2022儿童急性肝衰竭(全文)
慢加急性肝衰竭的疾病定义及发病机制
慢加急性肝衰竭的疾病定义及发病机制项晓刚，尚大宝，张金铭上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科，肝脏疾病转化研究室，上海 200025通信作者：项晓刚， shine－***********（ORCID： 0000－0003－0999－2950）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）的概念自提出后近三十年来，已经被各国学者广泛接受，但是关于ACLF的疾病定义和诊断在世界范围至今仍没有形成一套统一的标准。
近年来，ACLF疾病描述中慢性肝病基础、肝内或肝外的急性损伤、急性肝功能失代偿、肝外器官功能衰竭、短期高病死率以及病程具有可逆性等关键特征，东西方已在逐渐缩小分歧中趋近共识。
关于ACLF的发病机制目前尚未完全阐明，相关研究大多集中在全身炎症反应和免疫功能障碍方向。
关键词：慢加急性肝衰竭；病理过程；全身炎症反应综合征基金项目：国家自然科学基金面上项目（82170619， 81970544）；上海市优秀青年学术带头人计划（20XD1422600）；上海市医苑新星杰出青年人才（SHWJRS〔2021〕－99）；上海市人才发展基金（2020097）；上海市临床重点专科建设项目（shslczdzk01103）The definition and pathogenesis of acute－on－chronic liver failureXIANG Xiaogang，SHANG Dabao，ZHANG Jinming.（Department of Infectious Diseases，Translational Laboratory of Liver Diseases， Ruijin Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200025， China）Corresponding author： XIANG Xiaogang， shine－***********（ORCID： 0000－0003－0999－2950）Abstract：The concept of acute－on－chronic liver failure （ACLF） has been widely accepted by scholars around the world since it was proposed nearly 30 years ago，but there are still no uniform criteria for the definition and diagnosis of ACLF worldwide. In recent years， differences have been gradually narrowed and a consensus has been reached in the key features of the disease description for ACLF， such as the underlying chronic liver diseases， acute intrahepatic or extrahepatic injury，acute liver function decompensation，extrahepatic organ failure，high short－term mortality rates，and reversible course of the disease. The pathogenesis of ACLF remains unclear，and most studies focus on systemic inflammatory response and immune dysfunction.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Pathologic Processes； Systemic Inflammatory Response Syndrome Research funding：National Natural Science Foundation of China （82170619， 81970544）； Program for Young Outstanding Academic Leaders （20XD1422600）；Shanghai Rising Stars of Medical Talent Youth Development Program Outstanding Youth Medical Talents （SHWJRS［2021］－99）；Shanghai talent development fund （2020097）；Shanghai Municipal Key Clinical Specialty （shslczdzk01103）慢加急性肝衰竭（ACLF）是一类在慢性肝病基础上发生的以急性肝功能失代偿、肝外器官损伤和短期高病死率为主要临床特征的严重临床综合征。
