脓毒症凝血病——你需要知道！（下）
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
2022年度好医生继续教育答题：重症患者脓毒症与凝血病的再认识与思考答题
重症患者脓毒症与凝血病的再认识与思考答题1.低分子肝素分子量小于A: 3000B: 5000C: 6000D: 7000E: 90002.DIC显性评分大于几分A: 3分B: 4分C: 5分D: 6分E: 7分3.抗凝系统主要参与离子A: KB: MgC: PD: NE: Ca4.抗血友病因子是几因子A: 2B: 3C: 5D: 8E: 105.脓毒症血小板低于多少×10 9需要补充A: 10B: 20C: 30D: 50E: 601.脓毒症最新版本A: 1B: 2C: 3D: 4E: 5.02.SOFA评分大于几分可以诊断脓毒症A: 1分B: 2分C: 3分D: 4分E: 5分3.qSOFA评分呼吸次数大于几次A: 16B: 20C: 22D: 30E: 354.脓毒症休克血乳酸浓度大于多少mmol/L A: 1B: 1.5C: 2D: 3E: 45.脓毒症集束化治疗最好几小时开始A: 1B: 3C: 4D: 5E: 61.关于血小板减少出血表现以下哪一项说法是错误的？A: 皮肤瘀点瘀斑B: 月经过少C: 关节或肌肉血肿D: 严重者可发生血尿、消化道出血E: 眼底出血甚至脑出血2.血小板减少合并动脉血栓的表现有哪些？A: 下肢深静脉血栓可见下肢肿胀B: 肺栓塞可表现为呼吸困难、休克C: 肾静脉血栓可引起肾衰竭D: 肝静脉血栓可引起布-加综合征，视网膜静脉血栓可引起失明E: 以上均是3.血小板减少合并动脉血栓容易引起的疾病是？A: 脑梗死B: 心肌梗死C: 肾衰竭D: 肢端坏疽E: 以上均是4.妊娠患者如出现胎盘血管血栓，往往与哪些因素有关？A: 习惯性流产B: 早产、死胎C: 先兆子痫D: HELLP综合征E: 以上均是5.rhIL-11引起房性心律失常的比率是多少？A: 0.1B: 0.15C: 0.2D: 0.25E: 0.31.脓毒性休克属于：A: 分布性休克B: 低血容量休克C: 梗阻性休克D: 感染性休克2.脓毒性休克主要的病理生理机制是：A: 外周血管的舒张B: 器官功能损伤C: 血容量丢失D: 心脏细胞抑制3.感染患者评判器官功能障碍的常用的评分系统是：A: AGIB: SOFAC: GCSD: RASS4.以下哪项不是qSOFA内容？A: 呼吸频率≥22次/分B: 意识状态改变C: 心率≥120次/分D: 收缩压≤100mmHg5.关于脓毒性休克定义正确的是：A: 脓毒症患者平均动脉压低于65mmHgB: 脓毒症患者经过积极液体复苏仍需要血管活性药物维持血压C: 脓毒症患者出现血压低于90/60mmHgD: 脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
脓毒症患者血浆vWF、ATⅢ、D—D水平的变化及其临床意义
脓毒症患者血浆vWF、ATⅢ、D—D水平的变化及其临床意义目的：探讨脓毒症患者血浆血管性血友病因子（vWF）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D二聚体（D-D）水平的变化及其临床意义。
方法：选取笔者所在医院2015年1月-2017年10月收治的70例脓毒症患者为脓毒症组，按照预后不同又分为生存组（41例）和死亡组（29例），另选取同期于笔者所在医院体检中心接受体检的40例健康体检者为健康对照组。
采用生物素双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定每位对象血浆vWF，采用免疫比浊法测定每位对象血浆D-D含量，运用发色底物法测定每位对象血浆ATⅢ含量，并计算脓毒症患者急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。
结果：与健康对照组相比，脓毒症组血浆vWF、D-D水平均显著升高（P＜0.01），ATⅢ水平显著降低（P＜0.01）。
脓毒症组中死亡组血浆vWF、D-D水平和APACHEⅡ评分均显著高于生存组（P ＜0.01），ATⅢ水平显著低于生存组（P＜0.01）。
经Pearson相关性分析，70例脓毒症患者血浆ATⅢ含量与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.841，P＜0.01）；血浆vWF、D-D浓度与APACHEⅡ评分均呈正相关（r=0.836、0.749，P＜0.01）。
结论：脓毒症患者血浆vWF、D-D浓度显著上调，ATⅢ含量显著下降，均与其病情严重程度相关，可作为预后判断的指标。
标签：脓毒症；血管性血友病因子；抗凝血酶；D二聚体脓毒症是由各种病原微生物感染引起的全身炎症反应综合征，其多由细菌性血流感染引起，进一步可发展为严重脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍等[1]。
