MARS治疗肝衰竭的最新进展
CAPS人工肝治疗肝衰竭的临床研究
作者单位：100015 北京市 地坛医院危重症内科 第一作者：董庆华 女，39 岁，主治医师。主要从事人工肝和传染病 危重症医学研究。E-mail: qhsister@ 通讯作者：郭利民，E-mail：guolmdoctor@
分子再循环吸附系统(MARS)治疗的护理
分子再循环吸附系统(MARS)治疗的护理
彭兰英
【期刊名称】《宜春学院学报》
【年(卷),期】2009(031)002
【摘要】目的:探讨慢性重症肝炎晚期患者MARS治疗前后临床护理经验,以求资源共享.方法:对75例慢性重症肝炎晚期患者进行分子吸附再循环系统治疗,经过术前和术后基础护理、心理护理及其他常规护理措施的实施.结果:治疗后,病人的面色萎黄好转,食欲提高,体重增加,药物的全身毒副反应减轻,充分提高了患者生活质量和生存率.结论:慢性重症肝炎晚期患者行MARS治疗前后,正确、全面、精心的护理工作是MARS治疗以缓解病情,提高生存质量所必需的措施.
【总页数】2页(P92-93)
【作者】彭兰英
【作者单位】宜春市人民医院肝病科,江西,宜春,336000
【正文语种】中文
【中图分类】R473
【相关文献】
1.分子吸附再循环系统治疗慢性重症肝炎的护理 [J], 叶崎;邬菊英
2.MARS-分子吸附再循环系统治疗肝功能衰竭护理配合 [J], 姬秀萍;董先芳;王学勤
3.浅谈对使用分子吸附再循环系统人工肝支持术进行治疗的急性肝功能衰竭患者实施护理的方法 [J], 张燕红;张玉俠
4.分子吸附再循环系统治疗重症肝炎患者的护理 [J], 任芳;沈艳娟
5.分子吸附再循环系统(MARS)治疗肝衰竭临床研究进展 [J], 欧强;王渭康
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肝衰竭诊疗指南解读
反映了国内外肝衰竭研究的最新进展 求大同，存小异，力求反映最新共识 分成3个相对独立而又相互关联的部分
- 肝衰竭的定义和诱因 - 肝衰竭的分类和诊断 - 肝衰竭的治疗
定义和分型诊断
肝衰竭的定义
国外：多称肝衰竭（liver failure） 国内：多称肝功能衰竭 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较
意见尚不统一 对过去肝病史的认识不一
肝衰竭分类和诊断：统一趋势
命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（ 包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类
分型：过去用于区分病程长短的名词（如超急性、 急性及亚急性）已主张不用
临床诊断：采用临床诊断与病理生理诊断相结合的 办法
肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理
伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显 高压和慢性终末期肝病的标志
Diehl AM. Cecil textbook of medicine. 2000. 813-816.