2024中国儿童肝移植的现状
2024中国儿童肝移植的现状摘要历经20余年的发展，儿童肝移植在我国已成为一种常规外科技术，目前年手术量已经位列世界第一。
进一步提升肝移植技术水平、提高术后管理工作使肝移植患儿回归正常社会生活是学界需要面对的挑战。
当代医学在精准外科、微创技术、大数据信息互联以及人工智能领域的发展也带给研究者新的机遇。
笔者从中国儿童肝移植适应证、手术技术、术后管理体系、免疫抑制和免疫耐受、社会人文和伦理5个方面开展深入讨论，以期推动我国儿童肝移植相关领域的发展。
关键词肝移植；儿童；现状；挑战；机遇20世纪50年代以来，肝移植经历从开始到实践的重大飞跃，儿童肝移植的发展始终贯穿其中：1967年首例肝移植、1981年首例减体积肝移植、1988年首例劈离式肝移植以及1990年首例活体肝移植均在儿童中完成[1-2 ]o继欧洲国家和美国之后，以日本为代表的国家和以中国台湾为代表的地区也开始有序开展各种肝移植，尤其是基于亲体肝移植的儿童肝移植，并获得令人鼓舞的结果[3d ]o中国的儿童肝移植经历早期的失败后直至21世纪之交，数个移植中心相继报道成功病例，但始终难以形成体系和规模[56 ]0之后，包括笔者所在的上海交通大学医学院附属仁济医院、天津市第一中心医院以及首都医科大学附属北京友谊医院发展为我国最早系统开展儿童肝移植的3大医学中心使我国成功度过儿童肝移植1.0 时代。
从历史发展角度而言，我国已经或正在进入儿童肝移植2.0时代，目标已不仅是掌握这一代表外科最高水平的技术，而是面向儿童肝移植众多肝病患儿群体，为他们提供以移植学为中心的多学科多领域的最优医疗服务，让患儿在移植后最大程度恢复正常生活状态、长大成人并融入社会。
一、中国儿童肝移植的发展现状目前，中国已发展成为全世界儿童肝移植手术量最多的国家。
根据各国各地区移植注册数据,我国目前的年移植手术量＞1000例,美国为500-600 例，欧洲国家为500-700例[73 ]o从发展趋势分析，由于起步时间不同，欧洲国家和美国的移植手术量已进入平台期，近10年的年移植手术量趋于稳定，且分布于多个移植中心。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
慢加急性肝衰竭的管理指南
慢加急性肝衰竭的管理指南在肝硬化和慢性肝病患者中，慢加急性肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure，ACLF）正在成为主要的死亡原因，ACLF患者的预后普遍较差。
2022年2月，美国胃肠病学会发布临床指南，对慢加急性肝衰竭的定义、评估和治疗进行了阐述和更新。
ACLF的定义慢加急性肝衰竭是指慢性肝病患者（伴或不伴肝硬化）发生的一种潜在可逆的疾病，在没有基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，与多器官衰竭和死亡（3个月内）可能性有关。
通过慢性肝病、血清胆红素升高和INR延长，可以识别ACLF；存在肾、肺、循环或脑衰竭支持ACLF诊断。
可以采用EASL-CLIF序贯器官衰竭评估评分或NACSELD器官衰竭评分来评估器官衰竭的严重程度。
微生物组成和微生物来源的代谢物可用作ACLF发展和预后的生物标志物，并进一步验证。
器官衰竭的管理1. 脑衰竭推荐意见：（1）对于ACLF住院患者，建议使用短效右美托咪定进行镇静，与现有的其他药物相比，可缩短拔管时间（极低质量，有条件推荐）。
（2）对于已经接受最佳治疗的肝硬化合并ACLF患者，由于脑部疾病或呼吸衰竭仍需机械通气，不建议选择肝移植（LT）以降低死亡率（极低质量，有条件推荐）。
此外，对于肝性脑病（HE）3级或4级患者，应同时给予气道护理、评估引起精神状态改变的其他原因、治疗潜在的诱因以及HE经验性治疗。
密切监测疼痛、谵妄和避免使用延长镇静时间的药物对于促进意识恢复很重要。
