同步电复律治疗瓣膜手术后室上性心动过速的疗效和安全性
【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要
【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。
目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。
此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。
本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。
课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。
知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。
1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。
不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。
（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。
针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。
静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。
（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。
电复律适应症及禁忌症
指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。
1. 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65％～80％。
其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。
⑴适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则，⑵第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。
1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。
2）预激综合征并发房颤者。
心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。
3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），心胸比例小于55％，左心房内径不大于45mm者。
4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。
5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。
主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。
但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。
同步电复律的禁忌症
同步电复律的禁忌症：
1.洋地黄中毒引起的快速心律失常。
洋地黄中毒时心脏对电击的敏
感性增加，容易导致恶性室性心律失常（如心室颤动）的发生，因此，若此时电刺激可引起不可逆的心跳停止。
2.室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞或持续心房颤动未
用影响房室传导药物情况下心室率已很缓慢。
3.伴有病态窦房结综合征（即快-慢综合征）。
4.近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现心房内存在血栓而未接
受抗凝治疗者。
5.房颤患者存在下列情况时不宜作电复律：拟近期接受心脏外科手
术者；电解质紊乱尤其是低血钾，电复律应该在纠正后进行；甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行正规治疗者；左心功能严重损害者，因转复后有发生急性肺水肿可能；房颤为阵发性，既往发作次数少、持续时间短，预期可自动转复者，因为电复律并不能预防其复发。
6.尖端扭转型室性心动过速或多型性室速伴有低血钾者，Q—T间期
延长者应慎用电复律。
阵发性室性心动过速的治疗方法，
阵发性室性心动过速的治疗方法，1.病理性持续性阵发性室性心动过速的终止治疗应根据患者对这种心律失常的耐受情况以及是否有发展为心室颤动的危险条件而决定采用哪一种治疗方法。
(1)电击复律术：在下述情况下应首选此法：①持续性阵发性室性心动过速已使患者意识丧失：应立即行心肺复苏术及迅速的电复律术。
开始用100～200J的电击能量行同步直流电电击。
大多是有效的。
如果低于100J易于促使室性心动过速加速，而不是终止室性心动过速。
如开始的电击能量无效，可用最大能量300～400J重复电击。
如仍无效，应怀疑有代谢性或电解质紊乱或抗心律失常药物的致心律失常毒性作用存在，应立即予以纠正。
②患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速：表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。
使用的电击能量及方法同上所述。