表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别
病史 营养状况 肝脏 脾 蜘蛛痣
急性肝衰竭 短 好 ± ± 0
慢加急性肝衰竭 长 差 +硬 + ++
Classification of Liver Failure
·Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks
of onset disease
·Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by
57.5%
100
42.3%
74
周新民：人工肝技术在肝衰竭当中的应用
周新民：人工肝技术在肝衰竭当中的应用作者：陈词来源：《肝博士》 2018年第2期陈词人物档案周新民：医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。
空军军医大学西京医院消化肝病科主任。
现任陕西省医学会肝病学分会主任委员、中华医学会消化分会肝胆疾病协作组副组长；中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会常委；中华医学会感染病分会肝衰竭和人工肝学组委员、中华医学会肝病分会重肝和人工肝学组委员、陕西省医学会感染病与寄生虫病分会委员、美国临床肿瘤学会会员。
“JOH”中文版、《世界华人消化杂志》、《中华消化病与影像杂志》等多种专业杂志编委或特约审稿人。
获军队院校育才银奖。
长期从事临床工作，擅长消化系常见病及危急重症的诊断治疗；特别是各种急慢性肝炎、肝硬化及并发症、肝功能衰竭、肝癌的诊断治疗；在国内率先开展人工肝支持系统治疗肝功能衰竭新技术，大大提高了肝功能衰竭患者的救治率。
是陕西省及西北地区人工肝技术的开拓者及领头人。
获国家863课题、国家自然科学基金、陕西省科技创新重点基金、陕西省自然科学基金、全军医药卫生科研基金、先进群体创新基金共10余项。
获军队医疗成果一等奖1项，陕西省科技进步一等奖1项，军队科技进步三等奖2项。
在国际国内专业杂志发表论文100余篇。
记者：周教授，您好！目前国内肝衰竭患者多、发病率高，其中免疫肝和药物肝的肝衰竭患者在临床上治疗效果并不好，相关报道其死亡率很高。
常规的治疗方法很难治愈这类型患者，人工肝技术的出现和发展，在肝衰竭治疗领域取得了不错的效果，大大的降低了患者的死亡率。
请问，具体的人工肝技术是怎么实现的？周新民：这是一个专业的问题，有些人可能会误理解为将肝脏直接换了，而真正换肝的技术叫肝移植。
人工肝是一种体外支持系统，主要分为生物型人工肝、非生物型人工肝和混合人工肝，目前应用比较多的是非生物型人工肝。
非生物型人工肝从本质上是一项血液净化技术，将血液中的毒素排掉。
众所周知，肝脏是人体最大的解毒器官，若肝脏衰竭了就会造成体内大量毒素的堆积，随着血液流通到全身各处，这些毒素又会进一步加重病情，对人体的心脏、肾脏、大脑等其他器官造成影响。
DPMAS等新模式人工肝临床应用
研究类型：回顾性分析比较不同模式治疗前后患者症状、体征、实验室检 查以及并发症的变化情况，并追踪近期疗效。
人工肝模式
纯PE治疗 置换量2500ml 血流速度90-120ml/min，血浆分离速度25-28ml/min 补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。
素
PE模式治疗重肝的不足
PE - 间断性体外循环
不能改善血流动力学, 反 使其恶化
PE - 不能有效清除水 溶性毒素
不能防治脑水肿, 肝肾综 合征
短时体外循环, 清除 MMS 总量不足
PE - 失衡综合症
引起渗透性脑水肿
——北京地坛医院ICU郭利民
血浆置换量效时间函数
4000
低置换量PE联合DPMAS（LPE+DPMAS） PE 过程中置换血浆量为1500ml，补充量为1000 ml 新鲜冰冻血浆 及4% 人血白蛋白林格500 ml。置换后按上述方式进行DPMAS 治疗。
等量PE联合双重血浆吸附治疗（PE+DPMAS） 置换量2500ml，补充液：2000ml新鲜冰冻血浆+4%人血白蛋白格林液500ml。
齐鲁医院菅向东主任
齐鲁方案
治疗图片
治疗后灌流器内 可见油脂样物质
重肝高胆红素吸附的必要性
重型肝炎病死率高,常伴有高胆红素 血症。胆红素是人体内的正常物质, 但当胆红素大大超过正常生理值时, 往往会表现其毒性作用,特别是在 TNF-α 和内毒素存在的情况下,胆红 素的细胞毒性会更明显。 ——《胆红素吸附在临床的应用》 北京佑安医院韩大庚
