜下用双极电凝止血，尤其深部及靠近丘脑部位活动性出血，最好不过多使用双极止血，防止热损伤，止血完成后，将血压回升到基础血压，再次检查无再出血后，血肿腔放置引流管，严密缝合硬脑膜后关颅。
术后严格控制血压150—160mmhg/80—100mmhg，常规使用硝普纳针静滴。
2结果
60例患者分别于术后3d及术后5d复查头颅CT，血肿清除率均达到90%以上，拔除血肿腔引流管，术后无再出血，60例中其中术后3d死亡5例，（1例死于术后急性肾衰、3例死于脑疝未缓解、1例死于多器官功能衰竭）。
病死率5/60×100%=8.3%，1周内GCS 评分平均升高4分，术后1d清醒者17例，术后3d清醒者31例，术后7d清醒者8例，术后2周清醒者4例，术后三月随访，术后恢复以ADL（日常生活活动能力）[1]分级判断：Ⅰ级12例、Ⅱ级28例、Ⅲ级10例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例
3讨论
3.1对高血压脑出血外科治疗手术时机，目前多数学者[2.3]主张超早期即7h内实行手术治疗为佳，因为：高血压脑出血基理是由粟粒状微动脉瘤破裂所致，也可能高血压引起脑小动脉痉挛，导致其远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和脑水肿继而大片出血。
多发于基底节区或皮层下，血肿可向内外扩展致内囊内外侧部位，根据高血压脑出血的病理生理特点及文献报道[4]，高血压脑出血20—30min后大多已停止出血，6—7h血肿周围脑组织开始出现水肿变性，此时解除血肿压迫可避免脑组织继发性损害。
血肿清除越早继发性损害就越小，功能恢复也会越好。
手术时机应在出血后6—12h内为最好。
手术目的主要在于清除血肿，降低颅内压，预防脑移位及脑疝的发生，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减少出血后一系列继发病理变化。
打破危及生命的恶性循环。
在血肿周围脑实质发生水肿之前清除血肿，可减轻血肿压迫及脑水肿所致的严重损害。
因此，我们认为，超早期（7h内）手术可减轻血肿对正常脑组织的压迫以及血肿分解产物的毒性作用。
此时，出血已停止，血肿周围组织变性坏死，液化不明显，脑水肿范围局限。
疗效较好，本组病人疗效显著，与国内多数学者报告观点一致。
综上所述，高血压脑出血手术治疗时机以超早期7h内为最佳。
3.2小骨窗开颅显微手术的优点明显，概括如下：
①创伤小，骨窗3.0—4.0cm，脑皮层切口仅需1.0cm—
1.5cm，且在显微镜下操作，视野清晰，照明良好，减少了误吸脑组织及手术中的副损伤，并能够准确的区分肿与脑组织的边界。
②手术时间短，本组手术从开颅到清除血肿得到减压最短者30min，最长者60min，且血肿清除率达90%以上。
从而及时有效降低了颅内压，使脑微循环改善，打断了其恶性循环。
③止血确切并彻底
超早期小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血60例
王平振、邢伟、杨光、刘秉柱、刘卫华、于涛、张洋
（河南省郸城县人民医院神经外科：邮编47715）
[摘要]目的：探讨超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的效果。
方法：对60例符合纳入标准的高血压脑出血患者在发病7h内采用小骨窗开颅显微手术清除血肿。
结果临床治疗60例，分别在术后3d、5d复查CT、血肿清除率均在90%以上，无一例再出血，术后3个月日常生活能力（ADL）分级，Ⅰ级12例、Ⅱ级28例、Ⅲ级10例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例、死亡5例。
结论超早期小骨窗显微手术是目前治疗高血压脑出血较理想且疗效可靠的手术方法。
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可靠，又加上术后常规使用硝普钠静滴降血压药物，有
效避免了二次出血的发生。
因为清除血肿过程中及清除
后，仅需轻轻牵拉脑组织就可在显微镜下确切止血，并
能准确找到出血点进行止血，术中尽可能操作轻柔，尤
其脑深部出血，是否真有出血点，如有，可以用滴水双
极在显微镜放大情况下准确找到出血点进行止血。
尽量
避免深部使用过多电凝而减少对脑组织的热损伤。
由于
在显微镜下操作，止血确切可靠，减少了术后再出血对
脑组织的二次打击及损伤，降低了手术后再出血的风
险，有效地改善了预后。
目前我们对脑出血手术治疗体
会，认为术中未能准确有效的止血是术后再出血的主要
原因之一。
而术后有效血压控制是术后再出血预防的不
容忽视的主要措施之一。
应用显微外科技术，提高了脑
出血止血的准确性，超早期小骨窗创伤小，能够在脑水
肿发生之前清除血肿的同时确切止血，使许多过去认为
不能手术的病例得以及时手术，有效改善了预后，本组
病人预后良好就是充分说明这一观点。
3.3超早期小骨窗显微手术治疗高血压高血压脑出
血是目前较为理想的外科治疗方法，但该术式有一定局
限性，对术前脑疝伴深昏迷者，血肿量大于70m以上或
中线移位超过1.5cm以上,不适合本术式。
为了抢救这部
分病人生命，我们主张大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减
压术为宜，不刻意强调采用本术式。
总之，作者认为，在当前神经外科向微创显微化发
展趋势情况下，超早期小骨窗开颅显微手术治疗高血压
脑出血是一种较为理想的外科手术治疗方法。
该方法微
创快捷、准确可靠，值得在基层医院推广。
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