2. 肾衰竭推荐意见：（1）对于肝硬化合并2-3期急性肾损伤（AKI）的患者，与单纯使用白蛋白相比，建议静脉注射白蛋白和血管收缩剂，以改善肌酐水平（低质量，有条件推荐）。
（2）在没有高分级ACLF的肝硬化合并HRS-AKI住院患者中，建议使用特利加压素（中等质量，有条件推荐）或去甲肾上腺素（低质量，有条件推荐）来改善肾功能。
（3）对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者，建议在抗生素基础上使用白蛋白来预防急性肾损伤和继发器官衰竭（高质量，强推荐）。
肝衰竭判断标准
肝衰竭判断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肝衰竭是一种常见的重症疾病，严重威胁患者的生命。
及时准确地诊断肝衰竭对于及时采取有效的治疗措施至关重要。
目前，针对肝衰竭的判断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面。
本文将针对肝衰竭的判断标准做一个详细的介绍，以帮助医护人员更好地提高对于肝衰竭的识别能力。
肝衰竭的临床表现包括黄疸、腹水、意识障碍等症状。
黄疸是最常见的症状之一，呈进行性加重，皮肤、巩膜、口腔粘膜等处可见到明显的黄染。
腹水是因为肝功能衰竭导致的腹膜腔内压力增高，使血浆蛋白滤过腹膜而引起的。
患者常表现为腹部膨隆、腹围增大、体重增加、腹部饱满感等。
意识障碍是肝性脑病的表现，患者常出现精神状态改变、情绪波动、譫妄等症状。
实验室检查是判断肝衰竭的重要手段之一。
常规血液检查可见到血红蛋白下降、白细胞增多、血小板减少等。
肝功能检查则能反映肝脏的功能状态，包括血清胆红素升高、ALT、AST升高、凝血功能异常等。
需要特别注意的是尿胆原的检查，如果尿胆原浓度显著增高，常常提示患者存在慢性肝炎及急性肝坏死。
影像学检查对于肝衰竭的诊断也有一定的帮助。
常见的影像学检查包括B超、CT、MRI等，这些检查可以反映肝脏的形态结构、大小、形状等情况，有利于判断肝功能的严重程度。
CT或MRI检查还可以帮助排除其他疾病，如肝脏肿瘤、胆管梗阻等。
第二篇示例：肝衰竭是指由各种原因导致的肝功能快速进行性损害，临床上极为严重的疾病，可导致患者出现严重的合并症甚至死亡。
对于肝衰竭的及时判断是非常重要的，只有及早发现，及时采取有效的治疗措施，才能提高患者的生存率和减少并发症的发生。
本文将详细介绍肝衰竭的判断标准，希望对广大读者有所帮助。
肝衰竭的判断标准主要包括临床表现、生化指标、影像学检查等方面。
在临床上，肝衰竭患者通常会出现以下症状：黄疸、腹水、肝昏迷、出血倾向、肝性脑病等。
黄疸是肝衰竭常见的表现，由于肝脏功能受损，胆红素无法正常代谢排出体外，导致眼睛、皮肤发生黄染；腹水则是由于肝功能不全导致的腹腔内压升高，使血液不能正常回流，导致血管内体液大量外渗，积聚在腹腔内形成腹水。
急性肝衰竭的处理(AASLD指导意见)
绪论和定义 ALF 是发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝 血障碍。 ALF 最被广泛认可的定义为：预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常 INR≥1.5）、 不 同程度的意识改变（脑病），疾病持续时间少于 26 周。Wilson 病患者、垂直获得性 HBV 感 染者或自身免疫性肝炎的患者尽管存在肝硬化的可能，但如果被诊断的时间小于 26 周，也 可包括在 ALF 之内。曾经用于描述 ALF 的其他名词有：暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发 性肝坏死等。急性肝衰竭（ALF）是更好更全面的名称，它应该包括所有的持续少于 26 周 的肝衰竭。而过去超急性（＜7 日）、急性（7～21 日）和亚急性（＞21 日但<26 周）等用 于区分病程长短的名词并无特殊帮助，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值。例如， 超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒 造成的。
2018版：肝衰竭诊治指南(全文版)
2018版：肝衰竭诊治指南(全文版)肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。
2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。