人工肝
人工肝操作方法一、概述人工肝就是人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)得简称。
就是治疗肝衰竭得有效方法之一。
肝衰竭(liver failure)就是由多种因素引起得肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害,导致其合成、解毒、排泄与生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病与腹水等为主要表现得一种临床症候群。
肝衰竭就是临床常见肝脏疾病得严重症候群,病死率极高。
肝衰竭得常见原因有:(1) 嗜肝病毒感染:甲乙丙丁戊型肝炎病毒感染; (2) 酒精性肝炎;(3) 药物(对乙酰氨基酚、酮康唑、抗痨药、抗代谢药、化疗药物、中药等);(4) 自身免疫性肝炎;(5) 原发性胆汁性肝硬化;(6) 妊娠期急性脂肪肝;(7) 肝毒性物质中毒,包括化学物质、生物物质如毒覃等;(8) 代谢性疾病如肝豆状核变性,遗传性糖代谢障碍,血色病等;(9) 物理损害,如创伤、中暑、辐射等;(10) 肝切除、肝移植、肝肿瘤等;(11) 其她病原微生物持续严重感染,如败血症、血吸虫病等。
(12)其她病毒严重感染巨细胞病毒(CMV)EB病毒(EBV)肠道病毒(EV)等; (13) 缺血缺氧性改变如休克、充血性心力衰竭等;(14) 先天性胆道闭锁等。
人工肝治疗得意义:人工肝支持系统就是治疗肝衰竭有效得方法之一,其机制就是暂时替代肝脏得部分功能。
由于肝细胞有强大得再生能力,通过人工肝支持,有可能恢复肝脏得功能。
人工肝就是一个体外得机械、理化或者生物装置,通过它模拟肝脏得解毒功能,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代了已衰竭肝脏得部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件,或者为肝移植等待时机。
人工肝得治疗方法有生物型与非生物型。
生物型人工肝尚处在科研与探索阶段,由于需要大量人工培养得肝细胞持续有效得工作,生物型人工肝还没有达到临床广泛大量应用得状态。
非生物型人工肝已在国内广泛使用并被证明就是确实有效得方法,成为目前治疗肝衰竭急需、必备得治疗方法之一。
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)
非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)1非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准1.1非生物型人工肝治疗的适应证(1)以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度( PTA)介于20%〜40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。
(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
(3)严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。
1.2非生物型人工肝治疗的相对禁忌证(1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。
(3)血流动力学不稳定者。
(4)心脑血管意外所致梗死非稳定期者。
(5)血管外溶血者。
(6)严重除毒症者。
1.3人工肝治疗的疗效判断临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。
1.3.1近期疗效1.3.1.1治疗后有效率(1) 肝性脑病级别降低；(2) 消化道症状的改善;（3）血清胆红素降低;（4）PTA或国际标准化比值（INR ）改善；（5）终末期肝病模型（MELD ）评分下降；（6）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。
131.2治疗后4周好转率（1）肝性脑病减轻；（2）消化道症状显著改善；（3）PTA稳定在30%以上；（4）血清胆红素降低。
