长期照护保险老年人失能等级划分研究
长期照护保险政策解读
长期照护保险政策解读长期照护保险是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度，主要负责为因年老、疾病或伤残等导致长期失能，生活不能自理、需要长期照护，并经评定为重度失能的人员提供护理费用基本保障。
但是申请长期照护保险覆盖哪些人群可以参加长期照护保险长期照护保险的申请对象是因年老、疾病、伤残等导致失能，经过长期照护保险照护服务提供哪些服务方式失能人员（试点期间为重度失能人员）或监护人可自主选择照护服参保人员申请长期照护保险待遇时应满足缴费年限是多少年参保人员申请长期照护保险待遇时，应当连续参保缴费以上并累计缴费满费年限。
补足后继续缴费的按规定享受长期照护保险待遇。
怎样申请长期照护保险申请长期照护保险待遇时，失能人员应当申请进行失能评定。
目前，提交申请；二是通过手机APP（蓉城照护-AP）提出申请。
|小编提醒|2019年第9期| 19长期照护保险失能评定的等级根据丧失生活自理能力程度将失能评定等级分为重度失能、重度二级与重度三级都市成人失能综合评估技术规范》进行评定。
经失能评定符合长期照护保险支付条件的重度失能人员，从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇，支付标准根据失能等级对应的照护等级确定。
重度一级对应照护三级、重度二级对应照护二级、重度长期照护保险支付的费用，用于为重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。
支付对象为重度失能人员指定的提供长期照护服务的服务机构或具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人。
如果重度失能人员（或其合法委托人）选择照护服务机构服务或提供上门居家照护服务，长期照护保险待遇将支付给所选择的照护机构用于支付照护服务；如果选择通过个体服务人员（具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人）提供居家照护服务，长期照护保险待遇将与重度失能人员（或其合法委托人）指定的个体服务人员进行结算。
研究论文：长期护理保险需求评估和等级评定的国内外比较研究
135661 保险学论文长期护理保险需求评估和等级评定的国内外比较研究??[DOI]1013939/jcnkizgsc20xx年6月人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《意见》），[1]提出将在我国探索建立长期护理保险制度，作为应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排；并提出将积极推进长期护理服务体系建设和促进长期护理服务产业发展作为配套措施。
《意见》中确定了首批启动长期护理保险制度的15个试点城市，各地根据《意见》要求开始了积极的探索。
与已经建立长期护理保险制度的国家相比，中国目前的经济发展水平还相对滞后，且老龄人口基数大、增长速度快、高龄化趋势，将要建立的长期护理保险制度在未来一段时期内都应坚持“保基本”的原则，将制度的保障能力定位在一个较低的水平，首先覆盖最基本的护理服务和失能程度最为严重的人群，待制度框架初步建立后，随着经济发展水平的上升逐步提高制度覆盖面和保障标准。
在此背景下，资源的高效分配是值得优先考虑的重要问题。
老年人对于长期护理具有多层次的需求，其失能程度决定着护理服务的强度、时间和定价收费、报销比例等，长期护理服务应按照服务对象失能的程度划分为不同的等级。
建立全国统一的标准化需求评估和护理服务分级机制，科学确定长期护理准入资格以及老年人服务需求类型、享受护理的等级，是合理配置养老服务资源、全面提升养老机构服务质量和运行效率的前提与客观要求。
《意见》中把护理需求评估和等级评定等标准体系和管理办法的建设作为试点的任务目标之一，但是目前国家尚未明确统一的标准体系，各试点地区的情况并不一致。
因青岛市的长期医疗护理保险制度在国内起步最早，实践时间最长，本文将其作为国内实践的代表，对其需求评估和护理等级划分情况进行探讨，并将之与国外长期护理保险制度发达的国家――日本的情况进行对比，以发现差距，为相关制度的完善思考建议。
1青岛市老年人长期护理需求评估和等级评定现状早在20xx年7月1日，青岛市就出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，[2]通过医保统筹的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度，目前也取得了一定的积极成效。
广州长护险评定标准
广州长护险评定标准摘要：一、广州长护险简介1.长护险定义2.广州长护险的实施背景二、广州长护险评定标准1.评定标准概述2.评定等级及享受待遇3.评定流程三、广州长护险评定标准的影响1.对参保人员的影响2.对医疗资源配置的影响3.对我国长护险制度发展的启示正文：【广州长护险简介】长期护理保险（简称“长护险”），是指为因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，需要长期照护的参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务的保险制度。
