麻醉科相关资质授权表格
麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、各种手术麻醉授权申请表、考核表
绥阳县人民医院关于印发“麻醉医师资格分级授权与再授权管理制度”的通知麻醉科手术室：为加强医院麻醉技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理方法》等规定，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。
同时，为加强麻醉操作权限化管理，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”，现一块印发给你们，请科室负责人根据通知要求，积极组织，仔细学习，认真落实。
医务科二〇一三年四月二十五日麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会〔ASA〕病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
4、参考手术分级目录〔2011版〕。
二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，标准麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师〔1〕低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
〔2〕高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
2、主治医师〔1〕低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
手术麻醉资格准入分级授权报表
手术麻醉资格准入分级授
权报表
Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术必须为主（副）任医师主持。
3. 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。
说明，1 •根据《关于医师执业注册中执业范圉的暂行规定》(卫医发(2001) 169号)文件第五条规定：“对病人实施紧急
医疗救护的不属于超范围执业”。
故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以
上分级管理限制。
2•本衣•式三份，医务科•份，科室•份，个人•份。
晋中市第二人民医院
麻醉医师资格准入申请表姓名：专业：职称：取得职称年限：年
晋中市第二人民医院
手术医师资格准入申请表
本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。
麻醉医师资格分级授权管理规定与程序各种手术麻醉授权申请表考核表
麻醉医师资格分级授权管理规定与程序各种手术麻醉授权申请表考核表SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#绥阳县人民医院关于印发“麻醉医师资格分级授权与再授权管理制度”的通知麻醉科手术室：为加强医院麻醉技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。
同时，为加强麻醉操作权限化管理，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”，现一块印发给你们，请科室负责人根据通知要求，积极组织，仔细学习，认真落实。
医务科二〇一三年四月二十五日麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
4、参考手术分级目录（2011版）。
二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
麻醉科表格
麻醉方法变更记录表患者姓名住院号麻醉日期拟定麻醉方法：□全身麻醉（含静脉麻醉）□椎管内麻醉□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）□局部麻醉更改麻醉方法：□全身麻醉（含静脉麻醉）□椎管内麻醉□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）□局部麻醉□手术和麻醉推迟更改时间：□麻醉前更改□麻醉中更改更改原因：更改后麻醉效果评定：□满意□欠佳麻醉医师上级医师麻醉医师资格分级授权申请表麻醉医师资格再授权申请表申请授权麻醉及有创操作名称注：1.该表由麻醉医师个人填写；2.该表用于首次申请麻醉投权填写；３.请单页双面打印医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7、﹡为必填项麻醉科质量与安全评价麻醉效果评价表抽检人：病人住院号：全身麻醉麻醉诱导诱导经过：平顺、兴奋、咳嗽、呕吐、呼吸道梗阻、其他气管插管：顺利、尚顺利、困难、失败术中维持肌松效果：良好、一般、差不良应激反应：有效控制、较难控制、不能控制麻醉苏醒苏醒延迟：有无肌张力恢复：满意、一般、欠佳、未恢复循环系统：稳定、一般、较差、需辅助用药呼吸系统：VT ________ RR ________缺氧、CO2蓄积、呼吸道梗阻：有无麻醉并发症：严重、轻微、无椎管内麻醉精神情况：一般、安静、紧张、烦躁、淡漠镇痛：无痛、轻度疼痛表现、疼痛明显、无镇痛效果肌松效果：良好、一般、差内脏牵拉反应：有无血流动力学波动：有无辅助用药：有无麻醉并发症：严重、轻微、无改用其他麻醉方法：有无神经阻滞精神情况：一般、安静、紧张、烦躁、淡漠镇痛：无痛、轻度疼痛表现、疼痛明显、无镇痛效果肌松效果：良好、一般、差血流动力学波动：有无辅助用药：有无麻醉并发症：严重、轻微、无改用其他麻醉方法：有无麻醉效果评级：ⅠⅡⅢⅣ麻醉科科室质控小组工作记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：麻醉总例数例，镇痛治疗例数例，心肺复苏例数例，麻醉复苏管理例数例，深静脉穿刺置管例数例，有创动脉监测例数例，纤维支气管镜引导插管例数例；医疗文件质量：麻醉记录单合格率：%，麻醉访视单填写合格率：%麻醉同意书签署合格率：%，交班记录合格率：％，处方书写合格率：％其他指标：制度执行情况：病人满意度：不良事件发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：哈密地区中心医院麻醉科Steward苏醒评分麻醉科术中输血指征为了规范、指导合理用血，避免浪费，杜绝不必要的输血，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，同时为了减少输血性疾病的传播可采用成分输血和自体输血等。
整理麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、各种手术麻醉授权申请表、考核表
诚信医院麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会(ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级:病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变;第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病,功用处于早期失代偿阶段;第Ⅳ级：有严重系统性疾病,功用处于失代偿阶段;第Ⅴ级:无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
4、参考手术分级目录（2011版）.二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格.1、住院医师(1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者.（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师:（1）低年资副主任医师:从事副主任医师岗位任务3年以内.(2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。
4、主任医师：受聘主任医师岗位任务者。