1.3.2 远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后12、24及48周生存率, 2非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL ）系统地应用和发展了血浆置换（Plasma Exchange ，PE）/选择性血浆置换（Fractional PE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP ）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration ，HF）、血液透析（Hemodialysis ，HD ）等经典方法，并在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新型李氏人工肝系统。
《人工肝的临床应用》课件
各类重症肝炎的治疗
慢性重症肝炎：人工肝支持 治疗，改善肝功能，提高生 活质量
急性重症肝炎：人工肝支持 治疗，改善肝功能，降低死 亡率
肝硬化失代偿期：人工肝支 善肝功能，提高生存率
人工肝在脓毒症治疗中的应用
脓毒症：一种严 重的全身性炎症 反应综合征，可 导致多器官功能 障碍
人工肝的分类
生物型人工肝： 利用生物材料 制成的人工肝， 如肝细胞、肝
组织等
非生物型人工 肝：利用非生 物材料制成的 人工肝，如血 液净化装置、
血液透析等
混合型人工肝： 结合生物型和 非生物型人工 肝的优点，如 肝细胞-血液净
化装置等
便携式人工肝： 便于携带和使 用的人工肝， 如便携式血液
净化装置等
人工肝可以暂时替代肝脏的部分功能，如 解毒、合成蛋白质等。
添加 标题
人工肝可以分为生物型和非生物型两种， 其中生物型人工肝使用生物材料，如肝细 胞、肝组织等；非生物型人工肝使用非生 物材料，如活性炭、树脂等。
添加 标题
人工肝的应用范围包括急性肝衰竭、慢性 肝衰竭、肝移植前准备等。
人工肝的发展历程
1950年代：人工肝的概念 首次提出
人工肝治疗后的临床症状改善情况
肝功能改 善：如 ALT、 AST、胆 红素等指 标下降
凝血功能 改善：如 PT、 APTT、 纤维蛋白 原等指标 改善
肝性脑病 改善：如 意识状态、 行为异常 等改善
腹水改善： 如腹胀、 腹痛等症 状减轻
肝肾综合 征改善： 如尿量增 加、肌酐 下降等
肝性脑病 改善：如 意识状态、 行为异常 等改善
人工肝支持治疗的 作用：改善肝功能、 降低死亡率、提高 生活质量等
肝移植术前等待及术后辅助治疗
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MARS治疗肝衰竭的最新进展肝衰竭是一种严重的以肝性脑病，凝血病和黄疸为特征的疾病，在肝移植出现之前其死亡率可达70～90%。
肝衰竭可分为急性肝衰竭和肝硬化相关的肝衰竭，急性肝衰竭较少见，在西方国家每年每百万发生率1～6。
肝硬化相关的肝衰竭包括两种类型：终末期肝衰竭和慢加急性肝衰竭。
世界卫生组织预计西方国家到2015年肝硬化将成为第九位死因。
分子吸附再循环系统（Molecular Absorbent Recirculating System，MARS)是一种体外肝脏支持系统，以白蛋白透析为原理，白蛋白是人体内重要的抗氧化剂、药物载体及内生性和生理性阴离子转运介质，包括胆红素，胆酸盐，长链脂肪酸，芳香族氨基酸，一氧化氮和细胞因子。
MARS最早由德国罗斯托克大学的Mitzner和Stange在1993年发明。
Stange在1999年首先用于临床治疗慢性肝病急性加重的患者[1]。
其主要目标为增加患者存活时间，用于存在潜在恢复能力且对药物治疗反应差的肝衰竭患者，以及做为肝移植等待供体时期的桥梁。
适应征包括ALF，ACLF，清除特殊的外源性毒素及胆汁淤积引起的药物难以控制的瘙痒。
1.MARS透析机制MARS为改良的血液透析系统，结合了白蛋白透析和传统透析来清除水溶性及与白蛋白结合的毒素，包含一个高流量渗透聚砜膜，孔径约50-60KDa，允许疏水的与白蛋白结合的物质通过，但白蛋白和载体蛋白不能通过。
系统包含血液循环，白蛋白循环及透析液循环三部分。
肝衰竭患者体内不断积聚的毒素经弥散作用通过渗透膜，白蛋白循环内含600ml 20%的白蛋白透析液，通过透析膜的毒素不断与白蛋白结合以保持浓度梯度，白蛋白透析液通过两个吸附柱（活性炭和阴离子交换树脂）吸附后再循环。
水溶性物质通过血液透析或血液透析滤过的弥散和对流清除。