广州长护险自实施以来，为广大参保人员提供了有力的保障。
【广州长护险评定标准】1.评定标准概述广州长护险的评定标准分为四个等级，分别对应不同程度的失能人员。
评定标准综合考虑患者的生理、心理、社会功能等方面，旨在确保评定结果的科学性和公平性。
2.评定等级及享受待遇根据评定结果，失能人员可享受不同等级的待遇。
等级越高，享受的待遇越丰厚。
目前，广州长护险共设有四个等级，分别对应以下待遇：- 等级一：提供基本生活照料服务，如饮食、洗漱、卫生等；- 等级二：提供基本生活照料服务及部分医疗护理服务，如打针、换药等；- 等级三：提供基本生活照料服务及更多医疗护理服务，如导尿、褥疮护理等；- 等级四：提供全面的生活照料及医疗护理服务，包括特级护理项目。
3.评定流程广州长护险的评定流程包括申请、评估、审核和公告等环节。
申请人需向承办机构提出申请，并提供相关材料。
评估机构收到申请后，将对申请人进行评估，并将评估结果报送审核机构。
审核机构将对评估结果进行审核，并将审核结果进行公告。
【广州长护险评定标准的影响】1.对参保人员的影响广州长护险评定标准的实施，使得失能人员能够根据自己的实际情况，获得相应的保障。
同时，标准的明确，也有助于提高评定结果的公正性和透明度。
2.对医疗资源配置的影响评定标准的实施，有助于合理配置医疗资源，提高服务质量。
根据失能人员的不同需求，提供有针对性的服务，使得医疗资源得到更高效的利用。
长期护理险等级评估
问题2—日本的介护认定评估
现状调查
基本调查（85项） （7大类73项， 特殊医疗12项）
姓名； 地址；前次认定；目前接受服务情况 ； （家庭情况/居住环境等的特别记录）
有/无 是/否 独立完成/借助东西完成/不能完成
自立/部分介助/全部介助
独立完成/需要间接帮助/需要直接帮助/完全靠别人帮助
特殊事项 主治医师意见书
精神 社会
问题2—世界各国的评估工具
• 美国的RAI（Resident Assessment Instrument）
• 英国的NNAT（Nursing Needs Assessment Tool） • 加拿大的AAPI（Albetra Assessment And Placement
Instrument） • 澳大利亚的ACAT（Aged Care Assessment Teams） • 日本的“需要介护认定基准” • 香港的“长者健康及家居护理评估” • 德国、韩国、 台湾地区等都有自己的评估工具
最好由老人或家人提前填写
• 在进行能力评估前有基本的了解。 • 有些信息无法当面询问
老年人能力基本信息表（续）
A.1姓名 A.2评估编号 A.3评估基准日期 A.4评估原因一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他____
A.7身份证号 A.8社保卡号
按能力划分：
• 衰老和疾病带来的是机体各种能力的衰退，当个体的自理能力受限时， 其需要就得不到满足，此时需要专业的照护力量进行补充。
• 长期照护服务体系，不管是机构照护还是居家长期照护，其实是一种 补偿系统（实物补偿或经济补偿），帮助老人弥补自理缺陷，维持、 提高自理能力、提高健康水平和生活质量。
• 不能自理能力的老人对照护服务的需求存在差异，需要的人力资源 、 服务时间等都不相同，导致照护的成本相差巨大。
长期照护保险失能照护服务项目及待遇标准(失智)
服16务次频/月次 服12务次频/月次 服8 务次频/月次
2 □ 排泄照护【D】 16 次/月 12 次/月 8 次/月
生3□ 活4□
更衣照护次/月 4 次/月 4 次/月 4 次/月
照5□ 护6□
身体局部清洁 如厕照护
16 次/月 12 次/月 8 次/月 16 次/月 12 次/月 8 次/月
成都市长期照护保险失能照护服务项目及 待遇标准（失智）
一、基本原则 按照保基本、低起步的要求，重点保障重度失能（失智）人 员的基本生活照料和基本生活密切相关的日常生活护理，根据失 能（失智）程度和服务等级不同，为失能（失智）人员提供可自 主选择的菜单式服务。服务方式以鼓励居家照护为导向，兼顾机 构照护需求，支持个体服务人员照护。坚持专业化、标准化、规 范化、精细化的方向，引导长期照护行业良性发展。 二、服务项目 服务项目共四大类 24 项，包括生活照护 8 项、安全照护 6 项、非治疗性照护 6 项、功能维护 4 项；其中，把耗时长、难度 大的 7 项服务项目作为 D 类项目（见附件标注【D】的项目）。 三、服务类型 失能（失智）人员监护人可自主选择服务类型，包括：协议 照护服务机构提供机构住院式照护服务、协议照护服务机构提供 上门式居家照护服务、个体服务人员提供亲情式居家照护服务。 四、分级照护标准 根据失能（失智）评定结论，失能（失智）人员享受相应的 分级照护服务。经评定为重度失能（失智）三级、重度失能（失 智）二级、重度失能（失智）一级的参保人员，对应享受照护一 级、照护二级、照护三级长期照护服务。具体服务标准如下：
16 次/月 12 次/月 8 次/月
能 23 □ 运动功能维护
维
16 次/月 12 次/月 8 次/月
护
24
长期社会照护保险给付人群、待遇认定和内容的比较研究——以荷兰