2014年，亚太肝脏研究协会(Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]; 2017年，欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(以下简称《指南》)旨在使临床医师对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
人工肝在肝衰竭中的应用
人工肝在肝衰竭中的应用【摘要】肝衰竭的死亡率非常高，目前主要治疗手段为药物、人工肝支持系统及肝移植，但肝移植存在供体短缺和供体抗宿主反应，这限制了它的应用。
人工肝支持系统是目前有效的肝脏替代治疗手段。
为肝细胞再生和肝移植创造条件。
该的目的是讨论人工肝支持系统在肝衰竭中的实用性。
关键词：急性肝衰竭慢加急性肝衰竭双重血浆分子吸附系统血浆置换持续肾脏替代治疗肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现凝血功能障碍，黄疸、肝性脑病、腹水等临床表现。
按疾病进展速度的不同，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（acuteliver failure，ALF），亚急性肝衰竭（ subacute Liver Failure SALF）、慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
ALF由于各种原因导致肝功能急性恶化，肝功能检测指标急性异常，死亡率高[1]。
主要病因为扑热息痛中毒、缺血、肝炎病毒、自身免疫肝炎以及草药和膳食补充剂。
但不同病因导致的ALF的临床特征却非常相似，主要表现是凝血酶原时间、国际化标准比值延长和肝性脑病[2]。
ALF主要病理生理机制为高氨血症和损伤相关分子的释放[3]。
高氨血症在肝性脑病的发生中起着至关重要的作用。
研究表明，氨的水平持续升高与肝性脑病的发生率、严重程度以及患者死亡率相关。
坏死的肝细胞引起的损伤相关分子的释放从而激活体循环中的单核巨噬细胞，最终引发不受控的全身炎症反应[4]。
同时肝功能衰竭时解毒功能受损，导致毒素的积累，毒素与炎症因子共同导致多器官功能衰竭的发生[5]。
ACLF特征是肝急性失代偿，临床表现为黄疸、腹水、肝性脑病、细菌感染和消化道出血、伴单器官或多器官衰竭和高死亡率，病理生理机制为特定触发因素诱导的不受控的炎症反应[6]。
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2022儿童急性肝衰竭（全文）摘要儿童急性肝衰竭（pediatric acute liver failure，PALF）是一种严重且进展快速的临床综合征，可引起多器官功能衰竭及死亡。
导致PALF 的病因复杂且诊断困难，临床表现多样，因此临床需结合患儿病史、查体，尽量明确病因，及早开展多学科综合治疗干预，积极控制并发症，改善患儿预后。
关键词儿童急性肝衰竭（pediatric acute liver failure，PALF）是一种罕见、快速进展的临床综合征，发生机制尚不清楚；发病率虽然不高，但预后差、病死率高。
早期有效的甄别、诊断及治疗此病非常重要。
1 定义及流行病学我国《肝衰竭诊治指南（2018年版）》中将急性肝衰竭定义为急性起病，无基础肝病史，2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭［1］。
鉴于儿童的特殊性，目前定义不再将肝性脑病作为诊断PALF必要条件，即无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病；其中，急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝炎或感染时间未知的乙型肝炎均包括在无已知的慢性肝病范畴内［2］。
国外通常定义为：（1）无慢性肝脏疾病基础的儿童出现肝损害，并在临床肝病发生8周内出现严重肝功能障碍；（2）注射维生素K1无法纠正的凝血障碍；（3）凝血酶原时间（PT）＞20 s或国际标准化比值（INR）＞2.0，患儿无肝性脑病；或出现肝性脑病，PT＞15 s 或INR＞1.5［3-5］。
上述标准建立的出发点并非为明确诊断，而是为了评估患儿急性肝损伤是否有临床恶化，以及可能造成死亡或需要肝移植的风险。
PALF发病率相对较低。
在美国PALF每年总体发病率为5.5/100万，PALF在所有肝移植儿童中占10%～15%［6］。
因为感染性肝炎发病的相对高发，PALF在发展中国家发病率比发达国家要高［7］。