凝血-纤溶系统紊乱是脓毒症重要的病理生理基础[2]。
其中血管性血友病因子（vWF）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D二聚体（D-D）在凝血/纤溶系统障碍的发生发展中发挥着重要作用。
本研究以笔者所在医院2015年1月-2017年10月收治的脓毒症患者为研究对象，通过监测患者血浆vWF、ATⅢ、D-D含量，探讨以上指标与脓毒症病情进展的关系，并总结其用于脓毒症诊断与预后判断的临床意义，现报道如下。
脓毒症指南PPT课件
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细菌
真菌 sepsis
INFECTION 原虫 SEVERE SEPSIS 病毒 其他
其他 缺血
SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
感染、SIRS与脓毒症的关系
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2001年华盛顿会议对脓毒症相关定义 的重新认识与评价
Sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年的描 述 SIRS的概念有用，但1991年标准缺乏特异性、过于敏感；将发展 出较特异的生化指标取代当前的临床指标。 为强调脓毒症的基本特征---破坏性炎症反应，在诊断标准中增 加了器官功能损害的内容。 希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNM）分类系统，制定了分阶 段诊断系统（PIRO），这个系统将从４个方面完善脓毒症的诊断
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1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）
感 染：指微生物在体内存在或侵入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶。
菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等
败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命 名不够准确，建议不再使用。
全身炎症反应综合症（ SIRS） （systemic inflammatory response syndrome）
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其 中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留 置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。 (1C)
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B 诊断
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感 染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液 、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液 （最好在合适的部位获得足量的标本）。 (1C) 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。 (1C) 部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操 作或搬运至ICU以外,一些床旁检查（如超声检查）比 较有效。 (1C)
脓毒血症指南(医生版)
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B.脓毒症的筛查
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
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C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄 校正后正常值的2倍标准差以上]
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
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缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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A.脓毒性休克定义不统一
