心电图知识

心电图知识技术：常规12导联心电图包括3个肢体导联（Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联）、3个加压肢体导联（aVR、aVL和aVF导联）和6个心前导联（V1~V6导联）。

多年以来，肢体导联的电极被连接在手腕和脚踝上，同时病人头下垫枕仰卧。

6个胸前电极的位置是：V1在胸骨右缘第4肋间，V2在胸骨左缘第4肋间，V3在V2和V4连接线的中点，V4在左锁骨中线与第5肋间相交处，V5在左腋前线V4水平处，V6在左腋中线V4水平处。

临床意义：如果心前电极不以基础的骨性标志为标准，电极位置可能在方向上就会变得垂直。

心前电极的错误放置常常导致心电图波形的较大变化。

一个常见的错误就是V1和V2导联错误地放在第2或第3肋间。

这可能导致这两个导联的R波振幅下降，大约每个肋间相差0.1mV，这可能引起心前导联R波振幅递增不良或错误的前壁心肌梗死的征象。

V1和V2电极位置较高常常可能引起波群呈rSr?形伴T 波倒置，类似于aVR导联记录的波形。

在膈肌位置较低的患者中，如阻塞性肺病患者，V3和V4电极被放置在心室边缘上，可能记录到以负向波为主的心电图而伪似前壁心肌梗死。

另外一种常见错误就是V5和V6电极放在第6肋间隙，甚至更低的位置，这可能导致波幅的改变而影响到心室肥厚的诊断。

在相当多的情况，心前导联的错误放置可以解释不同次描记的心电图波幅的变化。

关于V5和V6电极的标准位置，目前的指南和教科书中仍然存在分歧。

一些观点仍坚持原来的意见，认为V5和V6电极应该沿第5肋间放置，而不是与V4保持平行。

此外，普遍的认为，应该将腋前线作为解剖标志放置V5电极。

然而，争议是一直存在的，因为肋间隙是多变的，腋前线的定义也是模糊的。

对于乳房较大的女性来说，心前电极的放置也有疑问。

最常见的是将电极放在乳房下，这样可以减少较高的身体阻抗所引起的波幅衰减，并且看起来，在常规操作中有利于放置位置的可重复性。

相反，一项研究提示将电极放在乳房之上，心电图测量结果的可重复性略有提高。

另外一项采用精确电极放置的研究认为由于乳房所引起的电压衰减很小。

然而，还有研究发现，电极放在乳房之上时，仅V3的波幅是衰减而V5和V6的电压增加；这可能是因为V5和V6电极被正确的放置在V4水平，而不是像放置在乳房下方时低于V4水平。

很明显，这种影响的大小与乳房的大小、形状和病人的位置是密切相关的。

在隆胸或肥胖病人中也要考虑到相同的影响。

V5、V6电极放在V4水平处比放在第5肋间更可取。

V5电极放在V4、V6电极中间比放在腋前线处可重复性更好，所以当腋前线不容易定位时应放在V4和V6之间。

关于V6电极的位置其关键在于腋中线的定义。

腋中线可以理解为中心的延伸或者中间水平线。

对于女性来说，在没有电极放在乳房之上更合适的研究出现之前，目前胸前电极应该放在乳房之下。

心电图测量标准化一、心电图各波命名和定义1.P、Tp（或Ta）、QRS、ST-T和U分别表示心电图中的波和波段。

2.P波代表左右心房除极的电位变化。

形态可以为单向（正向或负向）。

双向P波是指波的描迹线在参考水平线（等电位线）两侧各有一个转折点，起始转折在水平线以上称正负（+ -）双向，起始转折在水平线以下称负正（- +）双向。

如果负向P波终末在参考水平以上，但无转折，仍应称正向P波。

3.Tp（或Ta）波代表心房复极，位于PR段（P波结束至QRS波开始），并延伸至QRS波中。

通常Tp（或Ta）不易观察到。

房室阻滞或心房梗死时，Tp（Ta）波可变得明显。

4.QRS波代表左右心室除极电位变化。

QRS波可由一个或多个成分组成。

确定QRS波成分时，应以QRS波起始部作为参考水平线。

第一个在参考水平线以上的QRS波成分，称为R波；R波之前向下的波称为Q波；S波是继R波之后第一个向下的波；R`波是继S波之后的向上的波；如R`波后又发生一个向下的波，称为S`波；依次类推R``、S``波等的定义。

如QRS波只有向下的波，则称为QS波。

QRS波结束点称为J点或“ST连接点”。

如果在参考水平线同侧一个波的描迹线可见两个或两个以上转折点则称为切迹。

波的上行、下降支或顶部突然明显的斜率变化造成描迹线局部增粗称为粗钝。

如果QRS波中最大的波小于0.5mV，并显示3个以上的成分或多个切迹和粗钝可称为“错综小波”。

特指某导联QRS波各成分时，可在波名后加上导联下标如Rv5、Sv1等。

可用小写的q、r和s符号表示振幅相对较小的QRS波各成分。

使用12导联同步心电图仪记录时，各导联QRS波并非同时出现和终止。

进行同步测量时，某些特定导联QRS波前或后可见等电位段，分别用字符I和K表示。

ST-T ST段是指J点与T波起点之间的一段。

ST段和T波代表左右心室复极过程。

ST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过度为T波，因此在大多数情况下，不可能将ST段与T波截然分开。

T波形态可以为单向（正向或负向）、双向（正负双向或负正双向），其定义同P波节所描述。

U波位于T波之后的小波，其产生机制尚不清楚。

正常U波机性常与T波相同，以V2、V3、V4导联U波较显著。

二、心电图各波的测量1.测量参数基本测量参数包括心率，P波时限，PR（PQ）间期，QRS时限，QT（QTc）间期，平均心电轴等。

初特殊要求外，建议振幅测量单位统一用毫伏（mV）表示；时间测量单位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。

