胆管损伤的诊断和治疗指南版
完整版)肝胆管结石诊治指南
完整版)肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是一种常见疾病，其治疗难度较大。
为了规范其诊断和治疗，XXX组织了国内专家，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。
该指南旨在指导医师根据患者的具体病情和医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
肝胆管结石病指的是始发于肝内胆管系统的结石，而不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于其他胆道疾病所致的肝胆管结石。
该病常见于我国的华南、西南、长江流域和东南沿海等地区，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝胆管结石病多属于胆色素结石，但也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。
由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。
本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。
肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚，但肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
肝内胆管结石的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏，严重者可导致肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。
合并胆道感染时可造成严重并发症，如胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等。
此外，约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。
综上所述，肝胆管结石病是一种常见疾病，治疗难度较大。
本指南旨在指导医师对其诊断和治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。
未来，本指南将定期进行修订和更新。
肝胆管结石病的病变范围可以通过影像学检查来确定。
常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI和内镜检查。
超声是首选的检查方法，可以检测到肝胆管结石、胆管扩张和肝脏萎缩增生复合征等病变。
CT和MRI可以更清晰地显示病变的范围和位置，有助于确定手术方案。
内镜检查可以直接观察到胆管内的结石和狭窄情况，同时还可以进行取石、扩张和引流等治疗操作。
4.2肝脏功能代偿状态的评估肝胆管结石病会导致肝脏功能受损，因此需要进行肝功能评估。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021(附表)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021（附表）为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》，于2021 年6 月发表在《中华外科杂志》。
本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。
急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。
节选急性胆囊炎的诊断与严重程度分级表1 急性胆囊炎的诊断标准表2 急性胆囊炎的严重程度分级建议建议1：当血肌酐> 176.8 μmol/L、凝血酶原时间‐国际标准化比值> 1.5 及血小板计数< 100 × 109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。
当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。
建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。
急性胆囊炎的治疗1. 基本治疗急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。
早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。
2. 手术风险的判断和相应治疗方法的选择(1) 轻度急性胆囊炎：若符合Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index, C CI)≤ 5 和（或）ASA分级≤ Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI≥ 6 和（或）ASA分级≥ Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。
肝胆外科疾病诊疗指南(二)
肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。
病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。
发病男女比例约为1：1.5。