发病年龄上，PALF以婴幼儿期，尤其是婴儿期多见。
2 病因PALF的具体病因大致可分为感染性、免疫性、代谢性和毒素或药物相关等，且病因与年龄有一定关系。
然而，在30%～50%的病例中，仍缺乏确定的肝损伤原因［3，8］。
及早明确病因，对PALF治疗和预后有非常重要的意义，仔细的病史询问至关重要。
PALF常见病因包括（1）感染性疾病：除多见的病毒感染外，也可为脓毒血症、结核感染等。
（2）代谢性疾病：代谢性肝病占PALF 病例的28%～36%［9］。
婴幼儿期常见半乳糖血症、酪氨酸血症、尼曼-匹克、线粒体肝病、尿素循环障碍、先天性胆汁酸合成障碍等，在小婴儿特别是新生儿一旦出现PALF的表现，首先要排除先天性遗传代谢性疾病的可能。
而年长儿中肝豆状核变性是最常见的PALF的原因，且PALF 常为肝豆状核变性的首发症状［10］。
（3）中毒：包括药物性和毒物性因素。
近年来我国药物性肝损伤发病率逐年上升。
（4）免疫介导的疾病：包括自身免疫性肝炎或自身抗体阳性急性肝衰竭、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），还有一些病因不明的表现为T细胞活化的肝炎。
（5）血管性或缺血性疾病。
（6）恶性肿瘤等侵袭性疾病：儿童中多见为白血病、淋巴瘤引发PALF。
3 临床表现PALF的临床表现因年龄和病因而异。
具体可表现为（1）一般表现：新生儿及小婴儿PALF 临床表现无特异性，仅表现为精神反应弱、喂养困难，多数患儿就诊时已经出现明显黄疸；年长儿可有疲劳、乏力、恶心、腹痛、周期性发热等非特异性前驱症状，继而出现黄疸［11］。
部分患儿亦可无黄疸表现，尤其是继发于中毒和代谢性疾病出现的PALF。
常见的体征包括肝大、脾大、腹腔积液和肢端水肿［12］。
临床症状的非特异性是PALF往往就诊相对较晚的重要原因。
（2）凝血功能障碍：皮肤瘀点、瘀斑、消化道或颅内出血等，大出血常为致死直接原因。
（3）神经系统表现：肝性脑病在儿童表现不典型，多数患儿仅出现精神状态的改变，很少出现典型的扑翼样震颤、肝病性口臭，容易与其他疾病相混淆，且儿童肝性脑病进展迅速，很快进入昏迷期，更为临床诊断增加了难度［13］。
国外研究对年龄＜3 岁患儿、及儿童到成人的肝性脑病进行分级［14］，详见表1、2。
（4）水电失衡：电解质紊乱，包括低钾、低镁、低钠（晚期持续低钠提示细胞溶解坏死，预后不良），以及严重代谢性酸中毒、高乳酸血症、低血糖。
（5）其他系统功能紊乱：肝肾综合征、肝肺综合征、细菌和真菌感染。
4 辅助检查一旦诊断PALF，任何年龄段儿童需完善以下实验室检查以评估病情。
（1）评估肝功能：凝血酶原时间/国际标准化（PT/INR）比值、胆红素、总蛋白和白蛋白、血氨、血糖等；（2）评估肝损伤程度：ALT、AST、GGT、铁蛋白等；（3）评价多系统功能：血糖、电解质、尿素氮、肌酐、全血细胞计数（包括血小板）、淀粉酶、脂肪酶等。
并根据病情动态监测病情及实验室检查指标，同时可根据年龄选择相应的实验室检查以明确病因。
PALF患儿行血清学检查突出表现为转氨酶异常和凝血功能障碍。
血清总胆红素一般均超过171.0 mmol/L，平均每天增长17.1 mmol/L或更多，以直接胆红素升高为主。
转氨酶升高程度与肝损伤程度不平行，重症肝病呈“酶胆分离”，ALT/AST比值减低提示肝细胞严重坏死，预后不良。
急性肝衰竭时凝血因子活性减低，凝血活动度明显下降。
PT延长或凝血酶原活动度下降，对诊断及估计预后有重要意义，轻症凝血酶原活动度低于60%，重症常低于40%，示预后不良。
另外，V因子是减低最迟的指标，随着病情的加重Ⅴ因子逐渐减低［15］。
此外，PALF会表现低血糖和血氨明显升高，75 μmol/L的氨浓度是一个重要的阈值，特别是血氨＞200 μmol/L则与脑疝发生密切相关［16］。
前白蛋白测定可早期反映肝衰竭，在患儿血中浓度下降出现较早，若持续低水平并日渐下降，则预后不良。
甲胎蛋白数值由阴性转为阳性，浓度逐渐升高，表明有肝细胞再生，预后良好。
急性肝衰竭也可引起血清降钙素原（PCT）水平升高。
腹部超声、CT等有助于急性肝衰竭的诊断。
脑电图有助于早期发现肝性脑病。
肝脏病理活检有助于明确急性肝衰竭的病因，但考虑肝衰竭期取材限制及穿刺活检高出血风险等因素，目前许多学者不建议对急性肝衰竭患儿进行肝活检［2］。
5 治疗PALF一旦诊断需要多学科密切配合治疗。
虽然特定的病因可能需要更精确、有针对性的治疗，但PALF中常见的共病需要综合治疗干预。