2.毒素清除肝功能恶化后体内会积聚各种毒素，如胆红素，胆汁酸，氨基酸，蛋白质分解产物，乳酸，谷氨酸盐，自由脂肪酸，炎性细胞因子等等。
其中许多毒素在肝衰竭的发病机理中发挥重要作用，引起白蛋白功能改变，增加感染风险，导致循环及脏器功能紊乱。
另外，炎性介质释放，氧化应激及肝窦内皮细胞损害也可导致肝脏损害。
减少这些毒素的负荷可能逆转肝功能损害的进展及提高肝功能恢复的能力是发展肝脏替换系统的主要原理。
3.MARS在肝衰竭患者中的作用MARS治疗肝衰竭的临床作用已得到广泛证实，第一个MARS随机对照临床试验评估了MARS在治疗I型肝肾综合征患者中的作用，与血液透析相比，MARS明显降低血胆红素和肌酐水平，7天存活率也明显增高[2]。
国内也已有多项研究证实肝衰竭患者经MARS治疗后多项临床指标包括血总胆红素、结合胆红素、总胆汁酸、血氨、肾功能及肝性脑病临床分级均明显改善[3,4]。
而对于等待肝移植的肝衰竭患者经MARS治疗后可促进肝功能自发性恢复，甚至从而最终避免肝移植；另一方面，MARS治疗可以显著改善患者术前的肝肾功能，清除TNF-α、IL-10等具有促进多器官功能衰竭作用的细胞因子，因此可以改善患者手术的成功率及术后成活率[5]。
虽然MARS可以明显改善患者的临床指标，但其对患者预后的影响还存在比较大的争议。
2010年的一项多中心随机对照试验对比了MARS与药物治疗慢加急性肝衰竭，纳入了189例患者，随机分入MARS+药物治疗组和单纯药物治疗组，虽然MARS+药物治疗组在血肌酐、胆红素水平及肝性脑病有明显改善，但28天死亡率无明显差异[6]。
而在另一项研究中，含188例患者的观察性研究发现，无论是急性肝衰竭还是慢加急性肝衰竭患者，经MARS治疗后行肝移植的患者1年存活率明显增高[7]。
总体来说，MARS治疗肝衰竭在大多数患者都可耐受，降低肝脏毒素效果也很显著，但患者的长期预后还有待进一步的研究证实。
4.MARS对细胞因子的影响肝功能衰竭的发病机理考虑为系统性的炎症反应导致临床症状严重恶化，免疫机制激活后以全身性释放先天性免疫介质为特点，包括促炎介质TNF-α和IL-8，抗炎介质IL-10、IL-6、淋巴细胞活化标记物溶液IL-2受体（IL-2sRα）。
细胞因子在严重肝功能不全引起的多脏器功能衰竭的发病机制中起重要作用。
在肝脏损伤及炎症刺激下，它们可在肝内释放。
在严重肝功能不足时，循环中的炎症介质可能与低血压、脑水肿及其他多脏器功能紊乱病理生理机制有关。
另一方面，肝脏再生期间的细胞增殖受多种因素刺激。
TNF-α，肝细胞生长因子及某些细胞因子入IL-6的相互作用在肝脏再生过程中起主要作用。
肝细胞增殖也发生于缺血、病毒感染或中毒后大量肝细胞坏死或凋亡后。
MARS是一种血液净化系统，理论上，所有测得的细胞因子都能从循环中清除，因为研究中的细胞因子分子量均小于MARS膜的孔径。
黄春光等通过对比87例肝衰竭患者MARS治疗前后的细胞因子水平，显示IL-10，IL-6，IL-8在人工肝治疗后显著下降（P＜0.05），I L-2显著上升（P＜0.05）[8]。
Novelli G et al. 通过对比MARS与标准药物治疗对细胞因子的影响，随着肝细胞生长因子的改善，IL-6，IL-1，IL-10和TNF-α改变明显[9]，从而促进肝细胞再生。
5.MARS在血流动力学中的作用肝硬化的循环异常包括高动力循环和肝硬化心肌病。
循环异常的程度在ACLF患者进一步恶化。
高动力循环表现为心脏输出量增加，外周血管阻力和动脉压降低。
在各血管床均可以看到这种高动力循环，包括肝肠系膜（脾），肾，肺和骨骼肌。
其也是门脉高压，腹水发病机理的主要影响因子。
ACLF急性加重后的高动力循环机制还不清楚。
大多数专家认为可能与下列因素有关：1.高动力循环的进一步增加可能与慢性肝衰竭患者血管舒缩功能紊乱有关；2.严重脓毒症患者多存在肾上腺功能不足，ACLF患者也存在明显的内毒素血症，与单纯的慢性肝衰竭相比，脓毒病综合症的特点更明显。
因此，ACLF考虑存在相关的肾上腺功能不全。
在一项前瞻性研究中，Fernandez et al. [10]发现肝硬化和脓毒性休克患者发生肾上腺功能不全的概率为68%；3.细胞因子如TNF-α、NO等对心血管的作用；4.有效血容量减少后激活内源性血管收缩剂和保水保钠系统如肾素-血管紧张素系统和交感神经系统，增加肝内阻力。
心脏对各种刺激/压力反应异常。
在生理、药理或手术应激功能明显下降后心室收缩及舒张功能异常。
我们称这种情况为肝硬化心肌病。