二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。
一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。
2）体征：黄疸，肝、脾肿大。
2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。
（2）凝血功能障碍。
2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。
（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。
（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。
3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。
一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。
三、分型1．肝内型少见。
2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。
ⅠB 胆总管高位闭锁。
Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。
ⅡB 肝外胆管完全闭锁。
ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。
Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。
ⅢB 微细肝管型。
ⅢC 胆湖状肝管型。
ⅢD索状肝管型。
ⅢE 块状结缔组织肝管型。
医源性胆管损伤的诊治现状
胆囊变异 ： 数 目变异 ： ① 先天性无胆
１ 技 术性 因素 ： 验 不 足 、 者 过 术 后 标 本 检 查 可 以早 期 发 觉 胆 管 损 伤 ， － ３ 经 术
囊 或 多 胆 囊 。（ 态 变异 ： 囊 分 隔 、 形 胆 胆 度 自信 、 忽 大 意 、 疏 手术 操 作 粗 糙 、 目 但 在 胆 囊 上 没 发 现 两个 管 道 并 不 能 完 全 盲
的 重 要 原 因［ 因 此 ， 科 医 生 必 须要 给 囊 管 开 口 ． ４ １ 。 外 就越 易受 到 损 伤 ， 而开 口 于 胆 胆 管部 分 缺失 ；因 此 术 中要 早 发 现 胆 管 予 足 够 的 重视 和认 真 地思 考 。
１ 原 因探 讨讯
‘ 海南 医学 ）０ ８年第 ｌ 第 ９ ２０ ９卷 期
文 章 编 号 ：０ ３ ６ ５ （０ ８ ０ — １ ２ ０ １ ０ － ３ ０ ２ ０ 】９ ２ — ３
综
述
医源性 胆 管损 伤 的诊治 现 状
于 明 钢
（ 天津 市第三 医院外二科 ， 天津
前 明 显增 多ｆ 国外 报 道 发 生 率 为 Ｏ２ ～ ｌ １ 。 ．１
３ 肝管 异 常 ： ） 肝管 的变 异 很 少 ， 囊 汁 分 泌 暂 时 减 少 或 停 止 ．使 得 小 的 位 置 胆
Ｏ８％ 国 内报 道 各 家 不一 ， Ｉ 造 成 管 直 接 汇 人 右 肝 管 是 相对 多 见 ．应 引 起 较 隐蔽 的胆 道 损 伤 不 易发 现 ：胆 管 被 横 ， ６ ： 而
囊 憩 室 等 。 体 积 变 异 ： 大 胆囊 或 小 胆 止 血 、 目钳 夹 大 块 组 织 缝 扎 、 度 追 求 肯 定 就 没 胆 管损 伤 。 中漏 诊 后 ． 后 也 ③ 巨 盲 过 术 术
肝胆管结石病诊断治疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 肝胆管结石病概述 • 肝胆管结石病的治疗方法 • 肝胆管结石病的预防与护理 • 肝胆管结石病治疗指南解读 • 肝胆管结石病病例分享与讨论
01 肝胆管结石病概述
定义与分类
定义
肝胆管结石病是指肝内胆管结石及其引发的相关病变，是一种常见的胆道系统 疾病。
注意事项与并发症处理
注意事项
在治疗过程中，应注意患者的病情变 化，及时调整治疗方案，同时注意预 防并发症的发生。
并发症处理
对于可能出现的并发症，如感染、出 血、穿孔等，应及时采取相应的治疗 措施，以保障患者的生命安全。
05 肝胆管结石病病例分享与 讨论
病例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在肝胆管结石病中具有重要地 位，尤其对于症状较轻、结石较小的患 者。
VS
详细描述
药物治疗通常采用溶石、排石药物，如熊 去氧胆酸等，通过溶解结石或促进结石排 出，达到治疗目的。该病例中患者经过一 定周期的药物治疗，症状得到缓解，结石 明显缩小，最终成功治愈。
病例二：手术治疗经验分享
总结词
对于药物治疗无效或病情较重的患者，手术治疗是必要手段。
详细描述
手术治疗主要包括取石术、胆囊切除术和肝部分切除术等。该病例中患者采用腹腔镜下胆囊切除联合胆总管探查 取石术，手术过程顺利，术后恢复良好，有效缓解了病情。
定期检查
有肝胆管结石家族史的人群应 定期进行肝胆检查，以便早期 发现结石。
避免诱发因素
避免长时间卧床、限制活动等 行为，适量运动有助于预防结
石形成。
护理方法
01
02
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胆管下段医源性损伤的特殊性及其防治
述 ，相信对读者可有较大的邦助。 胆 管系统 是从 肝 内毛细胆管 、小胆管 逐渐 汇合
正常 的 ， 电传 导灼伤 者外 胆管切 割伤修 复后一 般愈 除
收 稿 日期 ：２１ ２２ ０ 卜１－６
