我国革兰氏致病性球菌的耐药现状及防治对策
658例肺结核感染革兰氏阴性杆菌耐药性分析
１４ 方 法 ．
按 照《 国临床 检 验操 作 规 程 》 ３版 全 第
进 行细菌 分离 培养 ， 用 法 国 生物 梅 里 埃公 司全 自 采
动 细 菌 鉴定 仪 ＶＩ Ｋ ３ ＴＥ 一２及 其 配套 使 用 的 革 兰 氏
Hale Waihona Puke 肺 结核 患者 痰标本 进 行 培 养分 析 ， 以方 便 临床 合 理 有 效 的选 用抗 生素 。
１ 材 料 和 方 法
件进 行数 据处 理 。
２ 结 果 ．
１ １ 菌株来 源 ．
２０ ０ ９年 １月 ～２ １ 年 ７月我 院住 ０１
２ １ 共 分离 出 ６ ８例 革 兰 氏 阴性 杆 菌 （ Ｎ 其 ． ５ Ｇ Ｂ） 中 ： 炎 克 雷 伯 菌 ２ ． ２ （￣２ ６ ８ 、 绿 假 单 胞 肺 ４ ６ Ｊ ／ ５ ） 铜 ６
孙 雪娟 ， 胡 旭 ，战 雪飞 ， 清 波 ， 谢 陈忠 秀
（ 春市传染病医院 ， 林 长春 １０２） 长 吉 ３ １３
我 国是全 球 ２ ２个结核 病 高负担 国家之 一 ， 因肺 结 核治疗 疗程 长 ， 期 应 用抗 生 素 （ 长 利福 平 、 阿米 卡 星 、 霉 素等 ） 容 易 引起 继 发 性 细 菌感 染 。边 泽 源 链 ， 等 ＿认 为 ， １ 利福 平 等抗 结 核 药物 对 葡 萄球 菌敏 感 性 较 高 ， 结核 患者 下呼 吸 道 混合 感 染 时 革兰 阴性 杆 肺
次分离 同种 菌株 ） ５ ６ ８例革 兰 氏阴性杆 菌病 原菌 。
１ ２ 质 控菌 株 铜绿 假 单胞 菌 Ａ Ｃ ７ ５ 、 ． ＴＣ ２ ８ ３ 大肠 埃 希菌 ＡＴＣ ２ ９ ２ 肺炎 克雷伯 菌 ＡＴ Ｃ ０ ６ ３ Ｃ ５２ 、 Ｃ ７００ １ ３ 药敏纸 片 阿米 卡星 、 胺培 南 、 ． 亚 哌拉西林 、 哌 拉 西林 ／ 唑 巴 坦 、 方 新 诺 明 、 孢 他 啶 、 孢 吡 他 复 头 头 肟、 头孢 呋辛 钠 、 孢 哌酮 、 孢 唑林 、 孢 曲松 、 头 头 头 头
谈耐药新形势下的抗菌药物选择与药敏实践
谈耐药新形势下的抗菌药物选择与药敏实践抗微生物药物在人类对抗各种感染性疾病的过程中发挥了重要作用，但随着广泛应用，抗微生物药物耐药性（AMR）问题也日益突出。
其中，以碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）为代表的多重耐药（MDR）菌给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。
新型抗菌药物的研发是临床应对耐药菌感染的重要手段，但临床也存在折点标准不一、新药缺少折点等问题。
复杂耐药机制下CRO检出率再创新高在临床分离菌株当中，革兰阴性菌（G-菌）占比颇高。
中国细菌耐药监测网（CHINET）2023上半年数据显示[1]，G-菌约占临床分离菌株的70%。
而在G-菌中，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率均已升至历史最高值，分别达到29%～30%和78.6%～79.5%。
为了更好地应对耐药菌所带来的挑战，临床需要准确掌握不同种类细菌的耐药机制。
CRKP和CRAB的耐药机制区别较大，在进一步了解二者之间的差异之前，首先需要明确的是，临床常见细菌对抗菌药物耐药的主要机制通常分为四大类，即产生灭活酶、靶位的修饰和改变、降低外膜的通透性、外排泵的过度表达。
肺炎克雷伯菌是常见的碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）之一，产碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药最主要的耐药机制。
因此，各个指南/共识[2-4]在介绍CRE时均着重强调了碳青霉烯酶的重要性。
常见的碳青霉烯酶包括KPC、NDM、IMP、VIM和OXA-48，其中KPC和OXA-48常见于肺炎克雷伯菌。
鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，其耐药机制极为丰富，除产水解酶外，还可涉及药物作用靶位改变、外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过度表达等。
也就是说，鲍曼不动杆菌不以产水解酶为核心，其与肺炎克雷伯菌在耐药机制方面存在差异，因此在进行抗菌药物选择时，也需要关注针对非产酶机制的药物。
在碳青霉烯酶的分布方面，我国CRE菌株的碳青霉烯酶型总体上以KPC酶为主，NDM也不少见：大肠埃希菌主要产NDM金属酶；在综合医院中肺炎克雷伯菌主要产KPC 酶、其次是NDM，而在儿童医院中KPC及NDM比例相当、OXA-48次之。
关于细菌耐药的ppt课件
耐药率不断上升
在多种细菌中，耐药率呈上升趋势 ，给临床抗感染治疗带来挑战。
跨国传播风险
耐药细菌可通过国际旅行、贸易等 途径跨国传播，成为全球性公共卫 生问题。
我国细菌耐药现状分析
01
02
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耐药形势严峻
我国细菌耐药形势严峻， 部分细菌耐药率高于全球 平均水平，如大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌等。
国际合作与政策协同
加强国际间在抗菌药物研发、 监管和政策制定方面的合作， 共同应对全球性的细菌耐药问 题。
公众教育与宣传
提高公众对细菌耐药问题的认 识和重视程度，促进合理使用 抗菌药物，减缓耐药性的产生
。
提高公众对细菌耐药问题认识和重视程度
加强宣传教育
通过媒体、网络等渠道， 普及细菌耐药知识，提高 公众对耐药问题的认知。
药物作用靶点改变导致耐药
药物作用靶点突变
细菌通过基因突变改变药物作用靶点 ，使药物无法与靶点结合，从而产生 耐药性。
药物作用靶点过表达
细菌通过增加药物作用靶点的数量来 降低药物浓度，从而产生耐药性。
药物外排泵系统导致耐药
药物外排泵系统
细菌通过外排泵系统将进入菌体内的药物泵出，从而避免药物对菌体的杀伤作 用。