血管加压药使用 不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
选择的临床 变量缺乏统
2020年脓毒症指南
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重症医学科 赵医生
脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南
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器官系统功能不全
肺脏
常见而早出现，经常致命 共同的肺脏终点是ARDS，无论肺炎是
否是Sepsis的病因
胸片异常出现后4－24小时发生ARDS
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器官系统功能不全
消化系统
中空脏器：胃肠动力、应激溃疡 实质器官： 转氨酶和胆红素升高常见，
但整体肝功能衰竭罕见
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感染部位尚未明确
尽早确定病原菌
血培养最有价值, 抗生素使用前进 行，一天之内可进行数次，连续做
3天 多次取血培养 体液培养（穿刺获得） 经气管插管，气管切开，气管镜获
得培养
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Sepsis的治疗（2008严重脓毒 症治疗指南）
基础、 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合 治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一 治疗(2D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感 染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少 症)患者,应适当延长疗程(1D)。
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治疗第一部分
D 感染源控制
CDC国家院内感染监测（NNIS)显示， 院内血源性感染最常见，主要是凝 固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄 球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真 菌
真菌菌血症死亡率高达50％
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Sepsis 病生理
感染引发的一个复杂过程的终点 趋化炎性细胞(趋化因子） 释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等） 触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、
多器官功能障碍：一个以上器官机
能障碍，需要干预来维持内环境稳 定
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概念
宿主对微生物感染的全身炎症反应
Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以
脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点
脓毒症诊断与治疗规范(2023)要点1、范围本文件规定了脓毒症的定义、诊断与治疗的要求。
本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗。
2、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
（1）脓毒症（sepsis）：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
（2）脓毒性休克（septic shock）：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65 mmHg，且血乳酸浓度>2 mmol/L。
注：脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