给 付 范 围则 相 对 较 小 ，主 要 为 ６ ５ 岁 以 Ｒ ｅ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ） ” “ 要护 理 １ 级 （ Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ １ ） 上 老 人 及 部 分 未 达 到年 龄 却罹 患 老 年 慢性 病 的患 者 。
照 护 保 险 具 体 设 计 的研 究 。为 了解 社 精 神 疾 病 患 者 。 Ｅ ｔ 本 给付 对 象 包 括 ： 会 长 期 照 护 制 度 内在 设 计 ，本 研 究 选
理１ 级” 分为 “ 要 支 援２ 级 （ Ａｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ
“ 第 一 号被 保 险 人 ” 中６ ５ 岁 以上 的人 Ｒｅ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ２ ） ”和 “ 要护理１ 级 ”，共分 ８
标 准”（ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ 表１ ． 四国待遇 的给付对 象 比较 研究
Ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｇ ，Ｄｉ ｓ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ ，简
长 期照护保 险的给付对 象
务 ，夜 间护理 （ 晚十点到次 日上 午六
点 ）至少３ 次 护 理 的人 群 ，且 严 重 程
日本 ２ ０ ０ ０年 （ （ 护 理 保 险 度 超 过 等 级 三 ，视 为 特 别 严 重 个 案 。
自立 （ Ｓ ｅ ｌ ｆ － 同 时 ，对 于 护 理 需 求 未 达 到 等 级 １ ， 广 ，包 含 老 年 人 群 、各 年 龄 段 的失 能 法 将 护 理 级 别 分 为 “
长期照护保险失能等级评定标准(试行)
克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范（试行）2018-6-18发布2018-01-01实施克拉玛依市人力资源和社会保障局发布目录1.范围 (3)2.规范性引用文件 (3)3.术语和定义 (3)3.1长期照护保险 (3)3.2失能人员 (3)3.3能力 (3)3.4日常生活活动 (3)4.评估指标 (3)5.评估实施 (3)5.1评估环境 (3)5.2评估方法 (3)6.评估结果失能人员能力等级划分 (3)附录A日常生活活动评估（规范性附录） (5)附录B评定结论书（规范性附录） (8)附录C复评结论书（规范性附录） (9)1范围本标准规定了失能人员的评估原则、评估指标和分级标准。
本标准适用于需要接受日常生活护理的人员。
2规范性引用文件《日常生活能力评定量表》（Barthel指数评定量表）3术语和定义3.1长期照护保险Long-term care insurance为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病时，侧重于提供护理保障的保险制度3.2失能人员Disability person失去生活能力的人员3.3能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
3.4日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的能力。
4评估指标一级指标共1个，既日常生活活动。
二级指标10个，见表1。
各项指标的评分标准参见附录A“日常生活活动评估表”。
表1一级指标二级指标日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯；5评估实施5.1评估环境评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜；至少有3把椅子和1张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
5.2评估方法5.2.1每次评估由2名评估专家同时进行。
5.2.2评估员按照附录A-日常生活活动评估表进行逐项评估，填写每个项目的评分，按照分值确定最终分级。
克拉玛依长期照护保险
1 / 9 克拉玛依市长期照护保险 失能等级评定标准规范 （试 行）
2018-6-18 发布 2018-01-01实施 2 / 9