地区差异明显
不同地区间细菌耐药情况 存在差异，经济发达地区 和医疗机构密集地区耐药 问题更为突出。
危险因素众多
医疗环境、抗菌药物使用 、感染防控措施等多种因 素均可影响细菌耐药情况 。
细菌耐药对人类健康影响
治疗难度增加
耐药细菌导致传统抗菌药物疗效 降低甚至失效，使得感染性疾病
治疗难度增加，病程延长。
耐药问题。
未来发展趋势与挑战
多元化发展策略
革兰氏阳性菌感染的经验性治疗
总结
病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础 依据流行病学、高危因素及临床、影像学 依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考 可能是敏感菌还是耐药菌 相应的指南推荐和流行病学资料 抗菌药物应用要注意 用量、方法和PK/PD 病情严重程度 对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传统抗菌药
革兰氏阳性菌感染的经验性治疗
临床常见革兰阳性菌
革兰阳性球菌 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等 链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳 肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄 革兰氏阳性杆菌 无芽孢革兰氏阳性菌 李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌 产芽孢革兰氏阳性菌 芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属
肺部感染经验性治疗的基石
如何识别革兰氏阳性球菌感染
临床表现 发热特点：如稽留热 痰液颜色：如金黄色 喘憋、胸痛等 影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液 基础疾病：糖尿病、免疫抑制 发病场合 社区获得性 医院获得性（易耐药） 流行病学（Chinet，本地或本院资料）
2017年革兰氏阳性菌分离情况
60年代 庆大霉素、磷霉素等问世 半合成青霉素发展
70年代 一、二代头孢迅速发展 克拉维酸、甲硝唑使用
80年代 三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类
90年代 四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等
2000年及以后 噁唑烷胺类(利奈唑胺)、 酮内酯类及新型药物
革兰氏阳性菌13年变化趋势
MRSA 和MRCNS检出率13年变迁
革兰氏阳性球菌感染的变迁
2011年发表IDSA成人及儿童MRSA指南作为指导临床的重要指针
细菌耐药的现状、特点和合理应用
微球菌科 常见：葡萄球菌属
链球菌科 常见：
链球菌属
（VRE）
肠球菌属
金葡菌 （MRSA） 表葡菌 凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌…… A群链球菌 化脓链球菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌……
粪肠/链球菌，屎肠/链球菌
MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、 沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件 致病菌
耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒 在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复 杂而难以预测。
特点 引起院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少
肠杆菌科
非发酵菌群
弧菌科 其他
红霉素耐药率为近50% 且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当
肠球菌属
最常见于ICU或使用过3代头孢者 美国居院内获得性感染第4位、中国5-7位 万古霉素耐药的肠球菌（ VRE ）：比例已达7.9-13.6% USA已经报告了3例耐万古霉素葡萄球菌！
可选
红、林可、青V
红、一代头孢、万古
阿米卡星、奈替米星 SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
肺炎链球菌
社区和医院内肺炎常见的病原体
门诊治疗的CAP 痰培养：肺链最多达9-21%
住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60% 流感嗜血杆菌3-10% 卡他莫拉菌 ？ 绿脓杆菌＜4% 金葡菌、军团菌，支原体等 —10%
β内酰胺类抗生素为治疗的首选
G－球菌感染
淋球菌 脑膜炎球菌
临床常见革兰阳性球菌感染及耐药分析
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Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎｄ Ｄｒ ｕｇ Ｒｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａｎ ｃ ｅ Ａｎａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ Ｃｏ ｍｍｏ ｎ Ｃｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ Ｇｒ ａ ｍ －ｐ ｏｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｃｏ ｃ ｃ ｉ ／ ＺＨＵ Ｙａ ｎ－ ｆ ａ ｎｇ， ＺＨＡＮＧ Ｇｕｉ －ｔ ａ ｎｇ ． ／ ／ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