4、缩略语下列缩略语适用于本文件：•AKI：急性肾损伤（acute kindey injury）•ARDS：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome）•ECMO：体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）•G试验：(1, 3)-β-D葡聚糖试验[(1, 3)-β-D-glucan test]•GM试验：曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验（aspergillus galactomannan detection test）•IBW：理想体重（ideal body weight）•mNGS：宏基因组测序技术（metagenomic next-generation sequencing）•qSOFA：快速序贯器官衰竭评分(quick sequential organ failure assessment）•SOFA：序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment）•PCR：荧光聚合酶链反应（polymerase chain reaction）•RT-PCR：荧光逆转录聚合酶链反应(reverse transcription polymerase chain reaction)•VA-ECMO：静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation)•VV-ECMO：静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation)•V TE：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)5、诊断5.1 临床诊断5.1.1 脓毒症诊断标准应同时满足以下2条：a）确诊感染或疑似感染；b）SOFA评分（见附录A）较基线增加>2分。
脓毒症性心肌病患者血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平的临床意义
脓毒症性心肌病患者血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平的临床意义脓毒症是机体对感染反应失调所导致的致死性器官功能障碍，具有发病率高、死亡率高、治疗费用高的特点［1］。
约18%~40%的脓毒症患者会出现脓毒症性心肌病，并且一旦出现脓毒症性心肌病，其死亡率可升高至70%-90%［2］。
已有研究认为，脓毒症性心肌病的发病机制主要与心肌细胞的炎性反应过度、氧化应激反应失调、线粒体功能障碍、肾上腺能途径下调、心肌细胞对钙离子敏感性异常等［3, 4］。
但是，依据以上病理生理机制采取相应的治疗措施，并未对脓毒症性心肌病患者显现出理想的治疗效果［5, 6］。
凝血功能障碍同样是脓毒症发病时的常见并发症［7］。
脓毒症时，血流动力学不稳定可造成组织器官灌注不足，微循环血流淤滞；同时血管内皮损伤可激活凝血系统导致机体处于高凝状态，促进微血栓形成，进一步加重器官功能损害［8］。
由此推论，凝血功能障碍导致的心脏微血栓形成可能是脓毒症性心肌病的重要机制，但是目前尚无相关的研究报道。
凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）是凝血酶活化后与抗凝血酶相结合形成的复合物，是反映凝血酶活性的敏感指标［9］。
因此，本研究拟对脓毒症性心肌病患者进行回顾性分析，评价血浆TAT水平在脓毒症性心肌病患者中的改变和临床意义。
对象与方法一、对象对2020年1月至2022年3月在解放军联勤保障第九〇八医院重症医学科收治的292例符合脓毒症3.0诊断标准的患者进行回顾性研究。
脓毒症3.0诊断标准为SOFA 评分≥2 分且有感染证据［10］。
排除标准为：（1）年龄<18岁；（2）遗传性凝血功能障碍；（3）有慢性心脏疾病史患者；（4）肝功能不全患者；（5）既往有血液肿瘤病史患者；（6）入科时正在接受抗凝治疗的患者；（7）入科后72 h内未行超声心动图检查的患者；（8）临床资料不完整的患者。
经过筛选后研究纳入符合要求的107例脓毒症患者（图1）。
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脓毒症凝血病——你需要知道！（下）凝血病和脓毒症：病理生理、临床表现和治疗河北医科大学第四医院重症医学科朱桂军编译续上......3.2.4. 脓毒性休克患者何时怀疑弥散性血管内凝血DIC患者可同时出现血栓和出血，或单独出现，或同时出现。
这种血栓出血性综合征的严重程度从无症状到危及生命。
在最初的高凝状态下，纤维蛋白血栓沉积在微血管中，导致血栓形成、栓塞和微血管闭塞，可能引起组织缺血和/或梗死。
随后，可能会发生多器官功能障碍，最主要是影响肺和肾。
然而，由于血栓沉积发生在这种获得性疾病的整个血管系统中，其他器官如大脑、心脏、肝脏、脾脏、胰腺和胃肠道也会受到影响。