克拉玛依市人力资源和社会保障局 发布 目 录 1. 范围........................................................................................................................... 3 2. 规范性引用文件....................................................................................................... 3 3. 术语和定义............................................................................................................... 3 3.1 长期照护保险 ..................................................................................................... 3 3.2 失能人员 ............................................................................................................... 3 3.3 能力 ...................................................................................................................... 3 3.4 日常生活活动 ..................................................................................................... 3 4. 评估指标................................................................................................................... 3 5. 评估实施................................................................................................................... 3 5.1 评估环境 ............................................................................................................. 3 5.2 评估方法 ............................................................................................................. 3 6. 评估结果 失能人员能力等级划分 ......................................................................... 3 附录 A 日常生活活动评估（规范性附录）...........................................................5 附录 B 评定结论书（规范性附录）.......................................................................8 附录 C 复评结论书（规范性附录）.......................................................................9 3 / 9
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即能量与驱力、疼痛、情感、处理日常事务、步行、到处移动、 获得有报酬的就业，由于最后一项有报酬就业不适宜进行老 年人评估,故不做考虑;④中国残疾分类m的5个领域，即视 力残疾、听力言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神病残疾。 综合上述特征，课题组最终确定了失能评定的8个功能领 域.即活动能力、自理能力、睡眠与精神状态、情感、疼痛、人 际交往、认知、感官能力、社会。在选择功能条目时,充分考
虑评价指标水平的一致性,故通过8个功能领域与ICF康复 组合凶30个类目进行比对,最终确定了本研究的20个功能条 目。课题组还编制了基于ICF分类的评价标准，采用数字评 估量表(Numerical Rating Scale, NRS)对条目进行0—10分 连续性评分，即0分为没有问题、10分为最严重的功能障碍; 同时,考虑到实操中评价的一致性，课题组又将0-10分的 连续分值分为5个判定区间，即0分为没有依赖、1-3分为轻 度依赖、4—6分为中度依赖、7—9分为重度依赖、10分为完 全依赖，制定各区间具体评价细则。评价时在区间选择基础 上再进行连续变量打分,确保评价者间一致性。量表总分越
Chinese Journal ofRehabilitation Medicine, Oct. 019, Vol. 34, No. 10
•调查研屯•
长期照护保险老年人失能等级划分研究**
赵元萍I刘守国2张 *黄霞 春'芳胡'大 冷洋 明祥"严娟
7励建安抄谢红2