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抗革兰氏阳性菌药物
青霉素G及 氨苄西林耐 药（产β内 酰胺酶）
万古霉素
利奈唑胺
万古霉素、 氨基糖苷类 耐药（不产 β内酰胺酶）
大剂量青霉素G或氨苄西林 钠± 舒巴坦(全身感染)， 呋喃妥因，磷霉素(仅用于 泌尿系感染)
利奈唑胺
精品课件
常见G+菌药物的选用
菌种 药物
屎肠球菌
宜选药物
次选
敏感菌
青霉素G/氨苄西林＋庆大 尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，
精品课件
常见抗G+菌药物的选用
菌种 次选药物
宜选药物
金葡菌属
MSSA 孢，克林霉素
苯唑西林，氯唑西林，
头孢唑林
氟喹诺酮类， ±氨基糖苷
Mec A基因M调RS控A
万古霉素
P替BP加2a环的素表，达利奈唑胺，
替考拉宁
克林霉素，奎奴普丁-达福
普汀，达托霉素， 精品课件
一、二代头
常见抗G+菌药物的选用
菌种 次选药物
精品课件
欧利万星（Oritavancin）抗菌谱与万古霉素相似。欧利万 星作用时间很长，临床上单剂量给药， 1200mg，静脉注射 。体外试验表明，其对耐糖肽类抗生素的金葡菌(GRSA)、 VanB型肠球菌和耐青霉素的肺炎链球菌均比达巴万星、特 拉万星有更好的疗效。用于由敏感革兰氏阳性菌（包括耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）导致的急性细菌性皮肤 和皮肤结构感染（ABSSSIs）成人患者的治疗。欧利万星有 较长的抗生素后效应，能与β内酰胺类抗生素或氨基糖苷 类抗生素协同作用，抗菌活力是浓度依赖型、时间依赖型 。
凝固酶阴性 葡萄球菌属
MSCNS 代头孢，
宜选药物
苯唑西林，氯唑西林
克林霉素，氟喹诺酮类，
什么是革兰阳性球菌
什么是革兰阳性球菌
一、什么是革兰阳性球菌二、革兰阳性球菌是怎么引起的三、如何防治链球菌
什么是革兰阳性球菌1、什么是革兰阳性球菌
革兰氏阳性菌感染在生活当中比较常见,对于身体的健康危害比较大,革兰氏阳性球菌属于比较广泛的一个菌种,这其中葡萄球菌属链球菌,化脓链球菌等等都属于革兰氏阳性菌的范围之内,当身体免疫力变差,就有可能导致发病的情况,对于人的健康影响也是比较大的。
葡萄球菌广泛分布于空气、水、饲料、地表物体表面。
人及畜禽的皮肤、粘膜、肠道、呼吸道、乳腺中也有寄生,因常堆聚成葡萄串状。
多为非致病菌,少数可导致化脓性疾病、败血症、脓毒败血症、污染食品、引起食物中毒。
链球菌是链球菌科的成员之一,为圆形或卵圆形的革兰氏阳性细菌成舣或成链排列;一般无芽孢,无鞭毛。
可存在于人畜的皮肤、黏膜及毛发上,遇到适当机会侵入体内而引起创伤感染及多种疾患。
化脓链球菌主要是人的病原体。
常引起人的化脓性炎症、扁桃体炎、猩红热等。
在家畜中主要引起牛的乳房炎。
2、常见的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有什么常见的革兰氏阳性菌有:葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等。
大多数导致体表感染的菌都属于革兰氏阳性菌,这些导致体表感染的菌往往会产生外毒素引起致病。
常见的革兰氏阴性菌:大多数肠道致病菌多属于革兰氏阴性菌,它们产生内毒素,靠内毒素致病。
常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、霍乱弧菌等。
3、革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌是否有益。
IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南
IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。
6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。
针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读一、CRGNB感染指南更新背景细菌耐药性（Antimicrobial resistance，AMR）已经成为21世纪的主要公共卫生威胁之一。
2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR 全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。
其中，导致死亡最常见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。
碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。
碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。
本指南包括CRGNB感染的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。
本指南是严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。
指南编写组多学科专家确定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome 研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频讨论会，初步形成了推荐意见。
推荐意见的初稿通过问卷投票的方式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对推荐意见的初稿进行投票。
全体专家组成员以讨论（为主）和投票（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。
本指南也在国际指南协作网guidelines international network（gin）注册。