血栓栓塞状态的临床表现可能不同，从明显的血栓栓塞性疾病到广泛的微血栓形成，主要表现为器官功能障碍。
一旦血小板耗尽，凝血因子消耗，纤溶酶形成增加，就可能发生出血。
出血状态的严重程度也有相似的范围，从只有在创伤时才出现的轻微出血到各个部位和器官的广泛大出血。
在大多数DIC患者中，中小型血管血栓形成的发生占据了临床表现的主导地位，而大出血作为独特的临床表现仅在少数DIC患者中出现(在既往研究中为5-12%)。
脓毒症诱导的DIC并发休克很常见。
由于血管的非局限性影响，可出现多种临床表现。
然而，全身不适、精神障碍、瘀点、低血压和皮肤、粘膜和/或内出血是特别常见的临床表现。
从临床角度来看，在有严重感染性疾病迹象、血栓形成和/或出血相关症状、任何器官功能障碍和存在相关实验室异常(血小板计数低/减少、整体凝血试验(PT, aPTT)延长、血浆凝血因子水平低以及纤维蛋白形成和/或纤维蛋白降解产物(如D-二聚体)标记物升高的患者中，应怀疑有脓毒症相关DIC。
3.2.5. 治疗原则如果不治疗基础障碍，DIC就无法解决，这被认为是该综合征管理的关键。
因此，脓毒症诱导的DIC患者，必须找出感染原因，并采用适当的治疗方法，例如抗生素或手术，以消除DIC相关症状。
然而，在从感染恢复的过程中，血液成分的补充可能有延迟。
根据凝血障碍的程度，支持治疗以稳定凝血系统也可能是必要的。
支持策略是因人而异的，取决于是否血栓形成或出血主导临床表现。
对于活动性出血患者，以血小板或血浆形式的血液成分输注已被明显证明是有效的，这也适用于那些出血风险增加、需要侵入性手术的患者。
然而，对于目前没有出血或出血风险没有增加的患者，预防性使用浓缩血小板或血浆并没有显示出任何有益的效果。
使用血浆来纠正凝血因子缺乏可能会因需要大量血浆而复杂化，因此凝血因子浓缩液对一些患者来说是更合适的选择。
然而，需要注意的是，在凝血因子浓缩液中缺乏一些凝血因子，例如因子V，而DIC中通常缺乏所有凝血因子。
先前认为凝血酶原复合物浓缩物中微量活化凝血因子可能会加重凝血障碍，但这一观点似乎不适用于当前的浓缩物。
当缺乏涉及特定的凝血因子时，某些纯化产品可用于纠正，如纤维蛋白原。
维生素K也可用于提高维生素K依赖性凝血因子的水平。
目前的建议是，对于正在出血或有出血高危的DIC患者，如果血小板计数<50 × 109/L，应考虑血小板输注。
同样，对于正在出血或有延长PT (>3 s)和/或低纤维蛋白原血症(<1.5 g / L)的高危DIC患者，推荐血浆或凝血因子浓缩物。
脓毒症诱导DIC患者的治疗策略流程图如图4所示。
图4 脓毒症诱发DIC的治疗策略流程图4. 脓毒症期间抗血栓治疗的效果4.1. 抗血小板药物对脓毒症的影响鉴于血小板有助于脓毒症期间的血栓和炎症反应，降低血小板反应性的药物可能影响预后是合乎逻辑的。
常用的抗血小板药物包括环加氧酶抑制剂阿司匹林和P2Y12抑制剂，包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。
阿司匹林和P2Y12抑制剂在实验性脓毒症人体模型中的作用已被描述。
在接受细菌内毒素静脉注射的健康志愿者中，P2Y12的抑制减少了细胞因子如TNF α和IL-6的释放，而阿司匹林则增强了这一点。
这些不同的作用如何转化为对临床结果的影响仍有待充分了解。
观察数据表明抗血小板药物可降低脓毒症相关死亡率。
例如，一项包括683,421名脓毒症患者的全国性人群队列研究显示，与不使用抗血小板药物相比，使用抗血小板药物(主要是阿司匹林)治疗与显著降低住院死亡率相关[调整优势比(OR) 0.82, 95%可信区间(CI) 0.81 ~ 0.83]。
然而，还没有在一个前瞻性研究中观察到。
阿司匹林在老年人减少事件发生的抗菌亚研究(ASPREE)包括16,703名参与者，每天服用一次阿司匹林100 mg或安慰剂，平均4.6年。
两组之间没有证据表明脓毒症相关死亡率的差异[危险比(HR) 1.08, 95% CI 0.82 ~ 1.43，阿司匹林vs安慰剂]。
很少有研究比较在脓毒症和相关情况下接受P2Y12抑制剂和未接受P2Y12抑制剂的患者。
替格瑞洛或安慰剂在肺炎患者中的双盲随机试验显示，活性药物可显著降低血小板白细胞聚集物和中性粒细胞细胞外陷阱水平。
此外，替格瑞洛显著降低了氧补充的需求，并且在接受替格瑞洛时，有向更有利的肺活量测量参数发展的趋势。
然而，对死亡率等重要终点的影响尚未得到可靠的检验。
在血小板抑制与患者预后(PLATO)研究中，将18,624名诊断为急性冠状动脉综合征(ACS)的阿斯匹林治疗患者随机分为替格瑞洛或氯吡格雷两组，当P2Y12抑制剂之间进行比较时，接受替格瑞洛组发生肺部感染或脓毒症的死亡率明显较低。
最近一项包含来自10个试验的36514名患者的meta分析显示，替格瑞洛显著降低了肺炎的发病率[相对风险(RR) 0.80, 95% CI 0.67-0.95]，但对其他感染或脓毒症没有影响。
考虑到脓毒症事件的结果是免疫反应的适合方面和失调方面之间的微妙平衡，有几个似乎合理的解释可能有助于这一发现。