虽然心脏的某些改变在40余年前最初被发现的时候被认为由轻度的或潜在的酒精性心脏中毒引起，现在已确认这与肝硬化本身有关，因为在非酒精性肝硬化的患者和动物模型中均发现了这种心功能紊乱。
然而，目前还没有研究能证明血管扩张剂/血管收缩剂治疗ACLF能获得益处。
标准药物治疗在这类患者中死亡率极高。
从理论上来说，MARS可以清除血浆中的各种细胞因子，并引起体内激素水平的改变，从而改善血流动力学状况。
吴赤红等对14例重型肝炎患者行30次MARS治疗后，血流动力学不稳定患者平均动脉压明显升高，心率明显下降[11]。
6.结论总之，MARS可以有效的模拟肝脏的解毒功能，清除肝衰竭患者体内的各种毒素，包括血清胆红素、胆汁酸、血氨及肌酐等，维持体内内环境稳定，明显改善临床症状，帮助受损肝细胞再生。
对于终末期肝衰竭患者等待肝移植期间，MARS是一种有效的治疗手段，且可以明显改善患者术后的预后。
【参考文献】[1] Stange J, Mitzner SR, Risler T, et al. Molecular adsorbent recyclingsystem (MARS): clinical results of a new membrane-based bloodpurification system for bioartificial liver support. Artif Organs1999;23(4):319–330.[2] Mitzner SR, Stange J,Klammt S,et al.Improvement of hepatorenal syndromewith extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized,controlled clinical trial. Liver Transpl 2000;6:277–86.[3]金鸿,王林.分子吸附再循环系统在肝衰竭并肝性脑病治疗中的应用.中国实用神经疾病杂志,2014,(08):32-34.[4] 陈利明,邹建洲,方艺,等.分子吸附再循环系统人工肝治疗急、慢性肝功能衰竭.上海医学,2005,(03):209-213.[5] 袁金忠, 叶启发, 明英姿, 等. 分子吸附再循环系统对肝移植术早期成功率的影响. 中华肝脏病杂志, 2005,(03):29-32.[6 ]Banares R, Nevens F, Larsen FS, et al. Extracorporeal liver supportwith the molecular adsorbent recirculating system (MARS) inpatients with acute-on-chronic liver failure (AOLF). The RELIEFtrial. J Hepatol 2010;52:A1184.[7] Kantola T, Koivusalo AM, Parmanen S, H?ckerstedt K,Isoniemi H.Survival predictors in patients treated with a molecularadsorbent recirculating system. World J Gastroenterol2009;15:3015–24.[8]黄春光杨洁飞罗小娟.分子吸附再循环系统治疗肝衰竭患者细胞因子水平变化的应用研究.实验与检验医学,2013,31(2):141-142.[9]Novelli G, Annesini MC, Morabito V, et al. Cytokine level modifications: molecular adsorbent recirculating system versus standard medical therapy. Transplant Proc, 2009,41(4):1243-8.[10] Fernandez J, Escorsell A, Zabalza M, et al. Adrenal insufficiency in patientswith cirrhosis and septic shock: effect of treatment with hydrocortisone onsurvival. Hepatology 2006; 44:1288–1295.[11]吴赤红,徐小元,陆海英.分子吸附循环系统治疗重型肝炎肝功能衰竭的临床研究.中国急救医学,2004,(10):11-13.。