③对室性频率>200次/min：随时有发生心室颤动危险者，或已有心室颤动发作过，应首选同步直流电转复(能量为100～200J)。
应同时配合利多卡因治疗。
室性心动过速频率过快。
心室波宽大而畸形，近似心室扑动形状者，应用非同步电击复律(因此时用同步电击复律不放电)。
④发作持续时间过长：已超过2h者。
⑤室性心动过速患者已用大剂量药物治疗无效者。
患者意识清醒时如需电击应给予快速作用的全身麻醉，然后再行电击复律。
(2)药物治疗：对耐受好的持续性阵发性室性心动过速患者，心室率<200次/min时，可选用药物治疗。
适用的药物如下：①利多卡因：利多卡因为弱碱性，在酸性条件下容易成游离状态。
因此在急性心肌梗死局部心肌细胞存在酸中毒的情况下，其作用可显著增强。
利多卡因在血管内开始分布的几分钟即起效，早期快速下降的平均半衰期为8～9min，因此需给负荷量。
方法为：静脉推注1mg/kg(总量<100mg)，每间隔8～10min推注1次，总量<4mg/kg。
电复律和射频消融
电复律和射频消融电复律（cardioversion）和射频消融（radiofrequency ablation）是两种常见的心脏电生理治疗方法。
它们在心律失常的治疗中起到重要作用，但在具体应用和治疗效果上有一些差异。
电复律是一种通过电击恢复心脏正常的节律的方法。
它通常用于治疗心房颤动（atrial fibrillation）和心室颤动（ventricular fibrillation）等快速而不规则的心律失常。
电复律通过给心脏施加电击，使心脏恢复到正常的节律状态。
这种治疗方法可以在紧急情况下迅速恢复正常心律，但并不能保证心律失常不会再次发作。
电复律是一种非侵入性的治疗方法，通常在麻醉下进行，病人需要清醒后观察一段时间。
射频消融是一种通过热能破坏异常心脏组织来治疗心律失常的方法。
它通常用于治疗心室上速（supraventricular tachycardia）和心房颤动等快速的节律失常。
射频消融通过导管插入体内，将射频能量传输到心脏组织中，破坏异常的传导途径或节律发生点。
这种治疗方法可以根除心律失常的源头，减少发作的可能性。
射频消融是一种侵入性的治疗方法，需要在局部麻醉下进行，通常需要住院观察一段时间。
电复律和射频消融在治疗心律失常中各有优势。
电复律是一种快速有效的治疗方法，适用于急性发作的心律失常。
它可以迅速恢复正常的心律，让病人的症状得到缓解。
但由于电复律不能根治心律失常，因此有可能需要多次复律才能保持正常节律。
此外，电复律有一定的风险，可能导致心脏血栓的形成，因此需要在治疗前进行抗凝治疗。
射频消融是一种根治心律失常的方法，可以减少心律失常的发作次数和严重程度。
它可以通过破坏异常的传导途径或节律发生点，使心脏恢复到正常的节律状态。
射频消融的治疗效果较为持久，可以长期维持正常的心律。
但射频消融是一种侵入性治疗方法，有一定的风险，可能导致心脏穿孔或心脏瓣膜损伤等并发症。
在选择电复律还是射频消融时，需要根据具体情况来决定。
心脏电复律
沂水中心医院ICU
电复律的概念 电复律的发展史 电复律的种类 影响除颤效果的因素 电除颤注意事项 电复律操作步骤
概
念
指在严重快速型心律失常时，用外加的高 能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分 心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂 的电活动停止，然后由最高自律性的起搏 点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的 治疗过程。
电复律的发展史
上世纪90年代以来，电复律技术日趋完善， 主要在如何以最低有效能量除颤成功、探 索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生 与首次电击时间等方面取得了长足的进展。 自动体外除颤器（AED）及埋藏式自动复律 /除颤（ICD）的临床应用，使复苏的成功 率及存活率大大提高，在心肺复苏的历史 上具有划时代的意义。
典型病例心电图——室早
1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段 与T波和主波方向相反。
2、代偿间期完全
3、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。
室早
室扑、室颤
①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规 则的心室扑动波 ②频率为200-250次/分 ③若出现大小、形态、距离不等的波为室颤波， 频率200-500次/分；此为最严重的心律失常
心律失常，称为同步电复律。
R
P-R 段
S-T段
T
P
P-R 间期
Q
S
窦房结→结间束→ 房室结 →房室束 →左右房室束支→Purkingje纤维
非同步电除颤
原理 由于心室肌各部位所处的激动位相不一 致，一部分心肌处于不应期，而另一部分心肌区 已经复极，对整个心肌而言已经没有时相上的实 质性区别，在心电活动的任何时相施放高能电脉 冲，不用担心落在不复存在的心室易损期。
心脏电复律护理
心脏电复律护理
1.心脏电复律适应症
(1)同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如室性阵发性心动过速、持续性房颤等。
功率150～200J。
(2)非同步电复律适用于室颤和持续性室性心动过速。
2.心脏电复律禁忌症病史长、心脏明显扩大，同时伴有第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞的房颤和房扑患者;洋地黄中毒或低血钾患者。