替格瑞洛是一种比氯吡格雷更有效、更可靠的P2Y12抑制剂，因此可以降低实验性内毒素血症的炎症反应强度。
替格瑞洛的多效性，例如，可能增强腺苷诱导的中性粒细胞趋化和吞噬作用；或者氯吡格雷可能通过一种尚未确定的机制抑制白细胞计数，也可能有作用。
替格瑞洛对革兰氏阳性而非革兰氏阴性细菌的直接抗菌作用也已被证实，在一项ACS患者的回顾性研究中，替格瑞洛发生革兰氏阳性感染的风险低于接受氯吡格雷时(HR 0.37, 95% CI 0.22 ~ 0.63)[95]。
其他P2Y12抑制剂如普拉格雷和康格瑞洛在脓毒症中的作用尚未得到充分研究。
同样，很少有研究将GP IIb/IIIa抑制剂(如阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班)纳入其中，尽管最近的一项小型试验将依替巴肽与前列环素类似物伊洛前列素联合应用于脓毒症，与安慰剂相比，结果显示血小板消耗减少，纤维蛋白周转减少，内皮功能改善。
4.2. 严重脓毒症的抗凝治疗通常由低分子肝素预防静脉血栓栓塞(VTE)的益处在危重患者中已得到充分证实。
普通肝素(UFH)具有抗凝和免疫调节双重作用，肝素能否改善严重脓毒症患者发生未控制的免疫性血栓形成的临床结局一直是人们关注的问题。
然而，肝素在脓毒症患者中的确切治疗作用仍有待确定。
一些肝素治疗严重脓毒症患者的证据来自抗凝血酶III(ATIII)与安慰剂对比的3期试验KyberSept。
在未接受抗凝血酶III治疗的患者中，有证据表明预防性使用普通肝素与较低的28日死亡率相关(36.6%[肝素]vs. 43.6%[无肝素])。
同样，活化蛋白C (APC)的PROWESS试验(28% [UFH] vs. 39%[无UFH])和组织途径因子抑制物的OPTIMIST试验(29.8% [UFH] vs. 42.7%[无UFH])的安慰剂组显示出相似的趋势。
然而，由于这些是非随机的、无显著性的亚组分析，在解释时应谨慎。
此外，在2008年，Zarychanski等人报道了一项回顾性分析，显示695例感染性休克患者接受治疗剂量普通肝素与未接受普通肝素相比，28天死亡率较低(44.2% vs. 40.1%， HR 0.85 [95% CI 0.73-1.00]， p = 0.05)，在APACHEII评分最高的四分位数中，死亡率甚至更高。
次年，报道了HETRASE研究，一项前瞻性随机双盲研究。
319例脓毒症患者被随机分配接受静脉用普通肝素(500单位/小时)或安慰剂治疗，但主要终点存活患者的住院时间和多器官功能障碍评分无显著差异。
同样，在28天死亡率方面也无显著获益(14%[普通肝素]vs. 16%[安慰剂]，OR 0.87 [0.44-1.69, p = 0.65)。
HETRASE研究中出现阴性结果的原因可能是研究人群的病情较轻，以及主要终点的选择。
由于最严重脓毒症患者可能从肝素中获益最大，因此有必要开展一项针对脓毒性休克患者的临床试验，比较治疗性肝素与标准治疗性VTE预防的剂量，以阐明肝素在最严重脓毒症病例中的作用。
目前，感染性休克中的肝素抗凝(Heparin Anticoagulation in Septic Shock, HALO)研究(NCT03378466)正在评估这一点。
肝素具有安全性好、成本相对较低的优点。
虽然有一些具体的证据表明低分子量肝素在降低严重脓毒症死亡率方面的作用，但这一点尚未得到充分的研究。
临床上出现明显血栓栓塞的患者应考虑治疗剂量的静脉抗凝治疗。
4.3. 用内源性凝血抑制剂浓缩物进行治疗许多研究已经评估了生理性抗凝剂水平的稳定性。
脓毒症DIC患者体内关键的内源性抗凝物ATIII活性降低，主要是由于血管渗漏和因子消耗所致。
在研究脓毒症患者超生理剂量ATIII的有效性和安全性的临床试验中，到目前为止，未能证明ATIII能显著降低死亡率。
然而，KyberSept研究的事后处理分析(仅包括合并DIC的脓毒症患者)表明，与安慰剂相比，接受ATIII治疗可改善器官功能并降低死亡率(例如28天死亡率25.4% vs. 40.0%， RR 0.64, 95% CI 0.43 ~ 0.94, p = 0.024)。
日本的回顾性数据和一些荟萃分析也支持这一点。
然而，ATIII对合并DIC脓毒症患者生存有益的证据仍有待前瞻性研究。
ATIII补充疗法已在日本获得批准，但在其他地方并不常用。
活化蛋白C (APC)在临床试验中与抗凝血酶一致，被认为可以降低严重脓毒症患者的病死率。
然而在2007年，一项对既往研究的荟萃分析得出结论，认为重组人活化蛋白C缺乏临床优势，随后的一项评估重组人活化蛋白C治疗脓毒性休克患者的临床试验，即Prowes - shock研究，甚至因该药物没有任何有益作用而提前终止，导致APC退出市场。
重组可溶性血栓调节蛋白(rTM)通过调节凝血酶的作用机制激活蛋白C发挥其抗凝作用。
以前的回顾性研究和临床II期试验数据表明rTM有益，但未能证明显著降低死亡率。