摘要 目的:根据失能评估结果对老年人的失能等级进行划分，为长期照护保险服务分级和保险支付分级标准奠定基础。 方法:采用方便取样法，对全国多家养老机构共1610位老年人进行评估，采用均值、标准差等进行统计描述,采用聚 类分析进行等级划分。 结果:失能评估总分0-200分可划分为5个等级,0分为完全正常,1-40分为轻度失能,41-90分为中度失能,91一 150分为中重度失能,151—200分为重度失能。 结论:前期构建的失能评估工具可对老年人失能水平进行五级等级划分，结果良好，可区别不同失能状况老人的长 期照护服务分级和保险等级。 关键词长期照护保险;失能;等级划分 中图分类号:R49 文献标识码:B 文章编号：1001-1242(2019)-10-1224-05
我国人口老龄化已成为不争事实，失能、半失能状态老 年人已高达4063万人叫如此沉重的养老负担给国家、社会 和家庭带来了前所未有的挑战。针对这一社会养老问题.我 国自2016年开始试行长期照护保险，将是继养老保险、医疗 保险、失业保险、工伤保险和生育保险的第六大险种,目前仍 处于探索阶段叫试行过程中存在一些亟待解决的问题，如评 估工具不完善、服务清单不明确等。其中，良好的评估工具 是找到身体状态和照护服务之间的对应关系、合理提供长期 照护服务和保险给付的基础。本研究前期已经基于WHO 《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)®理论体系和框 架，构建了结构清晰、符合国情的长期照护保险的失能评估 工具。在此基础上，本研究旨在划分老年人失能等级，更加 直观地表达老年人的失能状况,根据失能等级决定老年人是 否达到申请长期照护保险的标准,为更好地划分老年人长期 照护服务等级、提供服务清单内容、划分保险给付等级等提 供基础和借鉴，以确保长期照护保险的科学性和可持续性。
1研究对象和方法 1.1研究对象
2018年4—5月，选取长照险试点城市中15家长照险定
点照护机构，考虑到不同地区开展长照服务的主体设施性质 的特点，包括14家养老机构和1家居家照护服务公司，均具 有执业许可，属于民政部登记的提供从自理、半自理到完全 不能自理的老年人服务的综合型养老服务机构。地区分布 为江苏省6家、江西省1家、四川省1家、广东省1家、广西壮 族自治区1家、北京市1家、山东省2家、湖北省2家。在各机 构中,采用方便取样法,根据老人照护服务分区按比例抽样， 自理区和非自理区各占50%o对1699名老年人进行调查， 其中79例评估数据不完整为无效结果，有效结果回收率为 94.76%o研究对象纳入标准:①社区或养老机构中的老年 人，年龄M60岁；②老年人知情同意。研究对象排除标准:因 突发疾病，无法完成调査者。 1.2研究方法 1.2.1研究工具:课题组在构建初始工具时,基于前期的文 献比对，重点考虑了老年人失能评估涉及功能领域:①WHO 进行世界卫生调査(World Health Survey)14'时提出的人类日 常活动中涉及最普遍的8个功能领域，即睡眠与驱力、情感、 疼痛、活动能力、自理能力、人际交往、视力、认知;②美国功 能独立性评估表(Functional Independence Measurement, FIM円提出的6个功能领域,即自我照顾、括约肌控制、移动 能力、运动能力、交流、社会;③ICF通用组合问7个功能领域，
高，说明失能程度越严重。初始工具经过2轮专家论证，第1 轮专家为康复专家3人、护理专家3人、保险专家2人、政策 制定专家1人，第2轮专家为康复及临床医学专家5人、护理 专家3人、保险专家4人、政策制定专家6人,专家对条目名 称、含义、条目评价标准进行讨论修改,最终构建了基于ICF 功能分类的失能评估工具。此外，本研究针对预设的失能评 估工具进行预实验,采用方便取样对北京市350例老人进行 调查，其中探索性因子分析结果将20个条目划分为3个维 度,包括自理能力与活动11个条目，情感与精神4个条目，认 知与感知5个条目，累计解释变异量为76.576%。各维度收 敛效度为0.600—0.786,判别效度为0.775—0.887o以生存 质量简表SF-12作为校标，失能评定量表与之校标关联效度 较好(rMCS=-0.332, rPCS=-0.596,P<0.001)。总量表 Cronbach's a系数为0.969,各维度Cronbach's a系数为0.855— 0.982o 1.2.2资料收集方法:课题组制定标准的评估手册,依据评 估手册对每一家养老机构或居家照护服务公司的31名评估 专员进行统一培训,评估手册对评估关键点进行了规定，反 复协调多中心多个评估员对同一个老人评价标准的认识，评 估员的kandall和谐系数W为0.74&於为440.715,P<0.001, 评估员之间评定结果具有显著一致性。由经过培训的评估 员对养老机构入住老年人进行各项功能的询问及考查，在问 卷上打分。意识障碍、听力、语言障碍或因其他因素不能回答 者,可由其照护者代为解释老年人各条目的身体功能现状,由 评估员进行打分，对意识不清者睡眠、情感、痛觉、精气神四个
DOI: 10.3969/j .issml 001-1242.2019.10.016 *基金项目：中国社会保障学会医疗保障专业委员会研究项目；泰康养老保险股份有限公司赞助(Y2017003);北京市社会科学基金项目 (15SHA006) 1北京大学护理学院,100191； 2南京医科大学第一附属医院康复医学中心；3北京大学第三医院康复医学科；4江苏省医疗保险研 究会；5泰康养老保险股份有限公司健康保险发展中心照护保险部；6南京医科大学；7中国社会保障学会；8通讯作者 作者简介:赵元萍，女,硕士研究生；收稿日期:2018-09-10