3.操作配合建立静脉通路，静脉注射地西泮0.3―0.5mg/kg，并注意针头固定放置电极板，电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊，并紧贴皮肤，患者应安置于绝缘床上，或身体的任何部位均须不接触铁床，医护人员亦须离开患者，以防发生意外。
4.电复律后护理患者绝对卧床24h，严密观察心律、心率、呼吸、血压，每半小
时测量并记录一次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动，电击局部皮肤如有灼伤，应给予处理;按医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物副作用。
心脏电复律注意事项
基本原理
在极短的时间内给心肌通过高能电脉冲， 使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除 极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电 流，并打断可能存在的折返途径，从而使 心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦 房结得以重新控制整个心脏活动，恢复窦 性心律。
适应证
电复律除颤公认的适应证共五类：心房 纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑） 、室上性心动过速（室上速）、室性心 动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动 （室颤/室扑）。其中室颤/室扑为其绝对 适应证。 原则上任何形式的心动过速只 要导致低血压充血性心力衰竭或者心绞 痛，内科治疗不能奏效时应该电击终止 。
房颤电复律中的问题
电复律前抗凝药物的应用： 房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1%～5% ，栓塞常发生于复律后的头10天内。 《关于心房颤病人治疗的建议》（简称建议）提 出房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口 服华法令3周，复律后继续4周。病程短于48h， TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给 一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显 影则应正规口服华法令。血流动力学不稳定需要 立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继 续抗凝4周。
双相波电复律：指的是除颤仪在极短的时间内先后释 放方向相反的电脉冲（双向电脉冲），从而完成电 复律的过程。采用双相波技术的除颤仪，称作双相 波除颤仪。
心房颤动
适应症：
房颤时心室率>120bpm，用洋地黄难以控制，并
反复诱发心力衰竭或心绞痛发作； 预激综合征并发房颤者 二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房 颤者 基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎 、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动 风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续<1年，心功能 I-II级，心脏扩大不显著，心胸比例<55%，左心 房<45mm；
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临床经验
同步电复律治疗瓣膜手术后室上性心动过速的疗效
和安全性
韩劲松韩宏光尹宗涛李新民
室上性心动过速(简称室上速)是体外循环瓣膜成形或替换术后一种较为常见的需要治疗的心律失常,终止室上速发作的方法有刺激迷走神经、药物治疗、导管消融治疗、直流电转复等。
刺激迷走神经很难奏效;导管消融属有创治疗,不作为首选方法;大多数抗心律失常药物对循环功能均有不同程度的抑制作用,甚至有导致心脏停搏的严重后果。
而直流电复律比药物复律疗效迅速而可靠,且副作用少。
本文对1990年1月至2009年12月沈阳军区总医院心血管外科心脏瓣膜手术后发生室上速行同步电复律治疗的56例患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨同步电复律治疗瓣膜成形或替换术后室上速的疗效和安全性。
一、资料与方法
1一般资料:本组56例,男32例,女24例。
年龄21~50岁,平均(3510)岁。
体重45~85kg ,平均(6516)kg 。
所有患者均在全麻、中度低温、体外循环下手术,其中二尖瓣成形(MVP )3例,MVP +三尖瓣成形(TVP )5例,二尖瓣置换(MVR )33例,主动脉瓣置换(AVR )2例,MVR +AVR 2例,MVR +T VP 10例,MVR +AVR +TVP 1例。
所有患者均已脱离呼吸机辅助。
2方法:所有患者均返IC U,应用Agilent 多功能监护仪进行持续心电监测,随时记录心律失常发生情况及电复律前后心律、心率的变化。
同时,通过监护仪无创血压监测系统15~30m i n 对患者血压进行测定并作记录。
监测动脉收缩压、心率、末梢血氧饱和度(Sp O 2)、动脉血气等。
常规开放静脉通道,准备抢救器械及气管插管。
缓慢静脉注射异丙酚15~25m g/kg ,总量80~120m g ,观察患者反应。
患者进入朦胧状态时,行胸外同步直流电复律,1~2J/kg 。