5.1 一般支持治疗积极控制原发病，卧床休息、加强监护，调整饮食（包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白、丰富维生素饮食）、保证热卡，维持水、电解质平衡，积极纠正低白蛋白血症等。
5.2 对症治疗（1）保肝药物：推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物、利胆药物及降血氨药物。
双环醇及复方甘草酸苷应在ALT、AST 恢复正常后再巩固应用4～12周并逐渐减量为妥。
（2）改善肠道微生态；（3）免疫调节剂的应用：肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。
胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能有助于降低28 d病死率，此种情况建议早期应用［1］。
5.3 病因治疗EB病毒等疱疹病毒感染可使用阿昔洛韦治疗；对乙酰氨基酚中毒可使用N-乙酰半胱氨酸；明确或怀疑毒蕈中毒可使用青霉素G、水飞蓟素；自身免疫性肝炎可使用糖皮质激素治疗；代谢性疾病可根据病因调整饮食，比如半乳糖血症选择无乳糖饮食，Citrin 缺陷采用无乳糖配方粉喂养，肝豆状核变性应避免含铜丰富食物、祛铜治疗，糖原累积症可口服生玉米淀粉，果糖不耐受患儿禁食果糖，酪氨酸血症选择低酪氨酸饮食等。
5.4 并发症治疗5.4.1 肝性脑病和高氨血症（1）控制诱因：败血症、休克或低血压、消化道出血、肾衰竭、电解质失衡等。
（2）降低血氨：乳果糖通便治疗、肠道去菌化、增加支链氨基酸都可降低血氨，维持肠道酸性环境减少氨吸收。
但严重肝功能衰竭患者可选择连续性高通量血液净化治疗。
（3）减少蛋白质摄入。
（4）经验性抗感染治疗。
（5）药物治疗：如天冬氨酸-鸟氨酸等，但是对儿童使用效果不明。
5.4.2 颅内压升高可予20%甘露醇0.5～1.0 g/kg静脉点滴、3%高渗盐水、袢利尿剂及白蛋白对症处理，血钠维持在145～155 mmol/L可能改善颅内高压，但应避免持续的高钠血症。
除此以外，亚低温治疗，短暂的过度通气也利于降低颅压。
5.4.3 凝血功能障碍无明显出血倾向时，常规予维生素K、质子泵抑制剂预防出血。
治疗时若大量输注血浆会掩盖PALF的INR 趋势，故不建议用新鲜的冷冻血浆或血小板来预防性纠正凝血异常，建议在活动性出血或进行侵袭性操作时，输注血浆及凝血因子［17］。
在治疗低纤维蛋白原血症时可输注冷沉淀。
5.4.4 急性肾损伤纠正低血容量，避免过度利尿，避免使用肾毒性药物，及时连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
5.4.5 感染早期应用肝肾毒性小的广谱抗生素，尽量避免使用糖皮质激素。
5.4.6 心血管功能障碍积极扩容以保证血容量，扩容无效后，应立即使用升压药物治疗。
5.5 人工肝支持治疗人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是治疗PALF的有效方法之一，可暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生和肝功能恢复创造条件，或等待机会进行肝移植。
人工肝技术分为非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝。
非生物型人工肝包括血液灌流、血浆吸附和血浆置换等，血浆置换为国内外儿童常用模式。
5.6 肝移植和肝细胞移植肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗后病情仍无逆转者。
暴发性肝衰竭应及时联系儿童肝移植中心进行多学科评估，并在暴发性肝衰竭的病因明确后充分评估肝移植的必要性及是否存在肝移植的禁忌证，可考虑使用肝损伤单元（liver injury units，LIU）评分系统指导手术时机的选择［18］。
肝细胞移植目前在急性肝衰竭患者中应用还处于试验阶段。
6 预后PALF的预后取决于病因、年龄和并发症的程度。
发病年龄小，病程中发生急性呼吸衰竭、急性肾衰竭和脑水肿等并发症，则死亡风险增加。
到目前为止，还没有一个单一的标准能普遍适用于所有不同病因的儿童急性肝衰［16］，但血氨、血糖、PT、胆红素、血清蛋白、γ-谷氨酰转肽酶、PCT及有无胆酶分离等实验室指标，有助于对PALF 病情的评估和预后的判断［19-21］。
总之，由于PALF仍属于少见疾病，我们目前很多诊疗经验是基于成人数据的经验总结，但由于儿童肝衰竭病因及临床表现与成人有所差异，所以尽量明确病因，及早开展多学科综合治疗干预，积极控制并发症，有助于改善预后。