三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ~Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻,一二级手术（手术分级，下同）的麻醉,气管插管术等。
麻醉权限授权书
授权单位：[医院名称] 授权人：[授权人姓名] 授权日期：[日期] 根据我国《医疗机构管理条例》及《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关规定，结合我院实际情况，经[授权人姓名]申请，经我院麻醉科资质管理委员会审核批准，特授予[被授权人姓名]以下麻醉权限：
一、麻醉权限范围 1. 具备独立进行麻醉工作的资格，包括但不限于： （1）麻醉药品和精神药品的采购、储存、使用和销毁； （2）麻醉药品和精神药品的处方权； （3）实施全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等麻醉操作； （4）参与麻醉复苏和术后监护工作； （5）协助医师进行急救、抢救等紧急医疗工作。 2. 在授权范围内，[被授权人姓名]有权对患者的麻醉需求进行评估，制定麻醉方案，并负责实施麻醉操作。
二、麻醉权限期限 1. 本授权书自授权之日起生效，有效期为[授权期限]，到期后需重新申请授权。 2. 在有效期内，[被授权人姓名]应严格遵守我国法律法规和医院规章制度，确保医疗安全。
三、麻醉权限撤销 1. 如[被授权人姓名]在授权期间出现以下情况，授权单位有权撤销其麻醉权限： （1）违反我国法律法规和医院规章制度，造成严重后果； （2）在麻醉工作中存在重大失误，对患者造成严重伤害； （3）经授权单位认定为不适合继续从事麻醉工作。 2. 授权撤销后，[被授权人姓名]应立即停止麻醉工作，并配合授权单位进行相关调查和处理。
四、其他事项 1. [被授权人姓名]在授权期间，应积极参加医院组织的麻醉相关培训，提高自身业务水平。
2. [被授权人姓名]在授权期间，应自觉接受医院对麻醉工作的监督和管理。 3. 本授权书一式两份，授权单位和[被授权人姓名]各执一份。 特此授权。 授权单位：（盖章） 授权人：（签字） 被授权人：（签字） 附件： 1. [被授权人姓名]麻醉医师资格证书复印件 2. [被授权人姓名]麻醉药品和精神药品处方权证明材料复印件
麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、各种手术麻醉授权申请表、考核表
绥阳县人民医院关于印发“麻醉医师资格分级授权与再授权管理制度”的通知麻醉科手术室：为加强医院麻醉技术临床应用管理,保障医疗安全，提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度".同时，为加强麻醉操作权限化管理,对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”,现一块印发给你们，请科室负责人根据通知要求，积极组织，仔细学习,认真落实.医务科二〇一三年四月二十五日麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级:有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
4、参考手术分级目录(2011版）.二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规范麻醉医师的级别.所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
(2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
2、主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
整理麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、各种手术麻醉授权申请表、考核表[1]
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麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会(ASA）病情分级标准:I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级:病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否,均难以挽救病人的生命.2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉,有创血管穿刺术，心肺脑复苏等.3、新开展项目、科研手术。
4、参考手术分级目录（2011版)。
二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者.2、主治医师(1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者.(2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师:从事副主任医师岗位任务3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。
4、主任医师：受聘主任医师岗位任务者。
三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等.2、高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等.3、低年资主治医师可独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉,有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊.4、高年资主治医师可独立开展ASA分级Ⅲ~Ⅳ级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉,有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
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独立完成例数
上级医生指导完成例数
全身麻醉
椎管内麻醉
局麻及其他麻醉
麻醉授权小组意见
科主任签字
年月日
医务科意见
年月日
医疗技术授权委员会意见
年月日
疼痛诊疗医师资质授权申请表
科室：
姓名
学位
职称
专业时间
申请疼痛诊疗的理由：
申请人签名：
申请日期：年月日
相关培训或进修（如麻醉药品及精神药品使用考试成绩）
考试成绩：
麻醉医师资格准入申请表
姓名：性别：年龄：
学历：职称：工作年限：
申请麻醉医师级别：
麻醉病人的（ASA）病情分级
麻醉病人病情分类
独立完成例数
上级医生指导完成例数
麻醉病人病情分类
独立完成例数
上级医生指导完成例数
ASA(Ⅰ级)
ASA(Ⅳ级)
ASA(Ⅱ级)
ASA(Ⅴ级)
ASA(Ⅲ级)
麻醉类别
名称
独立完成例数
上级医生指导完成例数
科主任签名：
年月日
医务科审核意见：
科长签名：
年月日
医疗技术授权专家委员会意见：
年月日
备注：
麻醉科医学装备操作资质申请表
科室：麻醉科
姓名
学位
职称
专业时间
申请项目：
□呼吸机、麻醉机□麻醉深度监测仪
□血气分析仪□ 可视喉镜
□自体血回输机□神经刺激仪
□纤维支气管镜□
□除颤仪□
申请人签名：
年月日
相关培训考核结果：
组长：
成员：
授权时间：年月日
科主任签名：
年月日
科室资质授权委员会意见：
委员会组长签名：
年月日
医务科意见：
科长签名：
年月日
麻醉科麻醉资质授权评价表
姓名
授权资质
项目
合格
不合格
医德医风
工作责任心
医学基础知识
麻醉学理论
临床技能
临床应变能力
独立值班能力
临床教学能力
临床科研能力
人际关系
总体评价
注：麻醉资质授权委员会成员组成为：
麻醉资质授权委员会签名：
科室意见
科主任签字：
年月日
医务处审核意见
处长签名：
年月日
医疗技术授权委员会专家组意见
年月日
高风险诊疗操作授权申请书
科室：
姓名
1. 5.
2．6.
3．7.
4．8 .
申请人签名：
年月日
以上高风险诊疗项目已完成例数
1.例2.例3.例4.例
5.例6.例7.例8.例
科室评定意见：