由于受呼吸、干扰等因素影响，各心动周期的心电波形存在某些差异，应选择心电图记录中最具代表性的心搏，通常选择基线平稳、干扰最小的P-QRST波测量。

如果多导同步心电图仪能同时描记出个导联平均后的心搏，建议在这个平均后的心搏上测量。

一般情况下，不使用滤波装置，以避免引起心电波形失真。

2.振幅测量P波振幅测量：P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准。

正向振幅自P波起始水平线上缘垂直地测量到P波的顶端；负向振幅自P波起始水平线下缘垂直地测量到P波的底端。

P tfv1测量：P tfv1表示V1导联P波终末电势，是指V1导联P 波后部负向波的宽度（s）和深度（mm）的乘积。

测量时，自P波起始水平线下缘作水平延长线与P波下降支相交，该交点与P波终点之间的水平间距为P波负向波的宽度，水平线与负向波底端的垂直距离为波的深度。

由于是负向波，应在乘积前加负号，单位为mm.s。

如P波终点偏离参考水平线，测量方法仍然相同。

P tfv1异常时，其绝对值增大，但因是负值，应以<正常负值表示。

QRS、ST-T测量测量QRS波、J点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。

如果QRS起始部为一斜段（例如受心房复极影响、预激综合症等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。

向上的QRS波成分（R、R`等）自QRS起始部上缘垂直地测量到波的顶端；向下的波（Q、S等）自QRS起始部下缘垂直地测量到波的底端。

ST段偏移的测量点目前尚无统一标准。

ST段呈水平下移时，测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距离。

ST段呈非水平型移位时，测量ST段偏移程度，可以根据情况（例如心率快慢）在J点后40ms或60ms或80ms处测量。

建议在报告ST段测量结果时应说明ST段测量点及ST段移位类型（水平型、下垂型、上斜型）。

测量应在QRS 起始部与ST段描迹线同一缘（上缘或下缘）之间进行。

T波振幅测量除应以QRS起始部作为参考水平外，其测量方法与测量P波相同。

3.时间测量使用多导同步心电图仪记录可以发现，由于某些导联QRS波前或后有等电位段存在，测量某一导联最宽的QRS时限并不能精确地反映真实的心室除极时间。

鉴于近年多导（特别是12导）同步心电图仪逐步应用，现对各波、段时间测量作如下定义：P波时限：P波时限在不同导联可有不同，推荐采用多导联同步心电图仪记录测量较为准确。

应从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点。

鉴于绝大多数情况下，额面P环向量投影与肢导电轴平行，可采用同步记录的肢导中最早的P波起点至最晚的P波终点的间距作为P波是时限。

如采用单导联心电图仪，应选择12导联中最宽P波作为P波时限。

PR（PQ）间期：各导联的PR间期可不相同，正确的PR间期测量应是12导同步心电图记录中最早的P 波起点至最早的QRS起点的间距。

如使用导联可以任意组合的3导联同步心电图仪，建议采用类似正交体系的组合导联，例如Ⅰ、aVF、V2；或aVL、Ⅱ、V1；或Ⅲ、aVR、V2；或Ⅲ、V1、V4同步记录测量，以组合导联中最早P波起点至最早的QRS波起点的间距作为PR（PQ）时限。

如使用单导联心电图记录，应选择P波宽大且有Q波的导联进行测量。

QRS波时限：正确的测量应在12导同步心电图记录中进行，以12导联中最早QRS 起点至最晚的QRS终点的间距作为QRS波时限。

如使用3导联同步心电图记录，应采用上面提及的类似正交体系的组合导联进行测量。

如使用单导联心电图记录，应选择12导联中QRS最宽的导联进行测量。

各波成分的分界由QRS起始部参考水平延长线与描迹线的交点顶。

测量特定导联Q、R、S各波时限应不包括等电位段时间。

QT间期：指12导联同步心电图记录中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。

在临床实践中，为了降低测量的变异性，建议测量V1、V2或V3导联，取其中最长的间距作为QT间期。

测量QT 间期应排除U波。

R峰时间（R peak time）：旧称类本位曲折时间或室壁激动时间，建议采用术语R峰时间更为确切。

正确的测量应是12导同步心电图记录中最早的QRS波起点至特定导联R波顶端垂直线的间距。

如使用单导联心电图记录，则直接从各导联QRS波起点测量至R峰。

如有R`波，则测量至R`峰。

如R波呈切迹，应测量至第二个峰。

一般测量V1、V2与V5、V6导联。

平均心电轴：通常指由肢体导联测得的额面QRS平均电轴。

计算机自动分析仪应才用面积法计算，以获得较高的测量精度。

人工测量仍采用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波振幅代数和法。

常规心电图操作标准化质量合格的心电图，除了心电图机性能必须合格外，还要求周围环境符合条件，受检者的配合和正确的操作方法。

一、环境的要求1. 室内保持温暖(不低于18℃)，以免因寒冷而引起肌电干扰2. 使用交流电源的心电图机必须接可靠的地线（接地电阻应低于0.5ohm）。

3. 放置心电图机的位置，应使其电源线尽可能原理诊察床和导线电缆，床旁不要摆放其他电器用具（不论通电否）及穿行的电源线。

（spss10.0）。

4. 床的宽度不窄于80cm，以免肌体紧张而引起肌电干扰，如果诊察床的一端靠墙，则必须确定墙内无电源线穿行。

二、准备工作1.对初次接受心电图检查者，必须事先做好解释工作，消除紧张心理。

2.在每次作常规心电图之前，受检者应充分休息，解开上衣。

取仰卧位，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。

三、皮肤处理和电极安置1.如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。