能确诊。而胆胰肠结合部损伤术 中漏诊者 ，术后 １ ～ ２ 临床症状常较隐蔽，即使放置引流管者引流量一 ｄ 般不 多 ，随着时 间 的延 长发热 、腹痛进 行性 加重 ， 腹
痛范 围 向右下 腹甚 至全腹 扩大 。 时再进 一步 检查后 此 才诊 断 ，确诊 就 比较延 迟 了。
８ 一
作者简介： 施维鼎１２一 ， ９ ７ ） 男， 【 人 教授，主任医 Ｊ 本刊袭击 ： ， 海 』 礼 ｉ 主编。
一
第２ ４卷第 １期
２１ ０ ２年 １ 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ａ ｏ ａ ｃ ｅ ｔｂ ｌａ ｖ Ｓ ｒ ｅ ｙ ｏ ｒ ａ ｐ ｔ ｐ ｎ ｒ ａｏ ｉｉｒ ｕ ｇ ｒ ｏ
胰结合部损伤往往更具特殊性 ， 如处理失 当后果更为 严重。为完整本专题 的笔谈 内容 ，愿加以补充。
１胆 管 下段 损伤 的特 殊 性 １１损 伤原 因 不 同于 中 、上段 损伤 ，往往 因胆囊三 ．
角区炎症粘连解剖关系不清或手术者过于自信判断错 误。 而下段损伤常发生在： ①胆总管切开后 ， 用金属 探 条 、 石钳等 向远段 探查 、取石 ；用 力过度 企 图将 取 胆石推 向十二指肠时； Ｓ 切开过长切口超过了胆 ②Ｅ Ｔ 管的十二指肠壁间段 ； ③经十二指肠 Ｏ ｄ括约肌成 ｄｉ 形术 中缝合欠佳。 １ ． ２损伤处组织基础 中 、 上段胆管的损伤都发生在 胆囊切 除术 中 ， 变在胆 囊 ， 伤前胆 管组织 是完全 病 损
损伤性胆管狭窄的诊治
对齐 ， 本组施 行 ５ 例 。 ３
本组治愈 ５ ， 例 因肝硬化过 重 ， ７例 １ 术后死于 肝衰竭 。术 后再狭 窄发生率 ： 用补 片修复并 Ｔ管支撑 的 ５例病人 ， １ 有 例 占 ２％ ， ０ 胆肠 内引流的 ５ 例病人有 ２ 占 ３８ ３ 例 ．％。术后再狭窄 的主要原 因： 吻合技术 问题 和反复发作 的胆管炎。
① 引流 胆汁肠管要 够长 ， 以防反 流性胆管炎 ， 一般 柏 ～６ ０锄 ，
尤 其重要 【 。自 １ ３ １ ｌ Ｊ ９ 年 月至 ２０ ９ ０３年 １ ， 月 我们收治 ５ 例 ， ８ 介
绍诊治 经验如下 ：
１ 资料 与 方 法
１ １ 一般资料 ： ． 本组 ５ 例 中， ３ 例 ， ２ 例 ， ８ 男 ３ 女 ５ 年龄 ｌ ９～ ６ 岁。本 院手术引起者 １ 例 ， ２ １ 意外伤引起者 ３例 ， 外院转来 者
防其发 生 ， 应是我们外科医生的一个 重要 任务 。 ３２ 损伤性胆管 狭窄 的原 因及 预 防： ． ①各 种方式 的胆囊
不同的黄疸 。②肝功损害 ：８ 均有程度 不 同的肝功损 害 ， ５例 其
中严重 胆汁淤积性肝硬化 ， 腹水者 ５例 ， 消化道 出血者 ２例 。 伴 ③重度 营养不 良 ｌ ８例。④有 ２次以上 胭管 炎急 性发 作 者 ５ ４ 例 。⑤梗阻 以上胆管结石形成者 ｌ 例 。⑥ 尚无癌变病例。 ３ １５ 损伤性胆管狭 窄的诊 断 ： 纠正胆管狭窄前 ， ． 在 一些 重 要指标 的判 断， 对影 响修 复效果 非常 重要 ： ①肝 功能状况 。②
④本组全部行手术治疗 ， 手术时 间为胆管狭窄发生后 ３ ～６个 月， 最长 ５年 。⑤全 组 ５ ７例治愈 ， 例 术后 死 于肝 衰竭 。２ ｌ 年后补 片修补者再狭窄 ｌ ， 肠 内引流再狭 窄 ２ 。结论 例 胆 例 ①损 伤性胆 管狭 窄给病人造成 的痛苦重、 时间长。②损 伤
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。
流行病学调查结果显示，10%~15% 的人群患有胆道结石，其中1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎［1-4］。
如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命［5-7］。
近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。
为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。
本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。
推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。
一、急性胆囊炎（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。
其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］。
总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。
不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。
此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。
（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。
感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。
（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。
此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。