革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗

革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗
内容
国内外革兰阳性球菌耐药现状 甲氧西林耐药的葡萄球菌 粪肠球菌 链球菌 目前临床常用的抗阳性菌药物特性、适应 证、不良反应及注意事项 常见革兰阳性球菌感染的抗菌药物选用
欧洲MRSA感染率变迁(2001-2005)
2001
澳大利 亚 比利时 塞浦路 斯 法国 德国 希腊 爱尔兰 意大利 8％
剂量及用法
静脉滴注，>50kg 者，每日3 次，每次500mg， <50kg者，每日3 次，每次7mg/kg，每次滴注时 间应为2～4h。 口服，成人每日1.5g，分3 次服用 混悬剂，儿童应用:0～1 岁，0.3ml/kg；1～5 岁，5ml；6～12 岁，10ml，均为每日服用3 次 在肾功能损害者及接受血液透析患者中，给药 剂量无需调整 在肝功能损害的患者中应尽量避免使用该药
磷霉素
环丙沙星
氯霉素
庆大霉素
利福平
红霉素
对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感 氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素敏感率48.8％
1135株屎肠球菌属的耐药率(%)
(CHINET2006年)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 1.1
氯霉素 磷霉素 庆大霉素 利福平 环丙沙星 氨苄西林 红霉素
耐大环内酯的链球菌(在欧洲)
ECCMID资料
2006年，欧洲6国监测资料显示:肺链对红霉 素耐药率约 10-25%，其中意大利高于30% 2006-2007年，3026株菌耐大环内酯的肺炎 链球菌占24%，其中荷兰3.8%,意大利52.2% 比利时、法国、芬兰﹥20% 罗马尼亚报道：耐大环内酯的肺炎链球菌占 47%,其中43%是多重耐药 保加利亚:30.1%
耐青霉素的肺炎链球菌
国外:PROTEKT监测资料显示:青霉素不敏 感的肺炎链球菌
南非:29.8%; 日本69.4%;韩国29.8%, 德国9.4%;波兰11.8%;阿根廷13.8%
中国台湾81.7% ECCMID资料:
罗马尼亚:青霉素敏感的肺炎链球菌57.8% 西班牙:耐青霉素的肺炎链球菌61.7%
去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗 无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
万古霉素不良反应
常见的不良反应 血栓性静脉炎 少见的不良反应 红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹； 肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管， 引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质 性肾炎5% 耳毒性：耳鸣、听力下降 嗜酸细胞增多
66
32.2 53.4
91.1
87.8 90.7
83.7
79.3
92.2
95.6
0
0 0
0
0 1株
40.2
57 51.5
55.6 27
81.6 11.6 70 13.6
91.3
86.7 60
48.2
42.1 48.3
96.2
62 60
79.3
78.3 86.7
95.7
93.6 100
0
0
57.7
70
有用药指征的肾功能不全、老人、新生儿、早产 儿或原有肾、耳疾病者应根据肾功能减退程度调 整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14 天。 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免 应用。确有指征时，需进行血药浓度监测，据以 调整剂量。哺乳期用药期间应暂停哺乳。 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用 时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度， 注意观察血压。
万古霉素耐药的肠球菌(在国外)
万古霉素耐药的肠球菌(北美SENTRY10年监测)
标本72%来源于血培养
美国:粪肠球菌 1997年 4.9%--2006年 5% 屎肠球菌 1997年50% --2006年70%
加拿大＜1%
拉丁美洲(SENTRY10年监测)
万古霉素耐药的肠球菌属
1997年 0%--2006年 10.3% 其中巴西46.7%,阿根廷18.2%
夫西地酸
夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用 对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活 性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用 腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、 肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱 在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性 杆菌如破伤风杆菌
适应证:主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧西林 耐药株所致感染(需与万古霉素、替考拉宁联
合应用) 如急性或慢性骨髓炎、化脓性关节炎、心 内膜炎、烧伤及皮肤软组织感染、下呼吸 道感染。 静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性 菌感染，但一般不作为严重感染的单药首 选用药
不良反应
口服夫西地酸较常见的不良反应（≥1%）以胃肠道 反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发 生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮 疹等。 静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静 脉炎、静脉痉挛 实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶 见皮疹、白细胞减少、血小板减少。无肾功能损害 的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状
国内报道: 2006年CHINET,558株菌
成人:PSSP:92.1%, PISP:5.4%, PRSP:2.5% 儿童:PSSP:11.8%, PISP:68.8%,PRSP:19.7%
中国6所医院(社区获得下呼吸道感染):
PSSP:95/187 (50.8%); PISP:45/187(20.1%); PRSP47/187 (21.4%)
药物：去甲万古霉素、万古霉素
万古霉素适应证
万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致 的严重感染： 特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林 耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、
肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；
也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
2006年
MRcns%
87.7 71.8 76.4 78.8 77.4 59.1 81.9
MRcns% MRSA%
中国感染与化疗杂志2007;7(4),2008,8(1)
1799株MRSA的耐药率(%)
100
83.3 89.3 89 71.9 93.4 93.8 93.5 100 100
80
耐 药 率
11.7
87.4
53.5
91.5
78.6
95.9
中国感染与化疗杂志2007;7(4)
1298株粪肠球菌属的耐药率(%)
(CHINET2006年)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 0 0 11.8 12.6 51.2 60.8 77.6
38.6
38.7
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
氨苄西林
替考拉宁
替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿 对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；对部分 溶血性葡萄球菌对本品耐药 对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优 消除半衰期长，可每天1次，静脉或肌注给药 适应证: 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）所致感染如败 血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等 异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡萄球菌属感 染的治疗 链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素 过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗 粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染
疗杂志2008;8(1))
肺炎链球菌对大环内酯的耐药率儿童高于成 人,上海地区高于其他地区
耐氟喹诺酮类肺炎链球菌
欧洲报道较少见,﹤2%,土尔其四个研究中心 (ECCMID资料)报道8% 中国CHINET监测资料(2006年)显示肺炎链球菌对左 氧氟沙星的耐药率 PSSP 6.1%,PISP 27.3%,PRSP 2/5株
注意事项
禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 不宜用于： （1）预防用药； （2）MRSA带菌者； （3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药； （4）局部用药。 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿 常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要 时监测听力。
注意事项
糖肽类抗生素
抗菌谱窄、抗菌作用强 属杀菌剂 均有不同程度的肾毒性 主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多 重耐药菌所致的重症感染 药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁
万古霉素
特点：
主要作用于各种G＋菌包括耐药金葡菌、肠 球菌 体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有 效浓度 有明显耳毒性和一定肾毒性
肠球菌对常用抗菌药物的耐药现状(CHINET2005年)
万古R%
粪 肠
庆大R%
氨苄R%
环丙R%
红霉素R%
屎肠 粪肠 屎肠 粪 肠
2株
0 1株
屎肠 粪肠 屎肠 粪肠 屎肠
61.1
89.6 85.3
华山 武汉 瑞金 广州 协和 北京 浙一
0
0 0
67.3
36.7 59.5
87.8 22.8
70.2 15.2 80.6 13.8
耐大环内酯的链球菌(在中国)
2006年CHINET:(中国感染与化疗杂志2008;8(1)) 成人:PSSP红霉素耐药率约 52.5% PISP:红霉素耐药率约 72.9% 儿童: PSSP红霉素耐药率约 88.1% PISP:红霉素耐药率约96.7% 上海高达92.5%，其它地区40-60%(中国感染与化
2005
13% 罗马尼 亚ห้องสมุดไป่ตู้西班牙 英国
2001
NA
2005
61%
22％ NA 33% 18% 39%% 42% 41%