疗效判断标准:有效:室上速终止,心室率<100次/m i n ;无效:心室率不减慢。
3统计学分析:数据以均数
标准差(x s)表示,组间比较采用t 检验,P <005为差异有统计学意义。
二、结果
本组电复律后有效55例(982%);无效1例(18%),此例结合胺碘酮静脉泵入12h 后心室率得到控制。
电复律前心率平均(145
28)次/m i n ,电复律后心率平均(7516)次/m i n ,电复律前后差异有统计学意义(P <005)。
电复律前平均动脉收缩压(11222)mm Hg ,电复律后(10219)mm H g ,电复律前后差异无统计学意义(P >005),表明瓣膜术后患者应用电复律治疗室上速对血压影响不明显。
电复律后均未出现不良并发症,顺利出院。
三、讨论
瓣膜成形或替换术需要在体外循环心内直视下进行,由于存在缺血再灌注损伤,术后易出现各种形式的心律失常。
室上速是指冲动形成部位或折返环路位于希氏束分支以上的一组快速性心律失常,是瓣膜手术后一种常见的心律失常。
室上速虽非致命性的心律失常,但发生后可能使心功能恶化、血流动力学不稳定,对瓣膜手术后早期病情恢复极为不利。
例如,瓣膜成形术后患者可能因长时间心室率过快,引起局部缝线撕裂的危险致成形手术失败。
若不缓解,患者会感到心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。
室上速心室率超过180次/m i n ,心排血量减少,导致血压下降甚至休克。
因此,瓣膜手术后出现室上速应给予积极的处理。
指南认为,室上速若血流动力学不稳定,最有效的处理方法是直流电转复[1]。
同步直流电复律由Lo wn 等[2]于1962年首先应用于临床。
同步是指将电击与心脏自身R 波电活动同步化,以保证电刺激不出现在心室电活动周期的易损期,即用一定能量产生有效的电流脉冲通过心肌,使心脏瞬间几乎全部处于除极状态,造成瞬间停搏,打断或消除异位兴奋灶,使心肌各部分活动相位一致,就有可能使自律性最高的窦房结重新起搏心脏,控制心搏,转复心律[3]。
直流电复律有经胸直流电转复、心内直流电复律和经食道直流电复律等方法,其中经胸直流电转复方法操作简便,所需时间短,成功率高。
我们体会瓣膜术后应用同步电复律治疗室上速安全有效:(1)采用异丙酚麻醉较为安全、效果确实。
电复律要求操作时间短暂,有一定深度麻醉,使患者充分镇静,无痛感和有短暂的遗忘。
异丙酚是一新型的静脉全麻药,具有起效快,时效短,苏醒迅速而平稳,术后恶心、呕吐发生少等优点。
而且异丙酚对窦房结功能无抑制作用。
虽然异丙酚对呼吸有抑制作用,但只要注射缓慢,一般无呼吸并发症发生,本组无1例出现呼吸抑制并发症。
(2)电复律过程不复杂,易于掌握。
(3)大多数患者电复律后无明显不适,病情较为稳定,无任何不良并发症出现。
血压、末梢血氧饱和度等均未出现明显变化。
心肌酶谱虽有短暂增高,但均能在3d 内恢复,电复律时电流对心肌细胞造成的损害是一种轻度的、可逆的损伤。
(4)电复律成功率较高。
DO I 3j 656作者单位6沈阳军区总医院心血管外科
通讯作者韩劲松,j 6@:10.877/c m a ..is sn .174078.2011.08.00
:11001:Em ai:l han s021sina .co m
本组即刻成功率为982%,余1例在应用胺碘酮静脉泵入12h后心室率也得到有效控制。
为了达到较好的复律效果,还需注意以下细节:(1)要选择适合电复律的病例,既往有束支传导阻滞、房室传导阻滞的病例不宜行电复律治疗,并除外血容量不足的因素。
(2)复律前准备要充分:复律前8h禁食、水,预防麻醉后呕吐等副反应。
避免酸碱、离子失衡,如化验异常,不要急于复律,要及时纠正后再进行。
电复律后部分患者可能因窦房结被抑制而出现窦性心动过缓、窦性静止,故复律前应做好保护性措施,准备好阿托品、异丙肾上腺素等急救药品及抢救器材,开放静脉通道。
本组因准备充分,均未出现不良后果。
(3)接通复律器电源,确保处于同步状态。
(4)同步电击必须选择QRS波直立R波振幅最大的导联。
(5)复律时电击板要直接与胸壁良好接触,在患者呼气末放电,可减少电极板间的空气量,从而降低经胸阻抗。
(6)复律后可配合胺碘酮,以提高电复律的成功率。
本组1例电复律后无效,经胺碘酮静脉泵入12h后室上速消失。
(7)导电糊涂抹均匀以防皮肤灼伤。
(8)低能量电击,不可盲目加大能量,以防心肌损伤[4]。
总之,心脏瓣膜手术后发生室上速行同步电复律治疗安全有效,成功率高,不良反应少。
在经过充分的准备和抗心律失常药物的协同应用下,把握好同步电复律的时机,可收到良好的临床效果。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会,中华心血管病杂志编辑委员会,等.室上性快速心律失
常治疗指南.中华心血管病杂志,2005,33:215.
[2]Lo wn B,Neu m an J,Amarasi ngha m R,et a.l C o m paris on of alt ernati ng curren t w i th d irect el ectro sho ck across t he clo sed chest.Am J Card i o,l
1962,10:223233.
[3]蒋建,于金德.现代急诊内科学.2版.北京:科学出版社,2005:7881.
[4]冯文化,冯云枝,杜朝阳.心脏电复律与心肌损伤的关系.实用电生理杂志,2000,9:390.
(收稿日期:20110311)
(本文编辑:张岚)
韩劲松,韩宏光,尹宗涛,等.同步电复律治疗瓣膜手术后室上性心动过速的疗效和安全性[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5 (8):24522453.。